2 - Contoh Penawaran Penyedia - Talase Mamin Medan - 2021

CONTOH PENAWARAN ADMINISTRASI
Kop Surat/Nama Usaha [Sebutkan Nama Usaha]

Alamat [Sebutkan Nama Alamat Usaha..........................]
Nomor Telepon [Sebutkan Nomor Telepon...................]
Alamat Email [Sebutkan Alamat Email...................
Medan,............................................2021
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Tim Verifikator Katalog Elektronik Lokal Etalase

Makanan Dan Minuman Kota Medan Pada
Sifat : Biasa Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Setda Kota
Medan
: Penawaran Katalog Elektronik Lokal Jalan Kapten Maulana Lubis No. 2 Medan
Etalase Makanan Dan Minuman Kota
Perihal Medan Di,-
Medan
1. Sehubungan dengan Pengumuman Pendaftaran Nomor : 03

/MAMIN/BPBJ/TVK/VII/2021 tanggal 12 Juli 2021 tentang Pengumuman
Pendaftaran Pencantuman Barang/Jasa Pada Katalog Elektronik Lokal Etalase
Makanan Dan Minuman Kota Medan, setelah kami pelajari dengan seksama
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Penyedia Katalog
Elektronik Etalase Makanan Dan Minuman Kota Medan;
2. Untuk Pengkategorian Produk dan Atribut Produk sebagaimana terlampir

dalam surat penawaran ini;
3. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut.
4. Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan penawaran sampai

dengan tanda tangan kontrak katalog
5. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan.
PT/CV/Firma/Usaha Perorangan/UMKM [pilih

yang sesuai dancantumkan nama]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
CONTOH PENAWARAN KUALIFIKASI

CONTOH FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________________________________
No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : _____________________________________________________________
Telepon/Fax : _____________________________________________________________
Email : _____________________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti
diluar tanggungan Negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
5. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
6. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
7. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama : _________________________
2. Pekerjaan : _________________________
Alamat Rumah : _________________________
3. No. Telepon : _________________________
No. Fax : _________________________
Alamat Kantor : _________________________
No. Telepon : _________________________
4.
No. Fax : _________________________
E-Mail : _________________________
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : _________________________
B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
C. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _____________________________

b. Status valid keterangan
Wajib Pajak berdasarkan _____________________________
hasil Konfirmasi Status :
Wajib Pajak.
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasita
Jenis s atau Bukti
Fasilitas/Pera Merk Tahun Kondis Lokasi Status
Juml
No. latan/ ah
output dan pembuata i Sekar
Kepemil
pada tipe n (%) a ng
Perlengkapan ikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.
Tanggal
Status Selesai
Kontrak Penyedi Pekerjaan
Nama Pemberi
Pekerjaan a dalam Berdasarkan
Paket kelom Ringka Loka pelaksa
No. Pekerja pok san si naan
an (grup) Lingku Alama BA
t/ No/ Pekerja
p Tangg Kont
Nama Telepo Nilai an rak Serah
Pekerj al Terima
aan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst
F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Status
Pekerjaan Penyedi Kontrak Progres Terakhir
Nama a dalam
Ringkas Lo pelaksa
Paket an
No. kas naan
Pekerj Lingku i Alama Pekerja Kontrak
aan p t/Tele No/ (Rencana) Prestasi
Nama an Tanggal Nilai Kerja (%)
Pekerja pon (%)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang

sesuai dancantumkan nama]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
Kop Surat/Nama Badan Usaha [Sebutkan Nama Badan Usaha]
CONTOH FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA BADAN USAHA
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak : [diisi nama badan usaha]
untuk
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaanberdasarkan____________[ akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : _________________________

No. Telepon : _________________________
3.
No. Fax : _________________________
E-Mail : _________________________
Alamat Kantor Cabang : _________________________
No. Telepon : _________________________
4.
No. Fax : _________________________
E-Mail : _________________________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : ____________________
b. Tanggal : ____________________
c. Nama Notaris : ____________________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan
/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : ____________________
b. Tanggal : ____________________
c. Nama Notaris : ____________________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha
1.
Dst.
D. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku ijin usaha : __________________________
3. Instansi pemberi ijin usaha : __________________________
4. Kualifikasi Usaha : __________________________
5. Klasifikasi Usaha : __________________________
E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Ijin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku ijin : __________________________
3. Instansi pemberi ijin : __________________________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir (SPT tahunan) : No.______tanggal _______
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
Pengalaman Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Kerja Profesi/ Sertifikat/
No Nama lahir Pendidikan pekerjaan keahlian
(tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
Dst.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
atau Mer
Jenis k Tahun Kondis Lokasi
Bukti Status
No. Fasilitas/Peralata Jumlah output dan pembuata i Sekaran
Kepemilikan
n/ Perlengkapan pada tipe n (%) g
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
Dst
.
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau
lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Komitmen Berdasarkan
Paket Ringkasan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) Tahun terakhir)
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Komitmen Berdasarkan
Paket Ringkasan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp
6.000,- tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN PADA PENAWARAN
KUALIFIKASI TERDIRI DARI :
1. Pernyataan Pakta Integritas;
2. Foto copy Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor);
3. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai dengan Klasifikasi

Bidang Usaha (pilih salah satu) :
a. (KBLI - 56101) Restoran atau;
b. (KBLI - 56102) Rumah/Warung Makan atau;
c. (KBLI - 56103) Kedai Makanan atau;
d. (KBLI - 56104) Penyediaan Makanan Keliling / tempat Tidak Tetap atau;
e. (KBLI–56109) Restoran Dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya atau;
f. (KBLI-56210) Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu (Event Catering) atau;
g. (KBLI-10710) Industri Produk Roti Dan Kue atau;
h. (KBLI - 47242) Perdagangan Eceran Roti, Kue Kering, Serta Kue Basah Dan
Sejenisnya atau;
i. (KBLI - 47249) Perdagangan Eceran Makanan Lainnya atau.
j. (KBLI - 56290) Penyediaan Makanan Lainnya;
4. Foto copy Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK);

5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Foto copy Bukti Setor Pajak Tahun 2020 atau 2021;
7. Foto Copy Surat Ijin Tempat Usaha yang masih berlaku/Izin Domisili (dari Kelurahan atau
Kecamatan);
8. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan atau Perubahan;
9. Foto copy Memiliki pengalaman sejenis;
10. Surat Pernyataan Penyedia Dan Manajemennya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak
Pailit, Dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan
CONTOH DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN PADA
PENAWARAN KUALIFIKASI TERDIRI DARI :
1. Contoh Pernyataan Pakta Integritas;
PAKTA INTEGRITAS
Nama : __________[nama wakil sah]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : ______________________________________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai

untuk dancantumkan nama]
dan atas nama
dalam rangka Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Lokal Pengadaan Makanan Dan Minuman
Kota Medan, dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Medan apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, ___. ___________ 2021
PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai dancantumkan nama]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
2. Contoh Foto copy Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor);
3. Contoh Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai dengan Klasifikasi
4. Contoh Foto copy Foto copy Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK)
5. Contoh Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
6. Contoh Foto copy Bukti Setor Pajak Tahun 2020 atau 2021:
11.
7. Contoh Format Surat Pernyataan Penyedia Dan Manajemennya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan,
Tidak Pailit, Dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan
Kop Surat/Nama Badan Usaha [Sebutkan Nama Badan Usaha]

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : [diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : _________________________________________________________
Telepon/Fax : _________________________________________________________
Email : _________________________________________________________
1. Bahwa saya dan Manajemen yang saya wakili Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Dan
Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan;
2. Bahwa saya dan Berikut Pengurus Badan Usaha Tidak Sedang Dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
3. Bahwa saya dan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Badan Usaha Tidak Sedang Dalam Menjalani Sanksi
Pidana;
4. Bahwa saya, Pimpinan Dan Pengurus Badan Usaha Bukan Sebagai Pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Atau Pimpinan Dan Pengurus Badan Usaha Sebagai
Pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Yang Sedang Mengambil Cuti Diluar Tanggungan
Negara;
PT/CV/Firma/
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
CONTOH PENAWARAN TEKNIS
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN PADA PENAWARAN TEKNIS

TERDIRI DARI :
1) Foto Copy Surat Pernyataan Tanggung Jawab Atas Kebenaran Produk Dan Harga
kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota Medan;
2) Foto Copy Sertifikat Layak Sehat Dari Dinas Kesehatan yang masih berlaku kedalam
aplikasi ekatalog lokal Kota Medan;
3) Foto Copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) dari Dinas
Kesehatan Kota Medan kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota Medan;
4) Foto Copy Pernyataan Halal (Halal Self Declare) penyedia barang/jasa kedalam
5) Foto Lokasi Usaha Ukuran 4 R Berwarna Tampak Depan Kiri / Kanan Dan Tiap
Ruangan Masing-Masing 1 (Satu) Lembar kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota
Medan;
6) Foto Copy Surat Pernyataan memiliki peralatan pengolah makanan dan peralatan
saji (khusus jasa prasmanan) kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota Medan;
7) Foto Copy Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Makanan dan
Minuman selama Kontrak Payung (kontrak katalog) kedalam aplikasi ekatalog
lokal Kota Medan;
8) Foto Copy salinan Dokumen kepemilikan atau sewa armada (Kendaraan
pengangkut) khusus untuk restoran / rumah makan / catering / prasmanan
kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota Medan terdiri dari :
No Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah

1. Mini Bus / Mobil box 3 Ton 1 unit
1) Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Atas Kebenaran Produk Dan Harga kedalam
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN / KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA
Jabatan : ______________________________________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai dancantumkan

dan atas nama nama]
dalam rangka Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Lokal Pengadaan Makanan Dan Minuman Kota
Medan, dengan ini menyatakan bahwa:
1. PT/CV/Firma/Koperasi/Usaha Perorangan………. bertanggung jawab atas informasi produk,

spesifikasi teknis, gambar dan lampiran yang diunggah melalui Katalog Elektronik.
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang diunggah bukan termasuk konten
yang dilarang dan/atau tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami bertanggung jawab atas
kewajaran harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan modifikasi/perubahan yang
mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun akibat sengketa merek yang
timbul atas produk yang ditawarkan.
7. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) -
karena pertimbangan tertentu, untuk sewaktu-waktu menurunkan pencantuman produk dari Katalog
Elektronik.
8. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing katalog dan telah memastikan kesesuaian
informasi barang/jasa yang diunggah pada Katalog Elektronik dengan yang dikirimkan ke Pemesan
(Pejabat Pembuat Komitmen / Pej abat Pengadaan).
9. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak menjanjikan untuk memberi atau
menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau
patut diduga berkaitan dengan pengadaan barang/jasa. Seluruh data dan dokumen saya buat dengan
sebenar-benamya dengan rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data atau
dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, penuh tanggung jawab, dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.
Medan, ___. ___________ 2021
Materai Rp.
10.000
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
2) Contoh Sertifikat Layak Sehat Dari Dinas Kesehatan yang masih berlaku kedalam aplikasi
ekatalog lokal Kota Medan;
3) Contoh Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) dari Dinas Kesehatan
Kota Medan kedalam aplikasi ekatalog lokal Kota Medan;
4) Format Pernyataan Halal (Halal Self Declare) penyedia barang/jasa kedalam aplikasi
ekatalog lokal Kota Medan;
PERNYATAAN HALAL
(HALAL SELF DECLARE)
Jabatan : ______________________________________________________

dan atas nama
1. Seluruh bahan pangan yang kami gunakan untuk memproduksi makanan dan minuman pada
Katalog Elektronik Lokal Kota Medan adalah HALAL karena dibuat dari bahan dasar yang
sudah memiliki SERTIFIKAT HALAL dari MUI atau Lembaga Resmi yang mengeluarkan
sertifikat halal;
2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PERNYATAAN HALAL (HALAL SELF
DECLARE) ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, ___. ___________ 2021

Materai Rp.
10.000
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
5) Format Surat Pernyataan Memiliki Peralatan Pengolah Makanan Dan Peralatan Saji
(Khusus Jasa Prasmanan / Katering);
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI PERALATAN PENGOLAH MAKANAN DAN

PERALATAN SAJI
(KHUSUS JASA PRASMANAN / KATERING)
Jabatan : ______________________________________________________

dan atas nama
1. Kami memiliki peralatan pengolah makanan dan peralatan saji (khusus jasa prasmanan)
2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam SURAT PERNYATAAN ini, bersedia
Medan, ___. ___________ 2021
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
6) Format Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Makanan Dan Minuman
Selama Kontrak Payung (Kontrak Katalog);
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENYEDIAKAN MAKANAN

DAN MINUMAN SELAMA KONTRAK PAYUNG
(KONTRAK KATALOG)
Jabatan : ______________________________________________________

dan atas nama
1. Kami sanggupan untuk menyediakan makanan dan minuman selama kontrak payung (kontrak
katalog);
2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam SURAT PERNYATAAN ini, bersedia
Medan, ___. ___________ 2021
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
7) Foto Copy salinan Dokumen kepemilikan atau sewa armada (Kendaraan pengangkut)
khusus untuk restoran / rumah makan / catering / prasmanan kedalam aplikasi
ekatalog lokal Kota Medan terdiri dari :
No Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah

1. Mini Bus / Mobil box 3 Ton 1 unit
8) Contoh Surat Perjanjian Sewa Peralatan :
[ Kop Perusahaan Lessor/ penyedia peralatan ]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. ……………………….
ANTARA
PT..............[diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan]
DAN
PT..............[diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan]
Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun......, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT..............[diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan],
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT..............[diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan],
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:

Tahun
No. Peralatan Merk Tipe Spesifikasi Pembuatan
1.
2.
dst.
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis
dalam pasal- pasal berikut:
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam
kondisi baik.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah pihak
yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket
Pekerjaan....................[diisi nama paket]
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket
Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang
dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya kwitansi
tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut sesuai
dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari
PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan
sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak telah
menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab
Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas kuasanya
dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA, baik yang berada di
tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUA tidak
memenangkan tender Paket Pekerjaan...................[diisi nama paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan akan
memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan mekanik sesuai
dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan
atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat
perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap
PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagian maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang berkekuatan
hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT..............[diisi nama perusahaan PT..............[diisi nama perusahaan
Lessor/ penyedia peralatan] Lessee/ penerima peralatan]
CONTOH PENAWARAN HARGA

SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA

PRODUK ETALASE MAKANAN DAN MINUMAN KOTA MEDAN
1) Kategori Produk :
HET sudah
Kategori Produk / Satuan
No. Spesifikasi minimal termasuk Pajak
Jenis Menu Ukuran
(Rp.)
1. Makanan dan  1 (satu) porsi nasi putih (sebutkan Porsi 150.000 sd 180.000
Minuman jenis berasnya………).
Prasmanan  1 (satu) cup air mineral kemasan
min. 220 ml (sebutkan merek air
mineralnya.................).
 3 (tiga) porsi lauk pauk (sebutkan
jenis lauk pauknya..................).
 1 (satu) porsi sayuran (sebutkan
jenis sayurannya..............).
 Kerupuk secukupnya (sebutkan jenis
kerupuknya.............).
 Buah-buahan secukupnya (sebutkan
jenis buahnya............).
 Puding secukupnya (sebutkan jenis
puddingnya.............).
 Jus buah segar (sebutkan jenis
jusnya………..)..
 Sudah termasuk pengiriman ke
lokasi acara/kegiatan.
 Penyedia diminta untuk
menawarkan aneka variasi menu
dan mencantumkan harga pada
masing-masing menu.
2. Nasi Kotak  1 (satu) porsi nasi putih (sebutkan Kotak 25.000 sd 35.000
jenis berasnya………).
 1 (satu) cup air mineral kemasan min.
220 ml (sebutkan merek air
mineralnya...............).
 1 (satu) porsi lauk pauk (sebutkan
jenis lauk pauknya……………)..
 1 (satu) porsi sayuran (sebutkan jenis
sayurannya.............).
kerupuknya.............).
 Sambal secukupnya (sebutkan jenis
sambalnya................).
 Kuah secukupnya (sebutkan jenis
kuahnya................).
 Buah-buahan secukupnya (sebutkan
jenis buahnya...............).
 Tisu + tusuk gigi.
 Sudah termasuk pengiriman ke lokasi
acara/kegiatan.
 Penyedia diminta untuk menawarkan
aneka variasi menu dan
mencantumkan harga pada masing-
masing menu.
3. Nasi Bungkus  1 (satu) porsi nasi putih (sebutkan Bungkus 18.500 sd 28.000
 1 (satu) porsi sayuran (sebutkan jenis
sayurannya.............).
kerupuknya................).
sambalnya................).
kuahnya................).
acara/kegiatan.
masing menu.
4. Makanan dan  3 ( tiga) jenis minuman (kopi / teh / Porsi 25.000

minuman “Coffe susu / gula kemasan) / (sebutkan
Break” jenis kopi, teh, susu dan gulanya
………..).
 3 ( tiga) jenis kue (sebutkan 3 jenis
kuenya...................).
 Permen secukupnya (sebutkan jenis
permennya.................).
acara/kegiatan.
aneka variasi makanan dan minuman
“Coffe Break” dan mencantumkan
harga masing-masing .
5. Buah keranjang di  Minimal 5 (lima) jenis buah segar Keranjang 150.000

wrapping (sebutkan 5 (lima( jenis buahnya
………..).
 Dikemas dalam keranjang dan di
wrapping (dibungkus dengan plastik
wrapping)
acara/kegiatan.
aneka variasi buah keranjang dan
mencantumkan harga masing-masing.
6. Kue Kotak  1 (satu) cup air mineral kemasan min. Kotak 12.500 sd 17.500
220 ml (sebutkan merek air
mineralnya.................)
 3 (tiga) jenis kue (sebutkan jenis
kuenya.................)
acara/kegiatan.
aneka variasi kue Kotak dan
7. Kue Tampah  6 (enam) jenis kue (sebutkan jenis Tampah 150.000

kuenya.................).
 Disusun rapi dan menarik dalam
tampah.
 Jenis kue bervariasi dengan jumlah
minimal 20 (dua puluh) buah/potong
acara/kegiatan.
aneka variasi kue tampah dan
8. Aneka Jus  1 (satu) cup Jus buah segar (sebutkan Cup plastik 15.000 sd 20.000
jenis buahnya............).
 Kemasan plastik min. + 330 ml
 1 (satu) buah sedotan plastik.
acara/kegiatan.
aneka variasi jus dan mencantumkan
harga masing-masing.
9. Aneka Makanan a. Lontong sayur : Bungkus 15.000 sd 30.000

Sarapan Pagi  1 (satu) porsi lontong nasi
(dibungkus) (sebutkan jenis berasnya….).
 Kerupuk secukupnya (sebutkan
jenis kerupuknya...............).
 Tauco (sebutkan jenis tauconya
………..).
 Sambal secukupnya (sebutkan
jenis sambalnya...............).
 Kuah santan secukupnya
(sebutkan jenis kuahnya..............).
 1 (satu) buah sendok plastic;
masing-masing menu.
b. Lontong pecal : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi lontong nasi
(sebutkan jenis berasnya….).
 Kuah kacang secukupnya
(sebutkan jenis kuahnya............).
masing-masing menu.
c. Nasi Soto : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi nasi putih (sebutkan
jenis dagingnya..........................).
kuahnya................).
masing-masing menu.
d. Nasi Gurih / Uduk : Bungkus 15.000 sd 30.000
 1 (satu) porsi nasi putih (sebutkan
jenis lauknya...................).
jenis kerupuknya............).
jenis sambalnya..............).
 Tauco secukupnya (sebutkan jenis
tauconya.............).
masing-masing menu.
e. Nasi Kuning : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi nasi putih yang dimasak
dengan kunyit (sebutkan jenis
berasnya………).
 1 (satu) porsi lauk pauk (sebutkan jenis
lauknya....................).
kerupuknya...............).
sambalnya.............).
 Tauco secukupnya (sebutkan jenis
tauconya..............).
acara/kegiatan.
masing menu.
f. Pulut / Lupis : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi lupis putih / hitam
(sebutkan jenis beras ketannya………).
 Pemanis Gula Merah secukupnya;
 Kelapa parut secukupnya;
acara/kegiatan.
masing menu.
g. Aneka Bubur : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi bubur kacang hijau
atau ketan hitam atau jagung atau
candil dll…… (sebutkan jenis
bahan dasarnya………).
 Santan kelapa secukupnya;
masing-masing menu.
h. Serabi : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi serabi (sebutkan
jenis bahan dasarnya………).
masing-masing menu.
i. Nasi Goreng : Bungkus 15.000 sd 30.000
 1 (satu) porsi nasi goreng
(sebutkan jenis berasnya………).
jenis lauknya...................).
masing-masing menu.
j. Roti Jala : Bungkus 15.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi roti jala (sebutkan jenis
bahan dasarnya………).
 Lauk dan Kuah Kari secukupnya
(sebutkan jenis karinya………).;
acara/kegiatan.
masing menu.
12. Aneka Mie a. Mie Ayam : Porsi 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie ayam (sebutkan
jenis mienya………).
 1 (satu) porsi kecil lauk pauk
(sebutkan jenis lauknya
……………).
 1 (satu) porsi kecil sayuran
(sebutkan jenis sayurnya
……………).
 1 (satu) buah sumpit plastic;
masing-masing menu.
b. Mie Goreng : Porsi 20.000 sd 30.000
 1 (satu) porsi mie goreng (sebutkan
lauknya....................).
 1 (satu) porsi kecil sayuran (sebutkan
jenis sayurnya.....................).
kerupuknya...............).
sambalnya.............).
acara/kegiatan.
masing menu.
c. Mie Kuah : Porsi 20.000 sd 30.000
 1 (satu) porsi mie kuah (sebutkan
jenis lauknya...................).
……………).
kuahnya...................).
masing-masing menu.
d. Mie Sop : Porsi 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie sop (sebutkan
jenis lauknya...................).
……………).
kuahnya...................).
masing-masing menu.
e. Mie Rebus : Porsi 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie rebus (sebutkan
……………).
……………).
kuahnya...................).
masing-masing menu.
f. Mie Balap : Porsi 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie balap (sebutkan
……………).
……………).
masing-masing menu.
g. Aneka Mie Aceh :

Porsi 20.000 sd 30.000
 1 (satu) porsi mie Aceh Goreng/Kuah
(sebutkan jenis mienya………).
lauknya....................).
kerupuknya...............).
sambalnya.............).
acara/kegiatan.
masing menu.
h. Aneka Mie Gomak : Porsi 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie Gomak
Goreng/Kuah (sebutkan jenis
mienya………).
lauknya....................).
kerupuknya...............).
sambalnya.............).
acara/kegiatan.
masing menu.
i. Mie Goreng Instan : 20.000 sd 30.000

 1 (satu) porsi mie Goreng Instan
Indomei, Sarimi (sebutkan jenis
mienya………).
lauknya....................).
 1 (satu) porsi kecil sayur (sebutkan
jenis sayurnya.........................).
kerupuknya...............).
sambalnya.............).
acara/kegiatan.
masing menu.
13. Aneka Dessert a. Aneka Ice Cream : Porsi 20.000 sd 25.000

(makanan  1 (satu) cup ice cream kemasan
penutup) min. 220 ml (sebutkan jenis ice
creamnya.................).
masing-masing menu.
b. Aneka Salad : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) porsi salad [salad sayur
atau buah] (sebutkan jenis
saladnya………).
 1 (satu) porsi mayones (sebutkan
jenis mayonesnya..........................).
masing-masing menu.
c. Aneka Kue Dissert : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) buah kue dissert (sebutkan
jenis kue dan bahan
dasarnya.................)
menawarkan aneka variasi kue
dissert dan mencantumkan harga
masing-masing.
d. Aneka Kue Basah : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) buah kue basah (sebutkan
jenis kue dan bahan
dasarnya.................)
menawarkan aneka variasi kue
basah dan mencantumkan harga
masing-masing.
e. Aneka Pudding : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) porsi pudding (sebutkan
jenis pudding nya......................).
masing-masing menu.
f. Agar-Agar : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) porsi agar-agar (sebutkan
jenis agar-agar nya......................).
masing-masing menu.
g. Cendol : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) cup cendol kemasan min.
220 ml (sebutkan jenis cendolnya
………….).
 1 (satu) buah sedotan plastic;
masing-masing menu.
h. Dawet : Porsi 20.000 sd 25.000

 1 (satu) cup dawet kemasan min.
220 ml (sebutkan jenis dawetnya
………….).
 1 (satu) buah sedotan plastic;
masing-masing menu.
14. Aneka jajanan a. Aneka Dimsum : Porsi 30.000 sd 50.000

pasar  1 (satu) porsi Dimsum
(sebutkan jenis Dimsum nya
………….).
 1 (satu) porsi kecil sayur
……………).
 Sambal/saos secukupnya
(sebutkan jenis
sambalnya…..........).
menawarkan aneka variasi
menu dan mencantumkan
harga pada masing-masing
menu.
b. Pancake Durian : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi Pancake Durian
(sebutkan jenis Pancake Durian
nya..................).
menawarkan aneka variasi
menu dan mencantumkan
harga pada masing-masing
menu.
c. Roti Cane : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi roti cane (sebutkan
 Gula sebagai pemanis secukupnya;
masing-masing menu.
d. Martabak Telur : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi martabak telur
(sebutkan jenis bahan
dasarnya………).
(sebutkan jenis
masing-masing menu.
e. Tortila : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi tortila (sebutkan
(sebutkan jenis
masing-masing menu.
f. Kebab : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi kebab (sebutkan
 Sambal / saos secukupnya
(sebutkan jenis sambalnya…..).
masing-masing menu.
g. Martabak Manis : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi martabak manis
dasarnya………).
 Gula sebagai pemanis secukupnya;
masing-masing menu.
h. Martabak Mesir : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi martabak Mesir
dasarnya………).
 Kuah kari secukupnya;
 Sambal / saos secukupnya
(sebutkan jenis sambalnya…..).
masing-masing menu.
i. Siomay : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi siomay (sebutkan
jenis siomaynya nya................).
 Kuah kacang secukupnya;
(sebutkan jenis
sambalnya............).
masing-masing menu.
j. Sate Kerang : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi sate kerang (sebutkan
jenis kerangnya......................).
(sebutkan jenis
sambalnya............).
masing-masing menu.
k. Bakso kuah : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) porsi bakso kuah
(sebutkan jenis baksonya ………).
……………).
kuahnya...................).
masing-masing menu.
l. Aneka Keripik/kerupuk : Bungkus 30.000 sd 50.000

 1 (satu) bungkus keripik dalam
kemasan plastic min. 175 grm.
(sebutkan jenis keripiknya ………).
masing-masing menu.
m. Aneka Tape : Porsi 30.000 sd 50.000

 1 (satu) bungkus tape dalam
kemasan plastic min. 175 grm.
(sebutkan jenis tapenya ………).
masing-masing menu.

2 - Contoh Penawaran Penyedia - Talase Mamin Medan - 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 - Contoh Penawaran Penyedia - Talase Mamin Medan - 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH PENAWARAN ADMINISTRASI

Kop Surat/Nama Usaha [Sebutkan Nama Usaha]

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Tim Verifikator Katalog Elektronik Lokal Etalase

1. Sehubungan dengan Pengumuman Pendaftaran Nomor : 03

2. Untuk Pengkategorian Produk dan Atribut Produk sebagaimana terlampir

3. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

4. Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan penawaran sampai

5. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

PT/CV/Firma/Usaha Perorangan/UMKM [pilih

Kop Surat/Nama Usaha [Sebutkan Nama Usaha]

CONTOH FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;

7. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _____________________________

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang

CONTOH FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

1. Nama Badan Usaha : __________

Alamat Kantor Pusat : _________________________

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

1. No. Surat Ijin Usaha ________ : _______Tanggal ______

E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Ijin ____________ : _______Tanggal ______

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

1. Pernyataan Pakta Integritas;

2. Foto copy Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor);

3. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai dengan Klasifikasi

4. Foto copy Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK);

1. Contoh Pernyataan Pakta Integritas;

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Bertindak : PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Medan, ___. ___________ 2021

PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Kop Surat/Nama Badan Usaha [Sebutkan Nama Badan Usaha]

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN PADA PENAWARAN TEKNIS

1. Izin ________ : No_Tanggal ____

1. No. Surat Ijin Usaha ____ : _Tanggal ____

1. No. Surat Ijin ________ : _Tanggal ____

Medan, _. _________ 2021

Medan, _. _________ 2021

Medan, _. _________ 2021

Medan, _. _________ 2021

Medan, _. _________ 2021