FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DENNIS JERRY, ST

No. KTP : 9171051509990002

Jabatan : WAKIL DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. ASEK MASE CIPTA KONSULTAN

dan atas nama

Alamat : Jl. Karang IV No D 28 Kel Waena Distrik Heram Kota

Jayapura

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkanakta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian
kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV.ASEK MASE CIPTA KONSULTAN

2. Status : Pusat Cabang

Jl. Karang IV No D 28 Kel

Alamat Kantor Pusat : Waena Distrik Heram
Kota Jayapura
3. No. Telepon : 082167399568
No. Fax : 0967

Alamat Kantor Cabang : __________

No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 15
b. Tanggal : 17 JULI 2019
c. Nama Notaris : PUSPO ADI KUNCORO
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 204
b. Tanggal : 25 OKTOBER 2021
c. Nama Notaris : HELIEEN SOMALAY

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
DENNS JEERY 9171051509990002 WAKIL DIREKTUR

D.Izin Usaha
711002 Tanggal 05 JANUARI
1. No. Surat Izin Usaha ________ :
2023
2. Masa berlaku izin usaha : 2026 -01-04
3. Instansi pemberi izin usaha : PERKINDO

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
 F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Karang
Dennis Jerry 9171051509990002 50%
Kel. Heram

2. Pajak
926186412952000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No. 15061 tanggal 18 – 09- 2023
terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga

:
bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk Tahun
Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan pembuata
(%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe n
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LAPTOP ASUS 4 3 ASUS 2020 BAIK KEEROM NOTA
05
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dinas Sosial P3A Serta P2KB, 18 September - 2023

CV. ASEK MASE KONSULTAN

10.000

DENNIS JEERY
Wakil Direktur