2017/

2018

DOKUMEN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA REKANAN/MITRA
DEVISI PEKERJAAN UMUM LPCI
 KOP SURAT PERUSAHAAN
Jakarta : …………………. 2017
Nomor :
Lamp : 1 (Satu) Ex. Company Profile

Kepada Yth;
Kepala Devisi
Pekerjaan Umum LPCI
Di -
Jakarta,

Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan/Mitra LPCI,

Dengan Hormat,

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :

Email :
No. Hp/W.a :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan/Mitra Lembaga

Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap
kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah LPCI.

Sebagai bahan pertimbangan bapak turut kami lampirkan FormuIir Isian

Kwalifikasi, Company Profile Perusahaan, Surat Dukungan Modal Kerja dari
Bank beserta data pendukung lainnya.

Demikian Surat Permohonan Menjadi Rekanan ini kami sampaikan atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT/CV

XXXXXXXXXXX
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________ [nama wakil sah
badan usaha]

Jabatan : ____________________________________

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih

untuk yang sesuai dan cantumkan nama]
dan atas
nama

Dalam rangka menjadi Rekanan/Mitra Devisi Pekerjaan Umum Lembaga

Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap
kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah Lembaga Pengembangan CSR
Indonesia/LPCI rekanan/mitra LPCI dengan ini menyatakan bahwa:

1. Dengan sebenarnya Kami akan mengikuti setiap Peraturan Lembanga

Pengembangan CSR Indonesia/LPCI dan Peraturan Pemerintah dalam
melaksanakan setiap kegiatan Pekerjaan di Lingkungan LPCI.

2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Peserta],

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________ [nama wakil sah badan

usaha]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta

notaris]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi
untuk ____________________________ [pilih yang sesuai
dan atas dan cantumkan nama badan usaha]
nama

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa];
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Lembaga
Pengembangab CSR Indonesia/LPCI , tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI;
5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

Nama
1. : _____________________
(PT/CV/Firma/Koperasi)
2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
4. No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha _____________ Tanggal

:
_________ ________
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin
: _______________
usaha

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

_____________ Tanggal
1. No. Surat Izin _________ :
________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No.
No. Nama Persentase
KTP

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak
: No. _______ Tanggal _______
Tahun terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan
(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21 : No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23 : No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29 : No. _______ Tanggal _______
4) PPN : No. _______ Tanggal _______
d. Surat Keterangan Fiskal
: No. _______ Tanggal _______
(sebagai pengganti huruf b
dan c)
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas
Jenis atau Merk Status
Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan Kepemilikan/Duku
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan pada saat tipe ngan Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub

bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Sub
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas
/ Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Pembuat
Nama Sub
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR
Indonesia/LPCI, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]