BAB VIII.

FORMULIR ISIAN
KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sellyana SKom., S.H.

No. Identitas : 3172044309890007

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak : PT. Trisena Karya Dana

untuk
dan atas
nama

Alamat : Jl. Kramat Jaya Gg VIII Blok F No.5 Rt.016

Rw.007 Kelurahan.Semper Barat
Kecamatan.Cilincing Jakarta Utara -14130

Telepon/Fax : 021 29611 251

Email : t_k_d@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. Catur Multi Infotama
berdasarkan Akte No. 08 tanggal 10 Juli 2013 Notaris Yunita Aristina, SH.,
M.Kn.;

2. saya bukan sebagai pegawai Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah, serta Perdagangan Provinsi DKI Jakarta K/L/D/I [bagi pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut :
Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1
Nama Badan Usaha : PT. Trisena Karya Dana __________
.

Pusat Cabang
2. Status : v

Jl. Kramat Jaya Gg VIII Blok F No.5 Rt.016 Rw.007

Alamat Kantor Pusat : Kelurahan.Semper Barat Kecamatan.Cilincing
Jakarta Utara -14130

3. No. Telepon : 021 29611 251

No. Fax : __________

E-Mail : t_k_d@yahoo.com

Alamat Kantor Cabang :

__________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
__________
E-Mail :

B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 03
b. Tanggal : 1 Desember 2017
c. Nama Notaris : Raden Uke Umar Rachmat S.H., MK.n.
d.Nomor Pengesahan AHU-0058199AH.01.01.Tahun 2016
Kementerian Hukum dan HAM.
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian Perusahaan
/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
1 Sellyana 3172044309890007 Direktur Utama

D.Izin Usaha
1. No.Surat Izin Usaha
: _______Tanggal ______
Perdagangan

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin

: __________
usaha
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin
: _______Tanggal ______
____________

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)
No Alamat Perse
Nama No. Identitas
. ntase
Jl. Kramat Jaya Gg VIII Blok F No.5 Rt.016
Rw.007 Kelurahan.Semper Barat 60
1 SELLYANA 3172044309890007
Kecamatan.Cilincing Jakarta Utara %
-14130

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.849.8000.045.000

b.Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir

c. Bukti Laporan bulanan

(tiga bulan terakhir): :
No.S-01009606/pph2114/WPJ.21/KP.0403/2017
1) PPh Pasal 21; : tanggal 15-03-2017
2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal : No. ________tanggal ______
29; : No. ________tanggal ______
4) PPN

d.[Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf : No. ________tanggal ______
b dan c)]
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Tgl/bln/ Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama
thn lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasita
Jenis Bukti
s atau Merk Tahun Kondi Lokasi
Fasilitas/Perala Jumla Status
No. output dan pembuat si Sekara
tan/ h Kepem
pada tipe an (%) ng
Perlengkapan ilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi
Tanggal Selesai
Tugas/ Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Berdasarkan
Komitmen
No Nama Paket
Lokasi
. Pekerjaan
Alama
No/
t/ BA Serah
Nama Tangga Nilai Kontrak
Telepo Terima
l
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tanggal
Tugas/ Pejabat Selesai
Kontrak
Pembuat Pekerjaan
Nama Bidang Komitmen Berdasarkan
No Pekerja Loka
Paket
. an si
Pekerjaan Alama BA
No/
t/ Kontra Serah
Nama Tangg Nilai
Telepo k Terim
al
n a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 13 April 2017

PT. Trisena Karya Dana

meterai
Rp 6.000,-

Sellyana SKom., S.H.

Direktur Utama
 (KOP SURAT PERUSAHAN)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutris Supriyani

No.Identitas : 3171016902720001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Satria Biru

dalam rangka pengadaan Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran pada Dinas
Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Provinsi DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, April 2017

PT. TRISENA KARYA DANA

SELLYANA SKom., S.H.

Direktur Utama