FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PT. DHARMA KARYA SATRIA

FORMULIR ISIAN ADMINISTRASI UNTUK PRAKUALIFIKASI

PENGADAAN MULTIPURPOSE AND INTEGRATED ROOM
BELANJA PRIORITAS U.O. KEMHAN (APBNP) TA. 2020

Tim Pokja
Pus Alpalhan Baranahan Kemhan
TA. 2020
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AL FIRDAUS

No. Identitas : 3173010605831003

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Dharma Karya Satria

dalam rangka pengadaan Multipurpose And Integrated Room pada Baranahan

Kemhan dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 14 September 2020

PT. Dharma Karya Satria

( Al Firdaus )
Direktur Utama
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AL FIRDAUS

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk
dan atas nama : PT.Dharma Karya Satria

Alamat : Jl.Harapan I No.37 RT.002 RW.005, Setu, Cipayung, Jakarta

Timur

Telepon/Faks : 021-22876289

Email : dharmakaryasakti@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris No.07 tanggal 10 Mei 2016, No.22 tanggal 19 Juli
2017, No.32 tanggal 30 Januari 2018, No.01 tanggal 3 Maret 2020, No.03
tanggal 9 Maret 2020.

2. Saya bukan pegawai Kementerian Pertahanan.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam.

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT) : PT. Dharma Karya Satria

2. Status (PT) : X Pusat Cabang

Jl.Harapan I No.37 RT.002 RW.005

3. Alamat PT : Setu, Cipayung, Jakarta Timur

No. Telepon : 021-22876289

No. Faks : 021-22876289
E-Mail : dharmakaryasakti@gmail.com

4. Alamat Kantor : (diisi, dalam hal yang menawar cabang

Pusat perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
:
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail

B. Izin Usaha

No. SIUP : 0220005420548 tanggal 04 April 2020

Masa berlaku izin : -
usaha
Instansi pemberi izin : Pemerintah Republik Indonesia
usaha

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT
a. Nomor Akte : 07
b. Tanggal : 10 Mei 2016
c. Nama Notaris : Johny Hastiar, SH, MKn.

2. Perubahan I
a. Nomor Akte : 22
b. Tanggal : 19 Juli 2017
c. Nama Notaris : Johny Hastiar, SH, MKn.
 3. Akte Perubahan II
a. Nomor Akte : 32
b. Tanggal : 30 Januari 2018
c. Nama Notaris : Johny Hastiar, SH, MKn.

4. Akte Perubahan III

a. Nomor Akte : 01
b. Tanggal : 03 Maret 2020
c. Nama Notaris : Syarifah Hadzami, SH

5. Akte Perubahan
Terakhir
a. Nomor Akte : 03
b. Tanggal : 09 Maret 2020
c. Nama Notaris : Syarifah Hadzami, SH

D. Pengurus dan Tenaga Ahli Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Siti Molly Zaskya 3671056309920005 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Al Firdaus 3173010605831003 Direktur Utama

2 Ni Rai Yudayani 3175104410590005 Direktur

3. Data Tenaga Ahli Perusahaan

Tingkat
Jabatan
No. Pendidikan/ Pengalaman Profesi/
No. Nama dalam
KTP Tahun Kerja Keahlian
Perusahaan
Lulus
1 Ronald 36706 S1/2004 Dir. PT.BHS IT
Raymond 19117 Tekhnik 2007-14
90013 PT.CMS IT
2014-19
PT.DKS IT
2019-
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Presentase
1 Al Firdaus 31730106 Jl.H.Nimin 3, RT.004 RW.003, 44%
05831003 Rawa Buaya, Cengkareng, Jakarta
Barat

2 Siti Molly 36710563 Jl.Siung, Kav. Kowilhan Blok A4 66%

Zaskya 09920005 No.45 RT.007 RW.005, Setu,
Cipayung, Jakarta Timur

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.452.033.2-009.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : No.BE98B00LIAV8SE0K

Terakhir Nomor/Tanggal Tanggal 16/03/2020

3. Bukti Laporan bulanan (tiga

bulan terakhir) :
a. PPh Pasal 21 : No.64332906406202814901
No.73332906479202814441
No.05332906422202814331
b. PPh Pasal 23 :
c. PPh Pasal 25/Pasal 29 : No.95332406439202803350
d. PPN : No.93332806473202827711
No.04332806408202827501
No.81332906468202814912

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per 31 Desember 2019

(dalam ribuan rupiah)
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. -
Jumlah : Rp. -

F. Data Pengalaman Perusahaan

D. Data Peralatan dan Perlengkapan Perusahaan:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 14 September 2020

PT. Dharma Karya Satria

( Al Firdaus )
Direktur Utama

CEKLIST ADMINISTRASI DOKUMEN KUALIFIKASI

 PERSYARATAN
NO DOKUMEN ADMINISTRASI

ADA TIDAK ADA

1 2 3 4

Formulir Isian
1. Pakta Integritas √
Data Isian:
a. Data Administrasi
b. Izin Usaha
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
d. Pengurus dan Tenaga Ahli Perusahaan
1) Komisaris (untuk PT.)
2) Direksi/penanggung jawab/pengurus
perusahaan
3) Data Tenaga Ahli Perusahaan
e. Data Keuangan:
1) Susunan Kepemilikan Saham
2) Pajak
3) Neraca Perusahaan Terakhir
f. Data Pengalaman Perusahan
g. Data Peralatan dan Perlengkan Perusahaan
Rekaman Administrasi
2. Fotokopi Akte pendirian dan perubahannya √

Fotokopi Surat Izin Usaha sesuai dengan √

3.
bidangnya (SIUP)
4. Fotokopi NPWP √
5. Fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh √
Fotokopi Surat Pengukuhan Pengusaha Kena √
6.
Pajak (SPPKP)
7. Fotokopi Surat Pajak Tahunan (SPT) √
8. Fotokopi surat keterangan domisili perusahaan √
9. Surat pernyataan tidak pailit √
10. Perjanjian kerja sama Operasi/Kemitraan yang √
memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut (apabila ada).
11. Sertifikat kemampuan dan persyaratan khusus
sesuai kebutuhan kontrak (apabila ada).