FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Mira Chumaera

No. KTP : 3212155811680005
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TIGA UTAMA
Dan atas nama :

Alamat : Jl. Raya Singaraja Km. 4 Indramayu

Telepon / Fax : (0234) 271073
Email : tigautama194@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
Akte Notaris GALUH CANDRARINI , SH Nomor -2- Tanggal 02
Oktober 2002.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi daftar hitam ,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama : CV. TIGA UTAMA

2 Status CV/PT : Pusat

3 Alamat CV/PT : Jl. Raya Singaraja Km. 4 Indramayu

No. Telepon : (0234) 271073

No. Fax :
E-Mail :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1 Akte Pendirian CV/PT

a. Nomor Akte : -2-
b. Tanggal : 02 Oktober 2002
c. Nama Notaris : Galuh Candrarini , SH
2 Akte Perubahan
Terakhir
a. Nomor Akte : -2-
b. Tanggal : 02 Oktober 2002
c. Nama Notaris : Galuh Candrarini , SH

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1. Hj Siti Satianah 32.14.12.2011..013426 Komisaris

2. Fera Churaera SH 32.12.15.410267.0006 Wkl Direktur
3. Dra. Mira Chumaera 32.12.15.581168.0005 Direktur
D. IJIN USAHA DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1. NO. IUJK/SIUP/TDP* : 1229/10-19/PM/X/2017 Tanggal 11-10-2017

2. Masa berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin : Badan Penanaman Modal & PerijinananKab.
Usaha Indramayu
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5.Kualifikasi Usaha : Kecil
6. TDP : 10.18.3.46.01457

E . IJIN LAINNYA (apabila di persyaratkan )

1. No. Surat Izin : ------

2. Masa berlaku Ijin : ------
3. Instansi Pemberi Ijin : ------

F.DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV/PT)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. HJ. SITI SATIANAH 32.14.12.2011..013426 Indramayu 30 %

2. FERA CHURAERA 32.12.15.410267.0006 Indramayu 30 %
3. DRA. MIRA 32.12.15.581168.0005 Indramayu 40%
. CHUMAERA

2. PAJAK

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 022476634437000

b. Bukti laporan Pajak
Tahun terakhir ( SPT :
Tahunan ) : 656344064322220265 41 tgl 26 April 2022
G.DATA PERSONALIA (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Penga
Jabatan laman
Tgl/bln/thn Pendidi Profesi/ Sertifikat/
No Nama dalam Kerja
Lahir kan Keahlian Ijazah
Proyek (tahun
)
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Imam Taufik 21-12-92 SMK Penanggung 6 Penanggung Ijasah

Jawab Jawab Teknis
Teknis

2. Sunanto 17-03-80 SMK Pembantu 6 Pembantu Ijasah

Pelaksana Pelaksana

3. Akmamudin 25-06-76 SMK Adm & 6 Adm & Ijasah

Keuangan Keuangan
 H. Data Fasilitas/ Peralatan / Perlengkapan

Jenis Kapasitas Tahun Kondisi Bukti

Merk & Lokasi
No Fasilitas/Peralatan Jumlah atau Output Pembuata Baik/ Kepemili
Type n Sekarang
/ Perlengkapan pada saat ini Rusak kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pompa air 2 General 2006 Baik Indramayu Milik

2 Genset 1 Honda 2006 Baik Indramayu Milik
3 Buten Molen 2 Tiga 2006 Baik Indramayu Milik
berlian
4 Stemper 1 Mikasa 2006 Baik Indramayu Milik
 J.Data Pengalaman Perusahaan ( 3 Tahun Terakhir )

Bidang Tanggal Selesai

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak *)
Sub Menurut
Nama Paket
No Bidang Lokasi BA.
Pekerjaan Alamat/ No /
Pekerja Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
an Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Reahbilitasi Sipil Indramyu Dinas Bina Jl Paahlawan 602./22 793.80 Sesuai Sesuai
jemabtan Kali marga no 61 72/SPP/ 00.000
Asin Indramayu DBM.I
M/2014
TGL 1
JULY
2014
i
J. Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Bidang Kontrak *)
Nama Pengguna Jasa Menurut
Sub
No Paket Lokasi Prestasi
Bidang Alamat/ No /
Pekerjaan Nama Nilai Tanggal Kerja
Pekerjaan Telepon Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
 K. SISAKEMAMPUAN NYATA ( SKN)

1,Kekayaan Bersih ( KB ) : Rp 1.799.400.000

:
2. Modal Kerja (MK) : 0.3X Rp 1.799.400.000 = Rp 539.820.000

3. Kemampuan Nyata : 6 X Rp 539.820.000 = Rp 3.238.920.000

( KN ) :
:
4. Sisa Kemampuan Nyata Rp 3.238.920.000 – Rp 0 = Rp 3.238.920.000
( SKN )

Demikian Formuloir isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencatuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Indramayu, 2022

CV. TIGA UTAMA

Dra. Mira Chumaera

Direktur
 UrBgnlyilt9umum dan tidak bcrubahdi Kanbr PanlEraPengdlan f{egeri

di trndnmayu

DEilINAil ATTAIIil

- Dlbud den direleabn dl Submg, pada harl dan tanggaltcrsebut pada -

bagian arnlrltr hi dcngnn dhdlri oleNrlSna WIlt RATI|A $rl|IllAR.

dan lloor,IGflEm rcSltt|ill keiraduan}a pegavrail(artor ltotarb dan

ber. mp*.Uqgnl di ffing, eebagnlpan rksi

- Setd* san, lletarls, n:;Scakrn aba hi bpada para penghadapdan

pare eaksi,rnkr sgan para pcnghadap,para sabl dan saya, llotarig ----

mcnindrtangm .fte ini. ---*--

- Dibuatdmgil tanpapanbrian balk contan, garfrn mrupun

tarfrban.
- Mbufra#r hitebh dlrydatrngani dengansempuma

- Dlbcrlrrn rbrgni T U R U tl A t{ bftra padahari hi, Scnln,tanggal -----

O2-(}G206 (dua ltni due rilur dclapan) untuk dan tu permintaandarl

llyonF Dobrilda IIIRA ClfUtrAERA, Dlelilrr dari Fercemrn------------

-
>!
fornantol CV.TIGA UfAi4A, befiedudukandi lndnmanr, -------

Itotarb dlSubang

ilt\L'r_ at , i4

!$:E!::: /'
cAurH cAilm^RrilI, sH.-

, f r , r r rl i 1 qt ,O f - iO ..!oOa
{ Z * f 9 U . . . T -u+otvt
CU frqru- A
..i,!h rlrr'lr:il:1.* rr-, ll,,: rl.-ti.l "_,tritr J: f!.r l, .t j
-i 1dtl."r l.JL'qi: r I I 1 li '.' 1

,l;!'.1
' ' /72 I }ooa
'riil:.'
l J i l , . fe i _ i r l l ,

I
H arl \
/L) /L
f-
 'elp6ou eqesn elel Inpold ueledn;eul uelnq uep jr1e:lslrJiLUpe lp;rsraq p^ueq 1ur ueleleluod
0a0z raquia^oN zT tvs9Nvl vcvd )vllf tc
100 1 EOシ 6618軍 606961
。
国:11・・H・ s'』 じЧZnhi ut,lpeЧ eu。 パЧeЭ
・ ■
′
因∩ゝ∩H iSV濾 ■SiNINCV]V選 ヨCNヨ「 ■VHO■ )ヨ 連:G
言
∀:Sヨ NC)CNI沈 118∩ d]通
ViS∩ NVtt ISVSV】 ・
び0
VH NVG因 ∩】∩H iUヨ 上Nヨ 因
o乙o乙 」
Oqt′ UeAON ζI′ 01」 9璃 0「 ip uθ lq」 0り (EI
場ユ
'iut uelegepuad uplelelua6 uebuetelay
1e.:n5 e.,{uue}}lqia}lp 1e66ue1 lelas n1e1.raq lplnur se}p rp pns4elurp euerureSeqas uprpgppuad up}e}elusd
'eqesn uepeg rserlsruru;pV uralsrs urel?p reuepral uep eulralp qeial n{eue:pu; uaiednqey rp
uelnpnpelraq VNVfn Vgll'Af ueleryepuad uelele:uad reuabueu 0Z0Z ioquraAoN 0f 1e66ue1 pullalp
6upd edu6unlnpued uaun1op euasoq 'DNVgnS N1tvdngy;; rp uplnpnpe)iaq HS 'INIUVUCNV)
Hnlvg suploN qalo lenqrp 6ue{ 7693 raqoUo 7 1e66ue1 Z :ouloN pUV uelresepraq eqesn uepeg
lserlsluiuJpV
ual$S urplep rp uedr.ursrp 6ue{ ue:egepusd ue}eleluad uelsr lpu;o} e}ep ue6uap tpnsas
nKθ LLip IPヒ ll L!012dn10) V颯 !V'ハ Vぬ ;l・ Aヽ
8S・ ON N∀ 因uiG∩ S lVu]GNヨ「 η 「 u9」 ellopued uole19Dued uo6uo」 Эlo)110」 nS leLl'u3d
HS'lNVd HVttVSIVtt Si」 e10N uerduel
・ l人 epede>
Ч o乙 oこ unЧ e■ sI・ Io・ Hv― ools9oo― nHv JOUTON
6ullunH¨ ι88ご 0ご S(τ 乙0)・ d10■
uele10s el」 0、 er'tle6Ulun】 ・・
ムー9・ A3】 ples eunSe遍 違 H・ 1「
Hn‖n‖ n】 nH ISVu■ SINI‖ aV
lVuヨ CNヨ r⊥VuO上 Hヨ ulG
VISヨ NOCNI】 118ndヨ u
VISANVN ISVSV】 VH NVa‖ n】 nH NViu⊥ Nヨ ‖ヨ】
 PROVINS] JAT'IABARAT
I(ABU PATEN INDRATTIAYU
tlIK
Nama
: 3ale15581Lb40005
:Dra. MIRACHUMAERA
r
-i-

TempeUTglLahir : JAI(ARTA,1&11-1968 ra. .i-

--!tr
Jenis lGhmin :PEREMPUAN Gol Dar* :B G---
AIAMAT :BLOK SIIPANG TIGA
'RT/RW :006/002
I -:-

Kst/D€ls SINGARAIA 3la- -f

Agama
Kecamatan :INDRAIIAYU
:lstAlrl
Stafus Pod€\flinan KAWN
Pekeriaan :IGRYA! AN SIIASTA
M INDRAIIAYU
KaraqEn€gsraan: WNI
Berlaku Hinggs :SEUMUR HIDUP
^ci
2e-0,4-.2016
 PEMERINTAH
KABUPATENINDRAMAYU
KECAMATANINDRAMAYU
DESASINGAJAYA
Jalan: PondokPesantren Wotbogorlndramayu
AL-FATTAH 45218

Yang Bertandatangandibawah ini Kuwu Desa Singajaya Kecamatan Indramayu

KabupatenIndramayu,Menerangkandengansebenarnyabahwa:

NamaPerusahaan CVTIGA UTAMA

JenisUsaha PerdaganganUmumJasa

Nama Direktur Dra. MIRA CGUMAERA

Jeniskelamin Perempuan
TempatTgl lahir Jakarta,lS-11-1968
Kebangsaan/Agama lndonesia/ lslam
StatusPekawinan Kawin
NomorNIK 321215581 1680005
AlamatTinggal Blok Simpang Tiga RT.006 RW.002 Kec. Balongan
Kab. Indramayu

Adalah Benar sampai saat dikeluarkannyasurat keteranganini Berdomisitidi :

Jalan : JL. RayaSingarajaKM 4 Indramayu

Desa : SingajaYa
Kecamatan ; Indramayu
KabuOaten ; lndramayu.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenanrya untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

K*Y
tlltL'
*L

a>
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : TIGA UTAMA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Dra. Mira Chumaera
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Singaraja KM. 4 Desa Singajaya Kec. Indramayu
Kabupaten / Kota : Kab. Indramayu Kode Pos : 45218
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0234-271073 Fax : 023-4271073
E-mail : tigautama194@yahoo.com
NPWP : 02.247.663.4-437.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 492,740,000
No Registrasi : 0 - 3212 - 07 - 131 - 1 - 10 - 085866
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 21 September 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 20 September 2023 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 20 Maret 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 20 Maret 2023.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 22 September 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : TIGA UTAMA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKONAS

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K3 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K3 SI003 - -
dan landas pacu bandara
3 K1 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways - -

Drs. M. Rohyani Saleh BSc

KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : TIGA UTAMA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Dra. Mira Chumaera
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Singaraja KM. 4 Desa Singajaya Kec. Indramayu
Kabupaten / Kota : Kab. Indramayu Kode Pos : 45218
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0234-271073 Fax : 023-4271073
E-mail : tigautama194@yahoo.com
NPWP : 02.247.663.4-437.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 492,740,000
No Registrasi : 0 - 3212 - 06 - 131 - 1 - 10 - 085866
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 21 September 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 20 September 2023 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 20 Maret 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 20 Maret 2023.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 22 September 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : TIGA UTAMA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKONAS

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan - -
2 K1 BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan - -
3 K3 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

Drs. M. Rohyani Saleh BSc

KETUA UMUM
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Nama Perusahaan : CV TIGA UTAMA

Nomor Induk Berusaha : 9120100310813
Alamat Kantor / : Jalan raya singaraja km 4, Kel. Singajaya, Kec. Indramayu,
Korespondensi Kab. Indramayu, Prov. Jawa Barat
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 1 Maret 2019

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

Nama Perusahaan : CV TIGA UTAMA

Nomor Induk Berusaha : 9120100310813

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

1 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 41012 - KONSTRUKSI GEDUNG Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Jawa Barat PERKANTORAN
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
2 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 41015 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat GEDUNG KESEHATAN Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -

3 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 41016 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat GEDUNG PENDIDIKAN Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
4 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 41019 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat GEDUNG LAINNYA Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
5 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 42111 - KONSTRUKSI JALAN Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat RAYA Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
6 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 42112 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat JEMBATAN DAN JALAN LAYANG Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
7 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 42211 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat JARINGAN IRIGASI Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
8 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 42911 - KONSTRUKSI Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat BANGUNAN PRASARANA SUMBER Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
DAYA AIR Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -
9 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 46499 - PERDAGANGAN
Jawa Barat BESAR BERBAGAI BARANG DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
LAINNYA YTDL
Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -

10 Bupati Kab. Kab. Indramayu Provinsi KBLI: 46639 - PERDAGANGAN BESAR Jalan raya singaraja km 4, Kel.
Jawa Barat BAHAN KONSTRUKSI LAINNYA Singajaya, Kec. Indramayu, Kab/Kota.
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat

Nama Usaha : -

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 1 Maret 2019

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
w
NOMOR INDUK BERUSAIIA {i\l-IB)
9120100310813
Pemerintah RepublikIndonesiac.q.LembagaPengeloladanPenyelenggara
OSSberdasarkan ketentuanpasal24
ayat(l) PeraturanPemerintahNomor 24 Tahun2018tentangPelayananPerizinanBerusahaTerintegrasiSecara
Elektronilq mene6itkanNIB kepada:

NamaPerusahaan CV TIGA UTAMA

AlamatPerusahaan jalan rayasingaraja
krn 4, Kel. Singajaya,
Kec.Indramayu,Kab
Indramayu,Prop.JawaBarat
NPWP 02.247.663.4437.000
NomorTelepon 0234-271073
NomorFax
Email ti gautamaI 94@yahoo.
com
NamaKBLI Lihat Lampiran
Kode KBLI Lihat Lampiran
StatusPenanaman
Modal PMDN

NIB merupakanidentitas Pelaku Usahadalam rangka pelaksanaankegiatanberusahadan berlaku selamamedalankan

kegiatanusahasesuaiketentuanperahranperundang-undangan.

NIB adalahbutti PendaftaralPenanaman yang sekaligusmerupakanpengesahmTandaDaft'. perusahaan.

Modal/Berusaha

OSSberwenangunhrkmelakukanevaluasidan/atauperubahanatasizin usaha(izin komersiaVoperasional)

sesuaiketenfuan
perwdarg-undangan.

Seluruhdatayang t€rcantumdalamNIB dapatberubahsesuaidenganperkernbangan

kegiatanberusaha

Ditetapkantanggal : 0l Maret20l9
Perubahan ke-l
t
s,

Dohtmen ini dikeluukot dari Sistem OSSans dasar daa dmi pelafu usaha. Kebenaran dan keabsah@, alas datayorg ditanpilt<m
dalott
dohtmen ini dot ddayeq tenimpan dalan Sislem OSSmenjdi totggung jat+,ab petalw usaha sepenuhnya
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAIIA (NIB)

9120100310813

No. Nama KBLI Kode IGLI

1 KONSTRUKSIGEDUNGKESEHATAN 4101s
2 KONSTRUKSI GEDUNGPENDIDIKAN 41016
a
J KONSTRUKSIGEDUNGLAINNYA 41019
4 KONSTRUKSIJALAN RAYA 42111
5 KONSTRUKSIJEMBATANDAN JALAN LAYANG 42112
6 KONSTRTIKSI JARINGANruGASI 422rr
7 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER 429t1
DAYA AIR
8 PERDAGANGANBESAR BERBAGAI BARANG DAN 46499
PERLENGKAPANRUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
9 PERDAGANGANBESARBAHAN KONSTRUKSI 46639
LAINNYA

DenganketentuanbahwaNIB tersebuthanyaberlakuuntuk NamaKBLI dan Kode KBLI yang

tercantumdalamlampiranini

a
t
l
 PEMERINTAHKABUPATENINDRAMAYU
MODALDAN
PENANAMAN
DINAS SATU
PETAYNANTERPADU PINT
l
Telp/Fax.(0234)275718
No.20 Indramayu
Jl. MT.Haryono
; INDRAMAYU
I
lr
Email: info@Fpfnp-lldrFmay,V.or'id
Website: http:[www.bprlp-indrampvtor,id
li

Nomor : SllV fililil/BfiJcrtdnn

(SIUP) MEI\TENGAH
SURAT IJIN USAEA PERDAGAIiTGAIY
/ PMtX 12017
n291rc-19

1. NamaPerusahaan .. CV.TIGAUTATA *
2. lbrek (mllikserdirinis€nsD
3. Alamst Kanbr Perusahaan JL. RAYA STNGARA|A KM 4 DgSA SI$GA.TAYA KFCALATAN

l,lamaPemililrlPenanggtmg
Jawab
AlarnatPen$lik/Penanggurg

Nonpr Pokokwdb Pajr*

Nilai modaldan kekayaan
Tanahdan BangunanT
KegiatanUsaha
Kelembagaan
Btulang
Usaha
Jenisbarang/Jasa f
i

Bedasarkan Perda No. 26 Tahun No. 28 tahun 2009

TentangPajak Daenahdan Retrbusi

PERTAMA : TkJakberlakuuntuk
KEDUA : Tldak melakukankegiatan tercantumdalamSIUPini.
I(gNGA : Sumt ljin Usaha Perdagangan selarna PerusahaanPedagangan ltfenjalankan
KegbtanUsaha.

Dikeluarkandi : Indnamayu
Padatanggal : Il OKIOBER 2017
KEPATA Dlt-lAS PEtl,All,AitAN MODAL DAN PELAYAI.IAN

;)J
 PBMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

PemerintahRepublikIndonesiac.q. LembagaPengeloladan Penyelenggara OSS berdasarkan

ketentuanPasal32 ayat (1) PeraturanPemerintahNomor 24 Tahun 2018 tentangPelayanan
PerizinanBerusahaTerintegrasiSecaraEleklronik,menerbitkanIzin UsahaberupaSurat Izin
UsahaPerdagangankepada:

NamaPerusahaan CV TIGA UTAMA

NomorIndukBerusaha 9 120100310813
AlamatPerusahaan jalan rayasingarajakm 4

NamaKBLI PERDAGANGANBESARBAHAN KONSTRUKSI

LAINNYA,PERDAGANGANBESARBERBAGAI
BARANG DAN PERLENGKAPANRUMAH TANGGA
LAINNYA YTDL
KodeKBLI 46639,46499
Barang/ JasaDagangan Perdagangan
BesarBarangdanJasaLainnya
Utama
LokasiUsaha
-rt
I
- Alamat jury rayasingaraja
km4
- Desa/Kelurahan : Singajaya
- Kecamatan : Indramayu
- Kabupaten/I(ota : Kab. Indramayu
- Provinsi : JawaBarat

SuratIzin UsahaPerdaganganTELAH berlaku efektif.

Izin Usahaini berlaku selamaperusahaan
melakukankegiatanoperasionalsesuaiketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkantanggal : 18Maret2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSSatas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran don keabsahan
atas data yang dilompilknn dolam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSSmenjadi
tanggtng jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDOI\E SIA

IZIN USAHA
(Surat Izin tisaha Perdagangan(SIUP))

Berdasarkanketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentangPelayananPerizinanBerusahaTerintegrasiSecaraElektronik, untuk dan atasnama
Menteri, PimpinanLembaga,Gubernur,BupatilWalikota,LembagaOSSmenerbitkanIzin Usaha
SuratIzin UsahaPerdagangan(SIIJP) kepada:

Nama Usaha CV TIGA UTAMA

Nomor Induk Berusaha 9120100310813

Alamat Kantor / jalan raya singarajakm4, Kel. Singajaya,Kec. Indramayu,

Korespondensi Kab. Indramayu,Prov. JawaBarat

Kode KBLI LihatLampiran

Nama KBLI Lihat Lampiran

Lokasi Usaha Lihat Lampiran

Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selamaPelaku Usahamenjalankan
usahadan/ataukegiatannyasesuaiketentuanPeraturanPerundang.Undangan.

TanggalTerbit Izin UsahaProyek Pertarna : 18Maret2019

i
 PEMERINTAH RBPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA

NamaUsaha . CV TIGA UTAIvTA

Nomor Induk Berusaha : 9120100310813

No. Pejabat Berweneng Kode/Nema KELI Lokasi Usaha

Bqrati Kab. Kab. Indrarnayu Provinsi 4&199 jalmraya sinpgraja km 4

Jawa Barat PERDAGANGANBESARBERBAGAI Kel. Singajaya Kec. Irrlramayu
BARANG DAN PERLENGKAPANRTNVTAH KablKora. Kah. lndramayu Provinsi
TANGGALAINNYAYTDL Jawa Barat

I
BupatiKab. Kab. IndramanrProvrsi 46639 jatrn raya siogaraja km 4
JawaBarat PERDAGANGAN BESAR BAHAN KeL Sing;ajayaKec. lrdranrayu
KC,NSTR.TIii,SI LAINNYA KabiKota. Kab. Irxkumayu Provinsi
Jawa Bardt

TanggalTerbit Izin UsahaProyekPertama : l8 Maret2019

a
p
 PEMERINTAH
KABUPATENINDRAMAYU
DINAS
PENANAMAN
MODAL
DANPELAYANN
TERPADU
SATU
PINT
Jl.Mr.Haryono
*" retp/Fax
.(0234)
2Ts71s
il, tstTfiri
website: http://www.bpmp-indrqmavu.or&!
Email: info@bpmp-indramavu.or.id

IW)MOR:510 I ffi73 / Bid. Perizinan

TANDA DAFTAR PERUSAHAJTN

PERSEKUTUAI{ KOMANDITER ( CV )

BERDASARKAN
uNDAN
-?#f^ftHill#$
G-' uN1e82
HffiR'#S?ffi*'*

f
,l

YU, 11 OKTOBER 2017

KEPALA DINAS PENAhIA}VIANMODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN INDRAMAYU

Muda
NPWP : 02.247.663.4-437.000
CV.TIGAUTAMA

JI-.RAYAs|NGARAJAKM.4 RT. OO1RW. M1

SINGNAYA IIDRAIT,AYU
KAB. INDRAIiIAYUJAWA BARAT -

KPP PRATAMA INDRAII'|AYU

 KEMENTERIAN
KEUANGAN
REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERALPAJAK
KANTORWILAYAHDJPJAWABARATII
KPPPRATAMAINDRAMAYU
JL.JEND.GATOTSUBROTO 4042, INDRAMAYU
TELEPON0234-275668,271402FAKSIMILE02U-275669SITUSwww.pajak.go.id
LAYANANINFORMASI DANKELUHAN KRINGPAJAK(02,I)1-5OO-2OO
EMAILpengaduan@pajak.go.id

SURATKETERANGAN TERDAFTAR
s- 114 1gKTMP J.22tKP.150312017

SesuaidenganPasal2 ayat(1) dan Pasal2 ayat(4) UU No. 6 Tahun1983tentangKetentuan

Umumdan TataCaraPerpajakan sebagaimana telahdiubahterakhirdenganUU No. 16 Tahun
2009dan Peraturan
DirekturJenderalPajakNomorPER-2O/PJl2O13 sebagaimanatelahdiubah
terakhirdenganPER-38/PJ/2013,denganini diterangkanbahwa:
1.Nama CV.TIGAUTAMA

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 02.247.663.4-437.000

NomorIndukKependudukan (NlK)
3" KlasifikasiLapanganUsaha(KLU)Utama 46100- PERDAGANGAN
BESARATASDASAR
BALASJASA(FEE)ATAUKONTRAK

4. Alamat JL. RAYASINGARAJA

KM.4 RT.OO1RW.OO1
SINGAJAYA INDRAMAYU
KAB.INDRAMAYU JAWABARAT

5. Kategori Badan
6"TanggalMulaiTerdaftar 18Oktober2002
7. KewajibanPajak

PPhSendiri: danPemungutan
Pemotongan PPh:
lvl PPhPasal25 lvl PPh Pasal 4 ayat (2)
t I PPhPasal25 OPPT lvl PPh Pasal '15
lvl PPhPasal29 lvl PPh Pasal19
lvl PPhFinal lvl PPh Pasal21
I1 PPh Pasal22
PPN: t1 PPh Pasal23
lvl PPh Pasal26
[v] Pemungutan
PPN
t 1 PPNKegiatan
Membangun
Sendiri

padaadministrasi
Telahterdaftar kamiterhitung
sejak1BOktober2002.

I n d r a m a y1u9, J u n i 2 0 1 7
a.n.KepalaKantor
KepalaSeksiPelayanan
a1 At
V/ f v ) ' vtD,tu,zl
U\._/r _ -V
vTv' I

at\
RONALDI.IORRIESPARULIAN
97211111993031
NtP.1 002
')Jika data diatas sudah tidak
sesuai harap melakukanperubahandata di KPP terdaftar
 K E ME N T ERIAN
KEUANGAN
REPUBLIKINDONESIA
DIREKTORAT
JENDERALPAJAK
KANTORWILAYAHDJPJAWABARATII
KPPPRATAMAINDRAMAYU
JL.JEND.GATOTSUBROTO 40.42,INDRAMAYU
TELEPON0234-275668,271402FAKSIMILE0234-275669SITUSwww.pajak.go.id
LAYANANINFORMASI DANKELUHAN KRINGPAJAK(021)1-5OO-2OO
EMAILpengaduan@pajak.go.id

SURATPENGUKUHAN PENGUSAHA KENAPAJAK

s-111PKP/WP
J.22tKP.1
503t2017

SesuaidenganPasal2 ayat(1)/Pasal2ayat(4) UU No.6 Tahun1983tentangKetentuan Umum

dan Tata Cara Perpajakan
sebagaimana telahdiubahterakhirdenganUU No. 16 Tahun2009,
PeraturanMenteriKeuangan Nomor731PMK2012, danPeraturan DirekturJenderalPajakNomor
PER-20/PJ/2013,denganini diterangkan
bahwa:
1. NomorPokokWajib Pajak 02.247.663.4-437.000
2. Nama CV.TIGAUTAMA

3. KlasifikasiLapanganUsaha 46100- PERDAGANGANBESARATASDASARBALAS

JASA(FEE)ATAUKONTRAK
4. Alamat JL. RAYASINGARAJA
KM.4 RT.OO1RW.OO1
SINGAJAYA INDRAMAYU
KAB.INDRAMAYU JAWABARAT

5. Merk Dagang/Usaha
6. KewajibanPajak lxlPPN [ ] PPnBM
TelahdikukuhkansebagaiPengusahaKena Pajakterhitungsejak21 Oktober2002.

I n d r a m a y1u9, J u n i 2 0 1 7
a.n.KepalaKantor
KepalaSeksiPelayanan,

RONALD F{ORRIES PARULIAN

N|P.19721
1 111993031002
Fiel Fiel
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : . SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 2 1
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
SPT PEMBETULAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KE- ....

NPWP : 0 2 2 4 7 6 6 3 4 4 3 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V . T I G A U T A M A
JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N D A N J A S A KLU:
0 0 0 0 0 0
NO. TELEPON : NO. FAKS :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) Rupiah *)
(1) (2) (3)
1 PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)........................................................ 1 0
2 KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) 2

3 PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) .................................................................. 0

3

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. X Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …….

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..………………….. 4 0
c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
C (Lihat Buku Petunjuk)

5 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU .......................
0

6 JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ........................................................ 6 0

7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...................

7 0

8 a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ................................................ 8a 0

b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ......................................... 8b 0

C JUMLAH ( 8a + 8b ) ...................................................................................... 8c 0

9 a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b 9 0
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 - 7 - 8c)

10 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a 0

a. PPh Ps. 25 BULANAN .................................................................................

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ......................................................... 10b 0

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ............................................ 10c 0

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) …….……………………...……………… 10e 0

F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
11 a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
11 0
b
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) (9 - 10d)
12 PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL

13 PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
Formulir 1771 Halaman 2
Rupiah *)
(1) (2) (3)

14 a PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a 0

PENGHITUNGAN ANGSURAN

b KOMPENSASI KERUGIAN : 14b

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9)
0

c PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) 14c 0

d PPh YANG TERUTANG

14d 0
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF 14 a 14e 0
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN
f PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) 14f 0

g PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f) 14g 0

15 a PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) 15a 34.602.705

b PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO 15b 0
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3)

16 a Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country
(Wajib Melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1 dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)

b X Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN

c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*
X
d. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)
l. ................................................

m. ................................................

n. ................................................

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. b. c. INDRAMAYU d. 2 3 0 4 2 0 2 2
X WAJIB PAJAK KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e.
D R A M I R A C H U M A E R A
NPWP : f. 9 3 6 1 7 1 8 4 2 4 3 7 0 0 0

F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - I
1771 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 2 2 4 7 6 6 3 4 4 3 7 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . T I G A U T A M A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

NO. URAIAN RUPIAH

(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA .................................................................................................. 1a 1.730.135.242

b. HARGA POKOK PENJUALAN ..................................................................................... 1b 1.385.528.278

c. BIAYA USAHA LAINNYA ............................................................................................ 1c 263.386.661

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) .................................................. 1d 81.220.303

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ......................................................................... 1e 0

f. BIAYA DARI LUAR USAHA ......................................................................................... 1f 0

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ................................................ 1g 0

h. JUMLAH (1d + 1g) : ................................................................................................... 1h 81.220.303

2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 0

(Diisi dari lampiran Khusus 7A Kolom 4) ..............................................................................
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .................................................... 3 81.220.303

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN 4

YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ......................................................................... 81.220.303

5 PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN 5a 0
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA ........................................................
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ........................................... 5b 0

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU 5c 0

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..................................................

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 5d 0
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .......................................................................
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN .................................... 5e 0

f. PAJAK PENGHASILAN .................................................................................................. 5f 0

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ................
5g 0
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..................................
h. SANKSI ADMINISTRASI ............................................................................................... 5h 0

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .................... 5i 0

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ......................... 5j 0

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..................................................... 5k 0

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ................................................................. 5l 0

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : .................................................................................................... 5m 0

6 PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .................. 6a 0

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL........................ 6b 0

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ........................................ 6c 0

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ................................................................ 6d 0

e JUMLAH 6a s.d. 6d ................................................................................................. 6e 0

7 FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

TAHUN KE 7a 0 ( Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) .......................... 7b 0

8 PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ......................................................... 8 0

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

Fiel Fiel
LAMPIRAN - I
1771 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 2 2 4 7 6 6 3 4 4 3 7 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . T I G A U T A M A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

D.1.1.32.31
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - II
1771 - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA
2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 2 2 4 7 6 6 3 4 4 3 7 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . T I G A U T A M A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

NO. PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 1.385.528.278 0 0 1.385.528.278

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 0 137.800.000 0 137.800.000

HONORARIUM, THR, DSB
3. BIAYA TRANSPORTASI 0 17.004.000 0 17.004.000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 68.520.313 0 68.520.313

5. BIAYA SEWA 0 0 0 0

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0

9. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 0 0 0 0

11. BIAYA LAINNYA 0 40.062.348 0 40.062.348

12. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0

13. PERSEDIAAN AKHIR ( -/- ) 0 0 0 0

JUMLAH 1 s.d. 12 DIKURANGI 13 1.385.528.278 263.386.661 0 1.648.914.939

Catatan :
Nomor 1 untuk perusahaan dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, professional fee, dan jasa lainnya.
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54

Fiel Fiel
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : IMAM TAUFIK

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN JEMBATAN - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.029.1.148.31.4797994

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 4 November 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 3 November 2023.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 4 November 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan ( K3-L)
2. Menerapkan komunikasi di tempat kerja
3. Menganalisis gambar desain, spesifikasi teknis, Rencana Mutu, Metoda Kerja, Jadwal Induk pelaksanaan pekerjaan konstruksi jembatan.
4. Menyusun program kerja harian, mingguan, dan bulanan.
5. Menyiapkan jalur alternative lalu lintas.
6. Melakukan pengukuran dan penempatan posisi jembatan di lapangan
7. Melakukan pekerjaan galian pondasi ( bangunan bagian bawah ) jembatan.
8. Melaksanakan pekerjaan pembuatan pondasi jembatan sesuai gambar kerja dan spesifikasi teknik.
9. Melaksanakan pekerjaan konstruksi jembatan sesuai gambar kerja dan spesifikasi teknis.
10. Melaksanakan pekerjaan pelengkap jembatan dan bangunan pendekat jembatan.
11. Membuat laporan harian, mingguan, dan bulanan hasil pelaksanaan pekerjaan jembatan.
12. Menyiapkan data dan dokumen untuk PHO dan FHO. Pekerjaan jembatan.

AGUSTINUS LASE
KETUA UMUM
 l ) l l t ' A l t ' l ' l i N lt i N f ) l , l Nl ) | l ) I K , \ N | ) , \ N l i I . . l lt ;l ) , \ \ ' \ \ N
t { t . ) , t r B LKI I N l ) o N t : s I\ ';L:AiI5,AM
i
ST'RATTANDA TAMAT

s l , l K () l , A l l N tI , l Nl , l N (; A I I K l , l .tl i l { Li , \ N
( SNIK )

Y a t , g b e r t a n d at a n g a n d i b a w a l r i n i , K c p a l a S c k o l a h M c n c ng a h
cc
K c j u r u a n . . . . . . . . . . . . ? Y . * " *! -. . . . . . . . i f r * t . . . y . f T ' . P A R , \ F r
di .....y.4fnP.ffifY}l.ft............f*.*.9.r.a!T9.l\r.. .. .. .l!.P-!-.*.lI*r \)
n r c n e r a n c k ab
na h w a

S t tN Arrr .ro

r a r rni re r rraa n p r r t
'*"Db*' ..tl7. .{llARET rPSo
di . ji4,T-rEArt A-Tf.q
a n a k . . . . . . . . . . .. .J

berhasil

d a l a r nc v a l u a sbi e l a l a rt a h a pa k h r rs e k o l a h , r , . , , r " , , lk, ,c,.,j u r u ayna n g . l r s c l c r r g g a r a k a n

KeputusanKepalaKantorWilayahDcpartenrcn
berdasarkan Penclirlikirn
rlurrKcbudayaan
Prclpinsi..'.'./,'...,...i'..,.-',f.A'....'..'Bf3
nun,u,
tzA.g?/.Krhr/...t229...tanggar1I {**gr . t29.8...
(vidc K e p t i t u s a n D i r e k t u r J c n d c r a l P c n c l i d i k a nD a s a r d a n M e n c n g a h
r-t n o m o r l 4 l / C l K e p / P P l l 9 9 6 t a n g g a l l 7 J u n i I 9 9 6 ) s e - h i n t t uv a n g h c r s a n g k u t a n
!E d i n y a t a k a nt a r n a t b c l a j a r s c k r r l a hr n c n c n g u hk c . j u r u i r n .

g u r a t ' l a n d al ' i r r r r al ltc l l . y i riln i t c r l k l r i rt c r c a I ast c h a g asr i s w a

P c n r c g a nS
F
pada SckolahMenengahKe3uruan Z.{^r.AaTA f911\ :fTJ(3*.{\f.*. ..
p
di . . yLlPffi*rift. t'*gy.r.rs=r1...
1!9!1AM
*Y 9 . ,e n g aNno m orrn c r u. .l . . . { . ? - Z
. . . . . .d ? .?\.\ ?

ff:}YF, 7€. {1Fl rees

6
#
p
ifl.\ \,f- 03 No.
ipj'{ *\tnrn+l
v>{$.4D2{ : *:
SLYA BAs>z
.Yirrjf', I'V
-**,+1.!,1+p
Nrp t7o 32,o 9BL

,ii ,t':,,'fi
 'I'.-\tli\P
z+-in r&,
l+ -1'r'"j
T{ASII, F]\'AI,I]ASI !ii'i1,,\.1,\R , \ K H I R S I i K O I A f { N { E N I 1 N G\ I i \ N1 - \ i t t . i
K l . l . l r . J R t r ,3
' 1( ) r ) s
|\ilt \ [)i t tl\1.1t'r lt]ttr

,, ' ,'ri li,]i'.}

ii t:ilrirpt;ii I l i i . i r o l o i l it l ; r n i r r < l r r s l r i

.ftrrtrsari Ilu irgrtrratr

l ) r ' o g r i r r t tS t r r t l i l l : r r r g r r r r a(r Jr t , r l r r g
5\,, NA N TO
Narrra Sisrr':r

N i : ; i l < i i 'I n d u k t ? T : ?? ) 1 ?

*.-i;j,,l

Noir,tit
--r$il Urut V a n : . {: ) i l t L r r o l c h Pr ndrrlik un l ) c r rg a n
'.'Jl.r
.*.,&1 Fi:"
Angka

.:tli$r,r:.
I. I ) R ( X ; l { n\ . 1 I l \ l l r \ l
t:^;

t. [ ) c t t t l i i l kr l t r r i ' i t n c : l : ii l t 7
,)
l l'cntlitirkltnr\r:tttlt
i::i

'. . : 3. l J a l t i t s tal u n S u s t r l I t i i l o n ' : s i u 7

,+. [)cnrlitli k;.rn.Justltitn i i la n Kcs,.'ltrtiittr 7
S c i : u a hN r r s i o n u rl i l t t . S c . ; i t t -Li tllttt t t t t t t B

II. PRO(;I{A]\I K F ]I I I I I I ] I \ N

6 \4rrtcnratrkir
.r;li
1. B a h a s aI n g g r i s
i 'li'
._ . t*i.
;#s
u I j i s r k i td i t r rK i l r r i l
*^'*t-'
'-:r€$ () l i t : ah l i a r r l ( e . i r r r r : rl r l l a r tg u l t u t t ( i e < l rrl rg ,

,- i$ :"
t n c l l p u t i:
''
E-.-
. I ' c n g c l o l l u t n[ ] s r t l l i
*--l-'
' I r 4 c k a n i k l' l ' c k n i k
,:;: . ( i u r nh i u ' l ' ck r ri l i

. t$,
. 1-cknologiBaharr
e:' l
. [Jkur'l'antlr
. K i l n s t l u k s iK l t r r r

. K o n s t l u k s iB a t u

. l ) l s l t t - r f r t s lI t)rI t t t t t l , i r t i :

. R.crrcanu
A u g g l r r - : r rI rl i a r r r
. Konstluksilleton
. K o r t s l r u k sl ltr t . ; i r

t ' r ; t k t i kI n r l u s t l i
( S c r t iilk a t t c r s c n r l i)l i

nni
u-Lu-Yv
l>",'Lf. I
i urnlah
L"-.
I

Nq A,( (:: r

I'.c1r.11;,1

VJ
\(r >
 PROVIT{SI
JAWABARAT
KABUPATETI
II{DRAMAYU
NIK : 3 e1 e 1 5 0 7 0 A 8 0 0 0{ 0
I E]&;:H
tlnl : St,tlAtllo
tmgdrd Lrl*
Jcrbr l(.|]rir
:
I
tfiltR xAW, rT{}t'|o
lIXl L l0
ffi
col ordr
I ...8
Alrnaa : ,LYOIE|JO nt(' I E
RI'III' I O'1,!0t -.,_.-.fr
K.lJDr|r : P t'Itr E.'-S
Kcl||al| r [|DnlI Yu
Agrtrr : |!LAI E
$rlur Pattdins : Klll,lta ----
P.li|,l : I rtAW l|gtAgl
Xrrr||ncgr{n : tLl litoRAr^n,
Bddu Hnggr : tt{t.2ote l$ll.20tl

--4t" ';/'i
-yrrrrrtlniriltttrrirrlrilfirrrrrtflttt]ttri]ltm$m5]lnll]l*nnllffi]Iull'*lltlltl]ttt!rrtts

w
n o . o . 2 . .o Bo n 0 0 2 2 5 5 8

DEPARTEMEN
P E N D T D I K AD
NA N K E B U D A Y A A N . O ( ' I ZI
REpuBLTK
INDoNESTA 6t lv;o715wv-l- 1:-p.
r--
. .. i : 1 , l: l

SURAT TANDA fAMAT EE[A.J*N

SEKOLAH TEKNOLOGI MENEN

, (srM)

Y{!rg bcrtanda
.S.*rnril*.ll:
tnenerangkanbah$,ir

AKMAMU.DIN
tahir pada
ranggal 6^
..........2r-.......r.{ni... ....1.2.7
,, Jodrqmear!r
; s;i;;a;;
berhasil

clalamevaluasibelajar tahap akhir guna memperolehSurat Tanda Tamat Belajar

Sekolah Teknologi Menengah, yang diselenggarakanberdasarkan Keputusan
Kebudayaan Propinsi

Nomor!*
(vide Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Nornor2g1lc/Kep/l/lg94 Tanggal 20 September1994),sehinggayang bcrsangkutan
dinyatakan tamat belajar sekolah teknologi menengah.

Pem€gilngSurat TandaTamat Belajar ini terakhir

Sekolah Teknologi Menengah .. 1)

lE dengan Nq or Induk

?
{",12! iL'rRr .3.9./t|.,si. rsss
6,2
I ti;
Ksarla Sdk01ah.

-IEFat4tt rE-lLctrr
NrP

ittrllffl
 DAFTA R NILAI
HASIL T]VALUASII]EI,A.'AR TAHAP AKHIR SEKOLAH 'TEKN0I,o(;I MENEN(;AH
( S T M . . l T A H ( J N)
TAHUN PEI,A.IARANI994lI995
Kurikulum Tahun | 9lt.l
R un r p t r n llungunutl
NanraSiswa AtrorrncrJirr
N o m o rI n d u k | 2 ??.*.A -o^.t..
.......

Nilai
M i r t r I ' c l i r i i r f i nt ' i r r r gl ) i p c l o l c hS c l l n r l P c r r t l i t l i k r r l l)cngiul
l)crrurrrr

PRO(;RAM INI'I
t. Pendiclik.rnAganrl
2. Pcndi(likiln Mofal Parrcitsilil
-1. PcnclidikrrnSejrrah PerjuanganBangsa
.1. Scjullh Nasional In(lonesit dan Scjarah Dunia
5. Bahir:a dan Sr\lril ln(l()ncsin
P c n ( l i d i L l l |Jl u s m f n i
1. MlrlcnrittikiL
l(. B a h i l 5 l I n! g r i s
Kopcr si dun lVlanujcnrcn .C.n:*:!-....... .......
t0. Fisika -d--t-P:-'.
Kimia 4ter-t L
t2. Ukur Tanuh Ditsar EL;;
13. Pckcljaln Planrhing {:*iJ(
Pckcrjlirrr KlyLr Jef-eS..
t5. PclierjaaD []{t! J*f:G-r
lo. Pengctahuan Blhan Bln{ nan c fta a'tD
t7. Gitnrbal Tckrril c r.l.l tr

It. P R ( X ; R A M P l L l H , \ N : B A N O U N A NG E D U N ( ;
I IJ, M c k u n i k uT c k n i k +*&1.
Kor)\lrukti Ka)u +tri;rl.
20. KonstruksiBatu dan Beton * f,rt-
''''''ir:' i' '
l. KonstruksiBangunrnGeclung .l.rr.--r.rr-.h..
. .. ...
2:. Konstruk:i Bangunrrn A,r dirn Jil'.ul 'l " " '
:t:-
2.1. KonstruksiBaja ttaa rL i

2.1. ( i i r r r r l r i .rlr.'r r rR c r r c l r nA: rn g g u r u nB i u y a .c!!-:!l

Pcnsitlant;rn Kcrjr Lupangan

( S c r t i l i k rllr ' r s c n {l )l i :

t . lu m l h )70 g*l-r|r

26 rrf,c.L
-..-'

199-5
kolrh.

i(llcrr-sanr
g8L
 FROVINSIJAWASARAT
K*BUFATEIIINDRAHAYU
HIK : 3PLel, qe5CIt ?be0r I
Flrfi; . AKMAMUDIN
Tarps|/fsl Lshir : INDRAh4AYU, ?$-0&.t976
Jank l{ahtr#i' ; l.AKl-|*AKl fit* S*rah : 3
Al$nst : lL. SIfiSMUKTI
RT,#IW :004rt)03
Kekfitt* : FAcr[dAhl
Kecamalan " IFJDRAMAYU
*Srn€ -{SLAlrfr=: ,-
$t*tus F*ilr*wrsn: KAWIN -, ' TNgt<b+-rjfErr *J
Pe**rpan WIRASWASTA INDRAIUAYU
!tow*rgan+g**a*n:WNl,, 17- 47- 2*12
B€r€lqrH'nF*a . Z5-0S-2017
 tfMDruIvTAH
XAIruP/UIN
lNDNAMA'ru
DITiIASBINAMAICA
Jelrn hhlrwu r,b. 6l TcIp.(OZ&')271W t|& (O2S.1)272111- taarurnr

sunATPEqIANIAT{
PETCqIAAT{'
(sPn

r{c)}(lr:60i?.lt lW lwlDDtLIM/nrl

OrJdi2OI4
TANCGAL:

KEGIATAN nE|ASIUTASJDTT{EATAN
NOI'tOlPrtff,f t -o4
ffiER'^l\N nHAHffTA,S Jf,IvIBATA{XAIIrtltN
I'(AIil WIIAYA}TKECAMATA}I WIDA8A$
NIIAIKONTNAK np.799.EOOOOoPO

KONTIAKIOI,:
C\7.TIGAT.'TAMA
JL MYASNGAntAfitr..lSrr,rPArS[qrINDgAM YU
 SURATPERJANJIAN
l r l l l u k m c l i l k s rr l i r k ar l
I ' r r l t c lI ' ck c t " j . r r r K
n a\nslnrksi:

K Ltl lr!l'AN R1,lIr\llll,l1',\Sl.llllv{llAl'AN

i'ili..l.R.lr\ANRt:ll,\ Fll,l'l'r\Si.llli\1llr\TAN KALIA.SIN

Nonror: 602.1/ ll^12./SPt'/t)llM.lM/2o14

St.'fu\'ll[R.lAN.llANini I'crikLrl scrruu liurpirutrnya (sclanjuinyadiscbut "Kontrak")

dil'uat dan diland:rtrrnll,rrni c]i Inclrirm:rvuprrdl hari Sclasatan.qgalSatu bulan Juli
l u l r r u Ir) u : tR i b ul l r r r p l l l c i r r (sO l l 0 7 / 3 0 1 , 1 ) , a r t l a:r a

1. NAMN : I l. Stl'ftYONO,S'l'
NII : l1)5tt0602198512 I OOz
.lArrA'l'AN : Kcpalallidan.gJcmbatan
I ) i r r a sl l i n a A , l irrg a K a b u p a l c nI n d r a m l y u

sclaku I'cjabat I'crrrburrl Korrtilmen, 1'rrrrg bcrtinciak untttk dan atas nama
I'cmcrintah Kabtrprrlcrt lltdritmltl'tt mclitlni fJinlLs liina Marga Kabupaten
l n d r a r n u v r r , v i u r ) l [ ] c r l i c c l t l ( l r r k i t nc l i , l l t l i t t r I ' a h l a r v i t t l N o . 6 l Indramayu,
bcrdilsrtrkan K('ptlltrsiur I\(p:llit L)itlit.s [lillrl ]\1itl.grl Kalrupaten Indralnayu selaku
I'or.qguniL An.,1qrt rrrr / Rrtlrrttg Nomor' 954/50/llllM.lM/2014 tanglal l6
Janueri 201,1 lott;rrrg I'tjrbal I'cn3,clola Kcrtangan Satuan Kerja Perangkat
D a c r a l t I ' a d u t ) i n r r s I l i n a M i t r ; q r tK a b r t p a l c t tl t r d r a m a y r tT a h u n A n . g 5 ; a r a n2 0 1 4 ,
s c l a nj r rl r r v ; td i s c b r r l" l ' l ' K " d r u r

2. NAMA : ,\llRn Clll.rMAllRn

'llGA
JAITN|AN : l)IRUK'lllR CV. tJ'fAMA

yxn3 bcrlilrdak ttttlrtk clittt rllit.\ ll:tlllrl CV. lllln lITAMA, yang bclkc-dudui.an di
'l'l(ln
.11..Ri\\'A SIN(;Ati.\.1,\K,\1..1 sl,\1t'ANr; INDR^M YII, berdasarkan Akta
I'cncliriart I'crusrthrrttt clati Notaris GALUH CANDRARINI, SH, No 02 tanglal
0 2 t ) k l o b c r 2 O O 2 , s c i l n j u l n v r t t l i s c b t t l" l \ ' n v c d i a "

1 1 t . N C I N L i A lt l , \ t I W A :

(:r) t'lrK tclah mcnlilllll I'clrvcdia unluk mcnycdiakan I'ckerjaan Konstruksi

sc.ba.gaim;ra clilcrrrngklrn dalrrrn Syaral-syrrrat Lrmum Kontrak -Vang,terlampir
r - l a l u mK r . - r n t r rirt kt i ( s e l r r r t j r r l r t ldr ti s c l ' r r t" l ' t ' k c r j a a nK o n s l r u k s i " ) ;

(b) fcnyedil st-ba3airnrrnudinyatakan kcpada I'l'K, memiliki keahlian profesional,

perionil, datr srtntltr cllyrL tcknis, scrla lclah menyetujui unluk menyediakan
i ' e k c r j a a l K o n s t r u l s i s c s u a id u r . 4 i r np c r s y r r n t l r r ld a n k e t c t r l r t a nd a l a m K o n t r a k i n i ;

(c) I'l'K dan I'clrycdiir nrclrvirtukrrn mcmiliki kcrvcnanl4an untutk tnenandatallsanr

K o t r l r a k i n i , d l n n r c r t t i k i r tp i h r r k1 ' ; r n gd i r v r r k i l i ;

(r1) lfK datr I'c'trycrlirr tnctt.qitkrti clllt tntnval;rkan bahrva schubrrngan dcn.gan
p c n a t t t { a t a n gtat ; t t tK o n tt r t k i r t i r n i t s i t t l 4 - n l , t s i np3i h, a k :

*--
 I ) t c l ; r hd r t t ts t ' t r . t t t l i r t s r r . . ]r1 t 1
k c s t . n r p r r l . r n . u r r ldr ri rkl n n r p i n g io l c h
2 ) r n c n l n c l rlru n : i i l l i l i o n t r . r l irl kr r. irsrcr , l c l . r l r advokat;
m c r r e l i t ia . : " . . " p r , . , r ;
i r ) t c l a h n t c l l l l ) l ( . i t( l i l l t l
.1)rerah,,,..,,,j,,r,,
ir..,,,"'i:l',TJli.:.'.,,i:,i;1]:,::l:;Iin?'*;k,ks
rtrurgkrrnl
i r.rrrrrsi
krrlr keldllLra)l
daLrrnKotttrakini
dan
c'rr k.rrclisi
.,,,,,a,", iitiil"t' bcse
rta ..^", r"rt^

I rl ' I'l'li tl'rrrIt',vccliacJ('rrsx.

irli bc'sepakat
ili,Tlt'']li,l.l,|tRlNr\, dar men,veluj,i

l
riotttraksabunganharsl;ltun
[Xi,|lill'll,li:Jtlillt];',:;l'\...-'l,,clrtrart danlump
ltrrrS;r
slttuatt dan Itrmpsum dalam
s.rrrrpekeIirrrrrr
,.,,,.q,tip.,1,,,fili,lKitll
"iilbtr)l'!rlll
'l'Lrlal
l1i,'qirKrrrrlr':rli:rrrrrr
Niltr,lKorrrrrrk,rcrrrrrrsuk r-ajakItr{anrbaha' Nirai (ppN)
1,ant ciipcr..lc' Lrr.r..'rsrrr
ki' ku.rrnlilascl.r. hargri .,riu"r, p"t"ri,,uutr
lcrcalrlurntlrlrrrrrI)rrllrr.Krurrrlilas sebagaimana
dinl llill.\il ,,.Ufrilr'.r.,t 8oo'ooo,oo
('tu.lrrlr 'r'i.ra.rrrr;r
R:rruss.:riiL'rL,',,"i,,r,,'i t)crapa, "
*,.r.,.zurr,,titrfii?jrf9s
l ' c r i s i i l r r l r r r tcl i r t t t . L r t ' g k : t p rd' rr r l r r n r
- \ r . r . aIl ' c r - i a ' . i i a ni n i m c m i l i k i a r t i
vil,g silrlit sc'ct.li 'r,r;; lr,r.cr,tl,nl a,,1"* da' makna
1,,,npi.n r.r- S,,i, t'it r.yrrrlirr, lr.,i;
4. tttcttrpakrttr
,tl:5llln:l;i:ri:li'[li,l;i']:i:l sar'tt-kcs';rtuiLn
danba.gian
vansridak
a. a d e n d u r n S r r r . r rI .l c r . j r r r j i r r(ri r p r r [ r i l r r
lclrr);
b. pok...'kpc l j;nr ji.ur,
c. sLlritlpcllirwilt.lll. bcscrllrpcnlttvlrt.atr
ltarga;
d. s V : ur r t - s y i u . i t lk l t r r s r r s( 6 1 1 1 1 . ; 1 1 i .
c \ \ ' . t r . t l . . { v . l r . rr rl r } r r r r )h), , t t l r . t k :
l. s p ( ' \ t l r k . r \ il ( k j \
ii t;|tnbar'-grrrrrb.rr;
I t . d i r l l . r rk r r . r r r t i t .crlr. r rlrr . r r ; q t. lr..r r r
r . d o k r i r ? ? c nl . r j r r r r r . rs ep c r l i : . . j ; r n r i n a n - y . r r m i n ? n ,
S L l r a t I , c n u n j n k a n I'enyedia
lluriurg/.1;rsir (St't't:lI), ncrirrr
i.rr.a Itasi f,..*;fiii^rr-iiirrrf.l.
5 . f ) o k u m c n K c . r r r l r . rrrlki b r n r l r u r l r r k s r r l i r r ; q
nrcn.jc.laska11 satu
l c l j . r d i p r . r t o r t . r r r . i , r r. rr r r l , r r . kr r . t u r l r r r n ' . j , , f , , r r ' . , , 1 i . , - i . k , m esr .a, m a l a i n , dan jika
tl.rl.rnr 'kii.r,tru, d e n . g a nkefenluan
dokrrnre
rr r'.rrr.i
l.rirrrrrrkrr
r.:r'.i1.,:i,,t,,,.irrLl
yan:<
lcbjhtinliqiber.clu autu* dokumcn
srrr.k.urr,r.ril,rn'jriclrrLi
p.rt,i,ii,atu+ ai ^tu.;
(i l l a k d a ' , k c r v i r j i b r r r r t i r r r b r r l - b r r J iIk' r ' K c r r i r
I ' c n v e d i at l i . y a r ; r k a . d a r a m K o n t r a k
r ' . t t t qm t ' J i 1 1j 1kll r r r . r r . r r r . r :
a. I ' l ' K n t c m p u r r v r r li r ; r l <t L r n l i eu , r r . j i b i rrnr n t u k :
l)
2)
dilaksanakan
varr.g
llilli,lll"'"1]rl].lli:-i:;,111,t"*crjrran
pck',j:r;,r
il"T:l,r-11",
mctrsenai pelaksanann
riii;rkrrk:'r
-vr'r14
:t) t t t c n t l ' ei kr . r r lr. r s i l i l . [r 'sr . r r"r"ritiiiiJ"airojt'iodik
r p...rr r . r r rJ..rr r rp r a s i t r a nvi la i ] gd i b u l u h k a no l c h
l'.)\'c(ii.r rrrrlrrkk,.,l. rrrc.rr..,rpclrrks,'r.,i. pckc,4iu,rn'sesuar
Kontrrrk; ketc'tr"ran
1 ) rncrrbrrvrrr'pr'kcr.jiran scsrraidor;qrrrt har3ayang tcrcanfumdalamKontrak
yang Ichh cliIctupr[11n kcpuilaI'cnycdia;

ian Halaman 2 d?ri -i

Ihrlamanini tclahditilitr tiar
 b. I'cnyccliemcrnpunvai hak dan kewajiban r.rntuk:
l) tneneritn.t purbar.rrrlt rrntrrk pelaksan;lur p('kcl-i.tan scsr"r,ridcngarr
h a r g e v a r r gl e l r h . l i t c n l u k i u rt l a l r r mK t r r r t m k ;
2 ) r n c m i n l a f a s i l i t a s - l e s i l i t a ds a l a m b c n t r r k s a r a t r ad a n p r a s a r a l l r d a r i I ' l ' K
l u n t u k k c l a n c a l l n p c l l k s r n a a n p c k c tj a a n s c s u a ik c l e t r l u a nK o n l r a k ;
It) mclapolklrn pcleksrnaan pckcrjrun scc,rr.rpcriodik kcpada l'l'K;
-l) rnclirksrrnakall d.ul menvelc:aik:rn pckcrjaarr scsrrai .lcn3an ja.lu,ll
pelaksatraanpckcrjaan vang tclah clilctapkan clalanr Kontrak;
5) mclaksanakarr darr nrcnyclcsaikan pekcrj..rrll sccrnl cermat, akural dan
pctrltlt Iritr.qguttg.jrnvabclcn3arrmcnvcclirrkanlcna.g.rkcr-ja,behrtn-bahan.
p c r a L r l a n , : u r g k r r l . r r rk c a l e u r l a l i ) a p . t n g a n , t l l n s c S r r l a p c k c r j a a n
pcrnl.rlcn mauplul scmctrtaru yatrg dipcrlukarr untnk pcl;rksanuarr,
pcnyclcsairn clan pcrbaikan prckcrjaanyang,dirinci dalam Konlrak;
ti) mcrnbu ikan kclcr.llgan-ke lcl angan yarr.gclipcrh-rklurunluk pcmcriksran
pr:laks;rnarurya13 tlilrrkuk;rrrl'l'L;
7) mcnlclahkan hlsil pekcliaan scsuri dcngall .i;rclu,al purvcrah.rr
p c k e r j a a nv a n g l c l a h d i t e t a p k a nd a l a m K o n t r a k ;
l l ) m c n g a n r b i l l a n g k i r h - l a n g k ; r l rv a n g c u k r r p r n e n r e c l a n i ntuk nrclincfungi
ling,kunr.lr lcmpirt kcrja d;rn mcrnbalasi pcnrslrkan darr tan.qgrlrrr
kcpraci.rnrasylr.rk.rt manpLur rnilikny.r ekibat kcai.rlan Itnyccli.r.

7. K o n t l a k i n i m r r l a i b c r l a k L rc f c k t i f t c r h i l u n g s e j a k t an . q q , aIla n . g c l i t c t a p k a nd a l a n r
S v a r r l - S y a r a t I ' r r r r r m / K l l r s r r s K o n t r a k , c l c n g a n I r n . q t a l r n r r l l r i d a n p er r y e l c s a i a r r
k r ' s e l r r r r r l u r r; rr e k c l j a . l r s c L r a g a i n r . r n, ., rl i a t u l c ] l i l a r n. \ r , r i t ' . i t - . \ r . r i a[ 'l t r r t r n r / K l t u s u s
Kottlrlk.

l ) l l N r l A N I ) l l M l K l A N , I ' l ' K c l a n I ' e n y c d i a t c l a h b c r s c p a k a t u n l r - r k m c n an d a t a n . g :r i

K o l l l f i t k i n i p a d a t . u r . q 4 al c t s c L r u lc l i a l r t s t l l u r m c l . r k s .nt r r k lnr l . . o r r t r a ks e s r r . rci l e n . q r r r r
kc le nl u.l n pcraftrnl ll pcru nclan3 - u ndatrlqan di RcpLrL',li k lnc]oncsia.

'nluk
[ ' n l u k d a t r a t a sl l a n r r [ dan alasnamJ
I t i t t a sl l i n a A 4 a r g aK ; r b r r p a l c nI r r c l n r m a y r r , I'cnvt'clia,
'l'lri^ "l'AA1A
I ' c j l b at I t ' m b r r . r tK o m i l r r r * r ( t ' l ' K ) CV. t

Wvl,--
l !a. .L!&!tlI It lMAllR^
Nll'. l ) l R | Kt [ R

'l
I'cmbine k. I / lV-[)
Nll' |:ri,lo80l tll:rll0 tool

S r r r r lP c r ; l r r r j r rHr ;r r l ; r r n i Ir rdt r r r .i l
 PEMII RINTAI-I KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS BINA MARGA
JalanPalrlrrrrn Nonror6 I Tclp. (0234)214264Fa':.272141
l n dr a n r l r r r4 5 2 1 2

SURATPERINTAHMULAI KERJA(SPMK)
N o l l r o r ,: 1 i 1 t ' 11. 1! ! . p . ' . . . . . t i i M
t K/IItiA1.IM/2014
l ' l l K l ,R l r \ A N R l l lI A t l l l ' 1 1 ' ' \lS. l l l N ll l A l ' A N K A L I A S I N
Y r m g b c r l i t n c l i lrr l l s i l l l ( l i l , i r u ' r t hi t t i :
NAMA t l . S l " l I Y L ) N O ,S ' t
:
Nll' I l ) 5 S O ( i O :Il! ) E 5 1 2 I O O 2
:
.lAtiAl'AN K :
c p a l r tl l i d a n g . l c r n b a t l n
l)irrrs llin;rllrrrga Ktbrrprlen Itrclrantayu
r\l,r\MA'l' : .ll.l'rtltlrtu'rtN tro. (il lttdrantryu,'lclp. A231'271261
sclanjufnva discbtrt sct.rrr:1;LiI'cilrbal l'ctnbLultKomitmcn;
bcrdasarkal surut Itr.irtrrjirrn I ilttuk Mcl:rksirnrrkan I'aket Fekcrjaan REHAIIILITASI
KAl.lASlN. Kcairrlatr Rlll lAllll,lli\Sl .IEMFATAN' nomor
.IDMRAI)\N
i l t
6 0 2 . 1/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / S I ' l ' , t t ) l i r \ 1 . 1 \ 1 / 2 0 l ' 1r . q q r t l O I .luli 2 0 1 4 , d e n g a n ini
m e m c r i l l l a l l k l l l l k c ; r l . l . r:
N AlvlA : l)rir. MIRr\ Cl lLjMr\llRA
JAllAl'AN : t )IRUK'|L'R CV.'flLlA lrfAN{A
AI,AMAT : .11,. RAYA SINcIARAJAKi\4.4 ltlMfANcl l'lclA INDRAT\{AYIJ.
.sclanjutrrya di-^cbrrtsclrrlirri Itrtl cdirr;
r u n f u k s c g e r : r n t c n t t r l r t i l l c l r l l i s : l t l r t i t lllr c k c l j i r r t l l c l c t r . q l t nm c m p c r h a t i k a n k e t c n t u a n -
kelorluan scba;qlribcli krrl:
1. M;Lcam pckcrliatrn : Rlll IAllll,l'L\SI.lllI4lrATAN KALIASIN
'fanllqrrl : O I J L r l i2 0 l 4
2. mul;rikclirr
3. pckcri,r,ur
Syiriat-syamt kclentuanyan3diatur
::,,i:il l:;]ifi.U"r"U,'uhan
4. W a k l u p o t Y c l t s ai ; u r : I. Masa pclaksanaan pekerjaan adalah selama
l20 (Scrttus Dua luhrh) hari kalender
dan/alau batas akhir serirh tcrima pedama
pckcrialtr (l'l IO) adalah paling lambat tang3;al
2li e)klobcr 20 1.1;
2. l\1asa I'cmcliharaan ltkcrjaan sclama l80
(scritlus dclrrpitn prrluh) hari kalcndcr sejak
s ! ' n r l l l c f i t r l r lp c r t a m a p c k c r j a a r t( t ' l I O ) .

t)cmikirrn 1,3rLrciilirkserrakiltl (icllgltlt pcttrtlt rasa 1an'4gurrg.iaw:rb

t )itctapkandi: lndramay'u
'Lrtlqi.rl : Ol.lrrl2
i 0l4

A.4cncrir.rltclirn A'lcnyctLr itri, I ntrrkdrrn:llJs llamn

l l n l t rk d r r n i t l r t st t r t l l l : t
i'orvcclirt, ten lndtamayu,
'l'lrlA "l'r\MA I'c.jabat at Konritmen(PPK)
cv. t
-?',llt 'r

eird):

N I | . 1 3 5 8 0 ( l O129 3 5 1 21 002
 PEMIIRINTAHKABUPATENINDRAMAYU
DINAS BINA MARGA
JrlrtrtPahlarranNorlor 6 I Tclp. (t)234)274264Fttx.272141
Indranrarrr..1i2l2

SURAT PENNTMHAN LOKASI Kf,RIA (SPL)

Ncrrr.'r /sl'L/t )t1M.lM/

: \;o:. | / .!.(.J.L-:..... :o | 4
I'UKlllilr\,\N RUtl;\Bll,l'l'i\Sl IllMIlAl't\N KALIASIN

Y i u r l qb c l l u r r c i el ; r n 3 , i l rt l i [ r . r , , r , r irrl r i :

NAMA : l l . S t I ' ll Y r ) N O , S ' l '

NII' : l I ) S S O C O 1? 9 8 5 1 2 1 0 0 2
.lr\tlA'l)\N : Keprlir ll iclan.g.lcnrbatan
I )inas llina Mar.ga Kabupatcn Indramayu
AI,AMAT : t t o . ( l I I n c l l a n u r v uT
, l l . I ' r r h l a r v . rN , clp.0231-274264

I )ct'tsan rrtt r - n u r v c l r r l r l t . ukre p r r i l r:r

Nz\IMA : lllr. t\llRA CI It'11,1r\llRA

'l
.IAI]A1'AN : I rllillK'l't'R CV. lrl^ t i'f^r\l^
'f
ALAM : .11,.RAYA SlNt-iARA.lAKIM. 4 SIMIANLI I'lclA INDRAMA\rU

Iicrup;t:
I i c s c l u r u h a nl o k a s i k c l i , r / J r t p l t t t l i r uptc k c r j a r t n:

l. lekcrlaarr : bltlllAllll.l'f :\Sl .l[MIl;\'lAN Kt\l-lASlN

2. Kegiatan : Rlll IAllll,l t'ASl.llll\4llA'li\N
3. Lokasi : W i l r r y i r hK c c a l r l r l a l rW I t ) A S nR I

llnlrrk tlitclimrr ,.lrrntlikclt'lir rlurgrrr: purrrh nrrr tan.qgnn.qinwabdcntan tctap rnenjaga

k c t c r t i b a n ,s c l r r h rl ' c r k o o r . l i l l r s i d c n l i l l l i n s t a n s it c l k r r i t ,m c n g i k u l i t a t a a l u r a n / n o r m a
\ ' . l n . gb c r l i r k u s c l r r r u up c l r t k s : r t t i l t tpt c k c t j l u t t t .

lndramal'u,O1.fuli 2014

\ A N G M I ] N I ; R I M A I ' I ; N \ ' } ] R AI IA N IXAN

'l'lLlA "l'r\,\1A
cv. t Komitmen (fFK)

[)ircklrn' NIf. Ir)5806021985121002

L-
 L or,t qb

.%;%-d
-dg€C#{+F-"'l4e*"
cy. ft6 k uT hr{A

j*{ff*
"+r.i
i : 1r,
t*?r?t\lv
_ t,"." __"
l l
t : r

-*--*r-*
'guru.tL"
1 ;
.""---**-*-.

a0h : {oqr tir ]{, tsoo,orbi t- s,6ub,oqD

'frn*t
"Hod)?"
teh it- <,st,c*1V1.4,sm,,
Pl!
LUh gotcn rnole,n n Ttgz Ar\?\' lt-tm,ot, t. ,t,^, crro

?7, S6tD.
ofD

0[rr fufrd'rTrraJ"lr trwr ea{t+ trh/ r.uful{r

 2E- OVro-vl*-: :,,O1
Tuan 4v hq^ s{amr
" "" 't,""" -
G6
ltAraltc.{rr -

BANYAK
-NYA NAMA BARANG ..,UMLAH

EOCT?OO{

PERHATIAN :
TANDA TERIMA yangsudahdibelitidak
Barang-barang
dapatditukarataudikembalikan
Hormat kami,

isgjri:e