1

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AYU SUMRAHWATI
No. Identitas : 3276035811750008
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. TATA MATRA KHATULISTIWA
dan atas nama
dalam rangka Jasa Konsultansi Perencana Façade Gedung Penunjang
Operasional dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Selanjutnya untuk dapat menerima pembayaran atas hasil pekerjaan,
dengan ini menyatakan :

1. Tidak melakukan mark up atas nilai pekerjaan.

2. Tidak memberikan gratifikasi dan kick back terhadap PA, KPA, PPK,
ULP/Pejabat Pengadaan, Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan petugas lain yang berkaitan dengan pengadaan barang.
3. Hasil Pekerjaan dapat dimanfaatkan oleh TVRI sesuai anggaran
berbasis kinerja
4. Kwitansi pembayaran Pekerjaan diketahui oleh KAP.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kondisi
yang ada/merugikan Negara, bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang yang berlaku dan mengembalikan kerugian
Negara

Jakarta, 12 November 2021

PT. TATA MATRA KHATULISTIWA

Materai

AYU SUMRAHWATI
Direktur
 2

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AYU SUMHRAWATI

No. Identitas : 3276035811750008
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. TATA MATRA KHATULISTIWA
dan atas nama
Alamat : JALAN ARCO RAYA BLOK A.20/14 KELURAHAN
SERIBU KECAMATAN BOJONGSARI, KOTA DEPOK
Telepon/Fax : 082130300500
Email : info@tatamatra.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan

berdasarkan Akta Pendirian Nomor 02 tanggal 10 Agustus 2019.

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 3

A. Data Administrasi
PT. TATA MATRA KHATULISWA
1. Nama Badan Usaha :

2. Status : Pusat

Alamat Kantor Pusat : JALAN ARCO RAYA BLOK

A.20/14 KELURAHAN SERIBU
KECAMATAN BOJONGSARI, KOTA
DEPOK
3. No. Telepon : 082130300500
No. Fax : -
E-Mail : info@tatamatra.com
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor :
b. Tanggal : 26 Januari 2015
c. Nama Notaris : Tri Resmiati, SH., M.Kn

d.Nomor Pengesahan Kementerian : 03

Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian Perusahaan
/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : AHU-00087.AH.02.01
b. Tanggal : 18 Januari 2016
c. Nama Notaris : Linda Andriani, S.H., M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam
Badan
Usaha
1 AYU SUMRAHWATI 3276035811750008 Direktur Utama
2 YOGA ANGGORO 3175070511790002 Direktur
3 MACHRUS MUAFI 3507090808770002 Direktur
4 JUSRON FAIZAL 3276030507710013 Komisaris

D. Izin Usaha
 4

1. No. Izin berusaha : 1-3276-01-192-1-10-993191

2. Masa berlaku izin usaha : 21 Oktober 2024
3. Instansi pemberi izin usaha : PERKONINDO

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1 AYU SUMRAHWATI 3276035811750008 Bojongsari, Depok 30%

2 YOGA ANGGORO 3175070511790002 Pondok Bambu, Jakarta 20%

Timur
3 MACHRUS MUAFI 3507090808770002 Cilandak, Jakarta Selatan 20%

4 JUSRON FAIZAL 3276030507710013 Bojongsari, Depok 30%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.842.256.9-016.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir

c. Bukti Laporan
:
bulanan (tiga bulan
: No. ________tanggal ______
terakhir): : No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN
d. [Surat Keterangan
Fiskal (sebagai : No. ________tanggal ______
pengganti huruf b
dan c)]
 5

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila

diperlukan]
Jabatan Pengalama Tahun
Tgl/ Tingkat Profesi
No Nama dalam n Kerja Sertifikat
bln/ Pendidikan /
pekerjaa (tahun) /
thn n keahlia
Ijazah
lahir n
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Herry Zaldy 14 Mei 1970 S-1 Arsitek 8 tahun Ahli Arsitek 1.1.101.2.151.3
0.1955890
2 Wahyu Sejati 9 Maret 1992 S-1 Ahli Teknik 3 tahun Ahli Teknik 1.2.201.2.152.0
Bangunan Bangunan 4.1947649
Gedung Gedung
3 M. Agung 30 Oktober 1998 SMK Draftman 3 tahun Draftman 2.1.003.3.152.0
Sholehudin 4.4190364
4 M. Nurul 8 Januari 1995 D-3 Surveyor 3 tahun Surveyor 2.2.004.1.105.0
Mukhlisin 8.223706
5 Poundra 24 Agustus 1998 SMK Asisten 3 tahun Asisten 2.2.004.1.001.0
Suka Surveyor Surveyor 3.4050781
Apriliasnyah
6 Brian Adam 13 September S-1 Administrasi 2 tahun Administrasi 30 Juni 2011
1988

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasita Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status

No. Fasilitas/ Jumlah s dan pembuata (%) Sekaran Kepemilikan
Peralatan/ atau n g
Perlengkapan output tipe
pada
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Tanggal
Nama Paket Kontrak
Komitmen Selesai Pekerjaan
No. Pekerjaan Lokasi Berdasarkan
Alamat/ No/ BAST
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tangga
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Transformasi Gedung Gedung PT. Jl. DI. Rp.728.500.000,- 12 Desember 12 Desember
Sarinah Jakarta Pusat Sarinah, WIJAYA Panjaitan 012/SRNH/ 2020 2020
Jakarta Pusat KARYA No.Kav. 9-10 GRAHA-
(PERSERO) WIKA/X/20
18
2 Perencanaan Cimahi, Jawa PT. Jalan Raden 213/CMH- Rp.315.300.000,- 4 Agustus 4 Agustus
Perumahan Prajurit Barat WIJAYA Demang WIKA/III/ 2021 2021
Cimahi KARYA Hardjakusuma 2021
(PERSERO) h, Cihanjuang,
 6

Cibabat
3 Perencanaan Fasum Dadap, Dinas PU Jalan Paud RJUK/488/ Rp.134.115.000,- 7 September 7 September
Fasos Kawasan Tangerang Kota Rama-Rama V/2021/ 2021 2021
Kampung Wisata Selatan Tangsel Kampung FASOS/PU
Dadap Dadap,
Tangsel
4 Perencanaan Serang RSUD Budi Jl. Kyai H. RSUDBA/ Rp.368.230.000,- 28 28
Pengembangan RS. Asih Sokhari No.39, 211/XI/18 September September
Budi Asih Serang Sumurpecung, 2021 2021
Kec. Serang,
 7

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun
Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi
Tanggal
Tugas/
Kontrak Selesai
Nama Paket Pejabat
Bidang Pekerjaan
No. Pekerjaan Lokasi Pembuat
Pekerjaan Berdasarkan
Komitmen
BA
Alamat No/
Nama / Nilai Kontra Serah
Tangga
k Terim
Telepon l
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 12 November 2021

PT. TATA MATRA KHATULISTIWA

materai

AYU SUMRAHWATI
Direktur