BAB IV BENTUK FORMULIR DAN SURAT

A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi]

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Windu Nomor 26 Bandung
Di Tempat

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik
_____ [pilih: sampai dengan 25 kVA/diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA/ diatas 200 kVA] yang fasilitas
instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, dengan ini kami menyampaikan _____ [pilih:
Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] untuk penggunaan _____ [pilih: utama/
cadangan/ darurat/ sementara] dengan kelengkapan dokumen:
1. Data Administrasi
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan untuk instalasi penggunaan sementara]
b. Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan sementara]
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d. Jadwal pembangunan; dan [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
e. Jadwal pengoperasian. [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
3. Data Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan]
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/ UKL-UPL].

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

[nama badan usaha]

[tanda tangan, materai dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

B. FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASI

 KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasi

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Windu Nomor 26 Bandung
Di Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya Izin Operasi Nomor _____ [nomor Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal Izin
Operasi] tentang _____ [judul Izin Operasi] pada tanggal _____ [tanggal izin Operasi berakhir], dengan ini kami
mengajukan permohonan perpanjangan Izin Operasi untuk penggunaan _____ [pilih:
utama/cadangan/darurat/sementara], dengan kelengkapan dokumen:
1. Data Administrasi
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
d. Izin Operasi yang masih berlaku; dan
e. Laporan pemanfaatan Izin Operasi.
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis;
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan
d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik;
3. Data Lingkungan.
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL].
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

[nama badan usaha]

[tanda tangan, materai dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]
C. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : _____ [nama wakil sah Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan
Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya]
NIP/Pasport 1
: _____ [diisi nomor induk pegawai]/ _____ [Negara Penerbit] Nomor _____ [nomor
paspor] tanggal _____ [tanggal dibuat] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku]
Identitas 2
: _____ [jenis identitas] Nomor _____ [nomor identitas] tanggal _____ [tanggal identitas]
berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku]
Jabatan : _____ [jabatan dalam Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan
Usaha Swasta, Koperasi, Badan Usaha Lainnya atau Perseorangan]
Alamat : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
Telepon/Faksimil : _____ [diisi nomor kontak kerja]
e-mail : _____ [diisi e-mail yang masih aktif]
Bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi bila mewakili nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN,
BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya], dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. bahwa saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi “diri pribadi” untuk pemohon
perseorangan atau “nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta,
Koperasi atau Badan Usaha Lainnya”] berdasarkan ____ [peraturan/undang-undang/akta pendirian/perubahan
anggaran dasar/surat pengangkatan, disebutkan secara jelas penerbit, pengesahan, nomor, tanggal dan judul
akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat pengangkatan].3
2. data dan informasi _____ [diisi “diri pribadi” untuk pemohon perseorangan atau pilih salah satu: “Instansi
Pemerintah/ Pemerintah Daerah/BUMN/BUMD/Badan Usaha/Koperasi/Jenis Badan Usaha Lainnya”] 4 yang saya
wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Pemohon : _____ [nama instansi,badan usaha], _____ [bentuk badan usaha]
2. Alamat Pemohon : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
3. Telepon/Faksimil : _____ [nomor faksimil]/[nomor telepon – [nomor pesawat]]
Pemohon
4. e-mail Pemohon : _____ [e-mail pemohon]

Data Administrasi [untuk pemohon dari perorangan] 5

5. Tempat dan tanggal lahir : _____ [tempat lahir], _____ [tanggal lahir format panjang]
6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Pajak
Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah] 6
5. Peraturan/undang- : _____ [nama peraturan] _____ [penerbit peraturan] Nomor _____
1
Disesuaikan, untuk pemohon dari pemerintah melampirkan NIP, untuk pemohon Warga Negara Asing (WNA) melampirkan pasport
2
Disesuaikan, untuk WNI dapat melampirkan KTP atau SIM, untuk WNA melampirkan izin tinggal (staying permit)
3
disesuaikan dengan pemohon izin.
4
disesuaikan dengan pemohon izin.
5
bila pemohon perorangan, hapus indeks bagian 2 dan 3.
6
bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3.
 undang pembentukan/
pendirian Instansi/Badan/
Lembaga/ Organisasi
6. Nomor Pokok Wajib
Pajak
[nomor peraturan] tanggal _____ [tanggal peraturan] tentang _____ [isi
peraturan]
: _____ [nomor NPWP Instansi/organisasi] mulai tanggal _____ [tanggal
mulai terdaftar]

Data Badan Usaha/Yayasan/Koperasi [untuk pemohon dari badan usaha] 7

5. Dokumen badan usaha
a. Akta Badan Usaha
pendirian
b. Akta perubahan
terakhir
c. SK Kemenkumham
d. Surat Domicili
e. Surat Tanda Daftar
Perusahaan
f. Surat Izin Gangguan
(HO)
g. Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP)
 Kegiatan usaha
 Kelembagaan
 Bidang usaha
 Barang Dagangan
Utama
6. Dokumen Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib
Pajak
b. Surat pengukuhan
pengusaha kena
Pajak
Data dokumen yang telah dimiliki 9
7. IO/SKT terdahulu : Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin
Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] habis masa berlaku
: Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]
Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
: Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]
Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
: Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor _____
[Nomor SK] tanggal _____ [tanggal SK] tentang _____ [judul SK]
: Keterangan Domicili Perusahaan8 _____ [Nama kelurahan/desa
kecamatan kabupaten] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____
[tanggal surat]
: Tanda Daftar Perusahaan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Nomor
_____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal SK] berlaku hingga _____
[tanggal SK habis berlaku]
: Izin Gangguan _____ [nama pihak yang menerbitkan izin] Nomor _____
[nomor izin] tanggal _____ [tanggal Izin] berlaku hingga _____ [tanggal
izin]
: Surat izin Usaha Perdagangan _____ [nama pihak yang menerbitkan]
Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] berlaku hingga
_____ [tanggal surat habis berlaku]
: _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
: _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
: _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
: _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
: _____ [nomor NPWP] terdaftar tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
: Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat]

7
bila pemohon badan usaha/yayasan/koperasi, hapus indeks bagian 1 dan 2
8
sesuaikan dengan kebutuhan
9
dilengkapi bila melakukan perpanjangan izin, bila bukan perpanjangan bagian ini dihapus saja
 pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir]
8. SLO Instalasi Penyedia
Tenaga Listrik:
a. SLO Instalasi I : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
b. SLO instalasi 2 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
c. SLO Instalasi 3 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
d. dst …

B. Data Teknis
1. Mesin Penggerak
DATA MESIN MESIN NOMOR
PENGGERAK/TURBIN I II III IV V dst.
Jenis Turbin (Air/Diesel/
Uap/dst.)

Merk/Pabrikan Pembuat

Negara Pembuat

Tahun Pembuatan

Tipe/Seri Mesin

Kapasitas (kVA)

Torsi (rpm)

2. Generator
GENERATOR NOMOR
DATA GENERATOR
I II III IV V dst.
Merk/Pabrikan Pembuat

Negara Pembuat

Tahun Pembuatan

Tipe/Seri Mesin

Kapasitas (kVA)

Fasa (Φ)

Frekuensi (Hz)

Tegangan (V)

Arus (A)

Power Factor (Cos θ)

 Daya (KW)

Sifat Penggunaan

3. Jaringan Transmisi dan Distribusi

JARINGAN NOMOR
DATA JARINGAN
I II III IV V dst.

Transmisi (penyedia/jaringan ke
jaringan)

Distribusi (penyedia/jaringan -
pengguna)

Panjang (kms)

Tegangan (V)

Jenis (saluran udara/kabel

bawah tanah/dst)

4. Sambungan Listrik dari dan kepada pihak lain

INPUT/ RATA-RATA
OUTPUT DAYA
NO BADAN USAHA CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI
(kVA) (kWh/BULAN)

1
2
3

5. Jadwal Pembangunan dan Pengoperasian10

[CONTOH – untuk mudahnya dapat dibuat pada lembar terpisah, selama diketahui oleh pemohon yang
dilakukan dengan pembubuhan tandatangan dan dicap basah]
PELAKSANAAN
URAIAN
20__ 20__ 20__

Studi kelayakan
....
...
Konstruksi
Uji Laik operasi
Operasional

C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik 11

1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada]
2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada]
10
disesuaikan dengan permohonan yang diajukan
11
dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara
 3. Kabupaten/Kota: _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada]
4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y]
D. Data Lingkungan
6. Keputusan ______ [pihak penerbit izin] Nomor ______ [nomor izin lingkungan] tanggal _______ [tanggal izin]
tentang ______ [isi/judul izin].
7. Dokumen ______ [pihak penerbit amdal/ukl-upl] Nomor ______ [nomor dokumen] tanggal _______ [tanggal
dokumen] tentang ______ [isi/judul izin] disusun oleh ______ [pihak penyusun dokumen].
Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi
tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga
menimbulkan akibat pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan
“saya” bila tidak maka gunakan “saya dan pemohon yang saya wakili”] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]
Hormat Kami
_____ [ bila bukan perseorangan maka diisi nama
organisasi ]

[materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi]

[nama lengkap penanggung jawab]

[jabatan]
D. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ____ [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Pekerjaan : ____ [pekerjaan pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Nomor Identitas : ____ [nomor identitas sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Dengan ini memberi kuasa kepada,
Nama : ____ [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Pekerjaan : ____ [pekerjaan penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Nomor Identitas : ____ [nomor penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat dan tanggal lahir penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Untuk bertindak atas nama dan mewakili pemberi kuasa dalam melakukan segala hal yang diperlukan dan berkaitan
dengan pengurusan permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas di
atas [200 kVA/25 sampai dengan 200 kVA] yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[tempat], [tanggal bulan tahun]

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
[nama instansi/badan usaha]

[Ditandatangani [bermaterai dan ditanda

penerima kuasa] tangani pemberi kuasa]

[nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
[jabatan pemberi kuasa] [jabatan pemberi kuasa]

NB. Lampirkan pula fotocopy Identitas Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan informasi
yang terdapat pada Surat Kuasa.
E. FORMAT LAPORAN BERKALA

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat laporan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Laporan Pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi]

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta Nomor 576 Bandung 40286
Di Tempat

Sehubungan dengan pemberian _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] Nomor _____ [nomor
SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] yang berakhir
pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], bersama ini kami melampirkan laporan mengenai
pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] dimaksud untuk periode _____ [periode waktu
pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”].
Demikian laporan pelaksanaan usaha ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
[ nama badan usaha ]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[ jabatan ]
F. FORMAT LAMPIRAN LAPORAN BERKALA

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

LAPORAN PELAKSANAAN [IZIN OPERASI/SURAT KETERANGAN TERDAFTAR]

nomor : _____ [nomor surat]
tanggal : _____ [tanggal surat]

Laporan Pelaksanaan _______[pilih: IO/SKT/Laporan] dari ____ [penerbit izin(kepala bpmpt, bupati dll)] nomor _______
[nomor IO/SKT] tanggal _______ [tanggal IO/SKT] tentang _______ [judul Surat] berlaku hingga _______ [judul Surat]
untuk Periode ____ [periode waktu pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”]
1. SERTIFIKAT LAIK OPERASI
SLO NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA SERTIFIKAT
I II III IV dst ...
Penerbit SLO

Nomor SLO

Nomor Registrasi

Tanggal Penerbitan

Berlaku hingga

2. MESIN PENGGERAK
MESIN MESIN NOMOR (tabel sesuaikan)
PENGGERAK/
I II III IV dst ...
TURBIN

Jenis Turbin
(Air/Diesel/ Uap/dst.)

Merk/Pabrikan
Pembuat

Negara Pembuat

Tahun Pembuatan

Tipe/Seri Mesin

Kapasitas (kVA) kVA kVA kVA kVA kVA kVA

Torsi (rpm) rpm rpm rpm rpm rpm rpm

Bahan bakar yang

digunakan

Konsumsi12 Bahan L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton
Bakar13 (L atau Ton atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det
atau L/det)

Pelumas yang
digunakan

Konsumsi12 pelumas L L L L L L
12
Jumlah selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan
13
satuan BBM cair (solar/bensin) adalah Liter; Batubara adalah Ton atau MTon; Tenaga Air adalah Liter/detik; dst.
 (L)

Waktu12 operasi Jam Jam Jam Jam Jam Jam

mesin (jam)

Jumlah12 kerusakan kali kali kali kali kali kali

Instalasi (kali)

a. Jumlah Total Konsumsi Bahan Bakar

i. Solar :____
ii. Batubara :____
iii. Dst :____
iv. .... :____
b. Jumlah Konsumsi Pelumas
i. Solar :____
ii. Batubara :____
iii. Dst :____
iv. .... :____
c. Jumlah Total Waktu Pengoperasian Alat :____
d. Jumlah Total Kerusakan :____

3. GENERATOR
GENERATOR NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA GENERATOR
I II III IV dst ...
Merk/Pabrikan
Pembuat

Negara Pembuat

Tahun Pembuatan

Tipe/Seri Mesin

Kapasitas (kVA) kVA kVA kVA kVA kVA kVA

Fasa (Φ)
Frekuensi (Hz) Hz Hz Hz Hz Hz Hz

Tegangan (V) V V V V V V

Arus (A) A A A A A A

Power Factor (Cos θ)

Daya (KW) KW KW KW KW KW KW

Pelumas yang
digunakan

Konsumsi12 Pelumas L L L L L L

Waktu12 jam jam jam jam jam jam

Pengoperasian Mesin
(jam)

Produksi Listrik kWh kWh kWh kWh kWh kWh

(kWh)14

14
perhitungan dengan menggunakan rumus daya x waktu operasi.
 Jumlah1215 kerusakan
Instalasi (kali)

a. Jumlah Total Kapasitas :____

b. Jumlah Total Produksi Listrik :____
c. Jumlah Total konsumsi Pelumas
i. Solar : ____
ii. Batubara : ____
iii. Dst : ____
iv. .... : ____
d. Jumlah Total Waktu Pengoperasian :____
e. Jumlah Total Kerusakan :____
4. JARINGAN TRANSMISI DAN DISTRIBUSI
JARINGAN NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA JARINGAN
I II III IV V Dst
Transmisi
(penyedia/jaringan ke
jaringan)

Distribusi
(penyedia/jaringan -
pengguna)

Tegangan (V) V V V V V V

Jenis (saluran
udara/kabel bawah
tanah/dst)

Panjang (kms) kms kms kms kms kms kms

Jumlah Kerusakan

Hormat Kami,
[ nama badan usaha ]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[ nama penanggung jawab permohonan ]

[ jabatan ]

15
Jumlah selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan
G. FORMAT PELAPORAN PERUBAHAN SPESIFIKASI INSTALASI

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat laporan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Laporan Perubahan Spesifikasi Instalasi Berizin
Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Sumatera Nomor 50 Bandung 40115
Di Tempat
Sehubungan dengan _____ [alasan perubahan spesifikasi instalasi penyediaan tenaga listrik oleh
pemilik izin], maka kami melaporkan adanya perubahan spesifikasi instalasi pada _____ [pilih: Surat Keterangan
Terdaftar/Izin Operasi] Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang
_____ [judul SKT/Izin Operasi] yang berakhir pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], dari
semula _____ [spesifikasi instalasi yang terdapat pada izin] menjadi _____ [spesifikasi instalasi yang baru].
Untuk itu kiranya kami mengajukan pembaruan _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] untuk
penggunaan _____ [pilih: utama/ cadangan/ darurat/ sementara], dengan kelengkapan dokumen:
[disesuaikan dengan perubahan yang dilaporkan, lampirkan pula dokumen baru bila yang sebelumnya telah
habis masa berlakunya]:
1. Data Administrasi:
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
d. _____ [pilih: Izin Operasi/SKT yang masih berlaku]; dan
e. Laporan pelaksanaan _____ [pilih: Izin Operasi/SKT terbaru],.
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis;
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan
d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik sebelumnya;
e. Permohonan Sertifikat Laik Operasi instalasi Instalasi pembangkit listrik yang baru; (bila ada)
3. Data Lingkungan.
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL].
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
[ nama badan usaha ]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[ nama penanggung jawab permohonan ]

[ jabatan ]