FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IDHAR MANAF

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. BINA KARYA JASA MANDIRI

untuk
atas nama

Alamat : JL. Cengkeh II No.03 Gedung Meneng. Rajabasa –

Bandar Lampung

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris Nomor 21 tanggal 04 Mei 2012

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1.
Koperasi)
: CV. BINA KARYA JASA MANDIRI

2. Status : Pusat Cabang

JL. Cengkeh II No.03 Gedung Meneng.

Alamat :
Rajabasa – Bandar Lampung
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Pusat : JL. Cengkeh II No.03 Gedung Meneng.
Rajabasa – Bandar Lampung
4. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 510.2.2/00835/30.10/III.27.2/VII/2012

2. Masa berlaku izin usaha : 02 Agustus 2017

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kota Bandar
3. Instansi pemberi izin usaha :
Lampung

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian : CV. BINA KARYA JAYA MANDIRI
a. Nomor Akte : 21
b. Tanggal : 04 Mei 2012
c. Nama Notaris : FAHRUL ROZI,SH
 2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha/Kemitraan

1. IDHAR MANAF 1871100504750003 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. IDHAR MANAF 1871100504750003 Direktur 50 %

2. ALIN JAYA KESUMA 1871101110760002 Wakil Direktur 50 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.216.846.0-323.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

1) PPh Pasal 21;
: No .Terlampir tanggal terlampir
2) PPh Pasal 23;
: No. Terlampir tanggal terlampir
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. Terlampir tanggal terlampir
4) PPN : No. Terlampir tanggal terlampir
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti : No. ________tanggal ______
huruf b / C )
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasita
Jenis Bukti
s atau
Fasilitas/Peral Merk Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No. Jumlah output
atan/ tipe pembuatan (%) Sekarang Dukungan
pada
Perlengkapan Sewa
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Mobil 1 unit NISAN 2008 80% B.Lampung Milik Sendiri
2. Motor 1 unit Honda 2011 90% B.Lampung Milik Sendiri
3. Komputer 2 unit Acer 2012 90% B.Lampung Milik Sendiri

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Komitmen
No Sub Bidang
Paket Lokasi
. Pekerjaan
Pekerjaan Alamat No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Tlepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Bahasa SD, Lokasi : Kabupaten Pesawaran. Pemberi Tugas
PPK Dinas Pendidikan Kabupaten Pesawaran Jl.Suhada No.02 Bagelen Gedung Tataan Kota Bandar
Lampung. Kontrak No : 903/10/ALDIK-BHS SD/III.01-PML/2013 Tgl. 26 Nopember 2013
Rp. 784.920.000,- Tgl Selesai Menurut Kontrak Tgl. 25 Desember 2013. BA Serah Terima Barang
Tgl. 06 Desember 2013

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Komitmen
Sub Bidang
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
Demikian Forumulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar ada pemalsuan, maka
saya badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, /atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan.

Bandar Lampung, 25 Agustus 2014

CV. BINA KARYA JASA MANDIRI

Rp 6.000,-

IDHAR MANAF
Direktur