FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIRA WARDANI, S.E.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARJUNO BANGUN PERSADA
dan atas nama
Alamat : Jl. Bhayangkara Gg.Kaswari No.27
Telepon/Fax : 081563187881
Email : cvarjunobangunpersada@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Notaris Markus A. Mamesah, SH, No. 01 Tanggal 16 Desember 2019

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
Pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. ARJUNO BANGUN PERSADA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Bhayangkara Gg.Kaswari No.27

No. Telepon : 081563187881
No. Fax : -
E-Mail : cvarjunobangunpersada@gmail.com
4. Alamat Cabang :
No. Telepon :
No. Fax : E-Mail :

B. Izin Usaha

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220001291708

Masa berlaku izin usaha : -

Instansi pemberi izin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal

No. SBU : 022000129170800020001

Masa berlaku izin usaha : 27-06-2026

Instansi pemberi izin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal

No. TDP : 503/53/02.1002/2019

Masa berlaku izin usaha : 27-06-2026

Instansi pemberi izin usaha : BPMPT SUKABUMI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi *

a. Nomor Akta : 220

b. Tanggal : 16 Desember 2019

c. Nama Notaris : MARKUS A MAMESAH, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :
D. Pengurus

1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. MIRA WARDANI 3272025207770001 Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1. MIRA WARDANI 3272025207770001 Direktur

2. DINI WARDANI 3272021608470021 Komanditer

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.965.834.0-405.000

b. Bukti Perlunasan Pajak Tahunan : 52724406518221004311
terakhir Nomor/Tanggal Tanggal : 04/04/2023
 F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Tanggal Selesai Menurut

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak
No Nama Paket Bidang/Sub
Bidang Lokasi B.A.
. Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Serah
Terima

9
G. DATA PERSONALIA

Pengalaman
Tgl/bln/thn Jabatan dalam Tahun
No. Nama Pendidikan Kerja Profesi/Keahlian
Lahir Proyek Sertifikat/Ijazah
(tahun)
Faisal Adi Nugroho Pelaksana Pemeliharaan
1 16/02/1996 SMA Pelaksana 3 2014
Jalan
Rahmat Irwan Afandi Pelaksana Pekerjaan
2 22/10/1975 S1 Site Manager 3 2000
Gedung
Sintia Devi Pelaksana Pekerjaan
3 06/01/1997 SMA Admin 2 2015
Jalan
 H. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

Merk dan Thn. Kondisi Lokasi Bukti

No. Jenis Peralatan/ Perlengkapan Vol. Kapasitas
Type Pembuatan baik/rusak Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Stamper -
1 1 Unit 2016 Baik Sukabumi Milik Sendiri

Pompa Air 500 L Shimizu

2 1 Unit 2021 Baik Sukabumi Milik Sendiri

Genset 750 Watt Yamaha

3 1 Unit 2022 Baik Sukabumi Milik Sendiri

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket Bidang/Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Prestasi Kerja
Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai (Rp.) Tanggal
(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2
(dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi, 25 Agustus 2023

CV. ARJUNO BANGUN PERSADA

MIRA WARDANI, S.E.

Direktur