15

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan __________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian Kemitraan];

saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
cuti diluar tanggungan Negara”];

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4. No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Bukti kepemilikan/penguasaan tempat : __________
usaha/kantor

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 16

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan/Pendaftaran : __________
[Contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT)
Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Bukti Perubahan : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang
berbentuk PT]

Pengurus Badan Usaha

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

D. Izin Usaha (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP), serta Izin lain yang diperlukan

1. Izin Usaha ________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : _____________
5. Klasifikasi Usaha : _____________
6. No. TDP : _____________

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 17

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin Domisili : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

Data Keuangan

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

nomor Kartu
Tanda Penduduk
Persentase
(KTP)/
No. Nama Alamat Kepemilikan
Paspor/Surat
Saham
Keterangan
Domisili Tinggal

2. Pajak

__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahun_________ tanggal _______
terakhir

Data Personalia (Tenaga ahli Tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
jdih.lkpp.go.id
 18

Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
Nama dalam Berdasarkan
No. Paket kelompok Ringkasan Lokasi Pekerjaan
pelaksana
Pekerjaan (grup) Lingkup an
Pekerjaan No/ BA
Alamat/ Pekerjaan
Nama Telepon Tangg Nilai Kontrak Serah
al Terima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
dalam
Nama Ringkasan pelaksana
No. Paket Lingkup Lokasi
an
Pekerjaan Pekerjaan No/ Kontrak Prestasi
Alamat/ Pekerjaan
Nama Telepon Tangg Nilai (Rencana) Kerja
al (%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

Kekayaan Bersih
1. (KB) = Rp _____________
2. Modal Kerja (MK) = fl . KB
= Rp _____________
3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK
= Rp _____________
4. Sisa Kemampuan Nyata = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang
(SKN
) dilaksanakan
= Rp _____________

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 19

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan..

______ [tempat], [tanggal] ______ [bulan] _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 20

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________

No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
cuti diluar tanggungan Negara”];

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : __________
2. Pekerjaan : __________
Alamat Rumah : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
Alamat Kantor : __________
No. Telepon : __________
4. No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : __________

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 21

Data Keuangan

Pajak

__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahun_________ tanggal _______
terakhir

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
Nama dalam Berdasarkan
Lokas Pekerjaan
No. Paket kelompok Ringkasan i pelaksana
Pekerjaan (grup) Lingkup an
Pekerjaan No/ BA
Nama Alamat/ Tangg Nilai Pekerjaan Kontrak Serah
Telepon al Terima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
dalam
Nama Ringkasan pelaksana
No. Paket Lingkup Lokasi
an
Pekerjaan Pekerjaan No/ Kontrak Prestasi
Alamat/ Pekerjaan
Nama Tangg Nilai (Rencana) Kerja
Telepon
al (%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
jdih.lkpp.go.id
 22

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

______ [tempat], [tanggal] ____ [bulan] _____ [tahun]

Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 10.000,-
tanda tangan]

(nama lengkap)

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 23

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA

Data Administrasi

Diisi dengan nama Peserta Badan Usaha.

Pilih status Badan Usaha (Pusat/Cabang).
Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.
Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.
Diisi dengan nama dokumen dan bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan Usaha, serta
Pengesahan/Pendaftaran dari instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan usaha, serta
bukti persetujuan perubahan dari instansi yang berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.

Pengurus Badan Usaha

Diisi dengan nama Komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan
Terbatas.
Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha.

Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha sesuai yang dipersyaratkan dalam LDK.
Tabel Izin Usaha :
Diisi dengan jenis izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
Diisi dengan nama instansi penerbit izin usaha.
Diisi dengan kualifikasi usaha.
Diisi dengan klasifikasi usaha.
Diisi dengan nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

Jenis izin lainnya disesuaikan dengan perbidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.
Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
Diisi dengan masa berlaku izin.
Diisi dengan nama instansi penerbit izin.

Data Keuangan

Diisi dengan nama, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal,
alamat pemilik saham/ persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.

Pajak
Diisi dengan NPWP Badan Usaha/perorangan.
Diisi dengan tahun dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
jdih.lkpp.go.id
 24

Data Personalia [apabila diperlukan]

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3, dsb),

jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai
dengan Ijazah/Sertifikat/Surat Keterangan dan tahun penerbitan Ijazah/Sertifikat/Surat Keterangan
dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe,
tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/penguasaan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan lainnya) dari
masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun

Terakhir Diisi dengan:
Nomor Urut,
Nama paket pekerjaan sesuai dengan status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan,
Kelompok (Grup) sesuai Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI),
Ringkasan Lingkup Pekerjaan,
Lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
Nama pemberi pekerjaan,
Alamat/telepon dari pemberi pekerjaan,
Nomor/tanggal kontrak,
Nilai kontrak,
Status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan:
Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (Leading Firm) Kemitraan atau anggota dalam
Kemitraan), atau
melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
Tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan
Tanggal berita acara serah terima pekerjaan.

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan digunakan untuk menghitung SKN dalam hal
dipersyaratkan SKN.
Diisi dengan:
Nomor Urut,
Nama paket pekerjaan,
Ringkasan lingkup pekerjaan
Lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
Nama pemberi Pekerjaan
Alamat/telepon dari pemberi pekerjaan,
Status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan:
Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (Leading Firm) Kemitraan atau anggota
dalam Kemitraan), atau
melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.Nomor/tanggal Kontrak
Nomor/Tanggal Kontrak,
Nilai kontrak,
Persentase progres menurut rencana sesuai kontrak, dan
Persentase progres terakhir.

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
jdih.lkpp.go.id
 25

Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

Diisi dengan nilai total ekuitas berdasarkan Laporan Keuangan terakhir.

Diisi dengan hasil perhitungan Modal Kerja (MK) yaitu faktor likuiditas (fl = 0,6) dikalikan dengan
Kekayaan Bersih (KB).
Diisi dengan hasil perhitungan Kemampuan Nyata (KN) yaitu faktor perputaran modal (fp = 7)
dikalikan dengan Modal Kerja (MK).
Diisi dengan hasil perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) yaitu Kemampuan Nyata (KN)
dikurangi dengan seluruh nilai pekerjaan yang sedang dilaksanakan.

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id
 26

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA

PERORANGAN

Data Administrasi

Diisi dengan nama Peserta perorangan.

Diisi dengan pekerjaan.
Diisi dengan alamat rumah, nomor telepon, nomor fax yang dapat dihubungi.
Diisi dengan alamat kantor, nomor telepon, nomor fax dan email kantor yang dapat dihubungi.
Diisi dengan nomor identitas peserta (KTP/SIM/Paspor).

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

Jenis izin lainnya disesuaikan dengan perbidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.
Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
Diisi dengan masa berlaku izin.
Diisi dengan nama instansi penerbit izin.

Data Keuangan
Pajak:
Diisi dengan NPWP Badan Usaha/perorangan.
Diisi dengan tahun dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe,
tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/penguasaan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan lainnya) dari
masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun

Terakhir Diisi dengan:
Nomor Urut,
Nama paket pekerjaan sesuai dengan status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan,
Kelompok (Grup) sesuai Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI),
Ringkasan Lingkup Pekerjaan,
Lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
Nama pemberi pekerjaan,
Alamat/telepon dari pemberi pekerjaan,
Nomor/tanggal kontrak,
Nilai kontrak,
Status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan:
Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (Leading Firm) Kemitraan atau anggota
dalam Kemitraan), atau
melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
Tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan
Tanggal berita acara serah terima pekerjaan.

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Diisi dengan:
Nomor Urut,
Nama paket pekerjaan,
Ringkasan lingkup pekerjaan
Lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
Standar Dokumen Pemilihan
Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
jdih.lkpp.go.id
 27

Nama pemberi Pekerjaan

Alamat/telepon dari pemberi pekerjaan,
Status penyedia dalam pelaksanaan pekerjaan:
Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (Leading Firm) Kemitraan atau anggota
dalam Kemitraan), atau
melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.Nomor/tanggal Kontrak
Nomor/Tanggal Kontrak,
Nilai kontrak,
Persentase progres menurut rencana sesuai kontrak, dan
Persentase progres terakhir.

Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya

jdih.lkpp.go.id