Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS DRUNTEN WETAN UPTD PUSKESMAS DRUNTEN WETAN
Jl. Raya Drunten Wetan – Kecamatan Gabuswetan 45263 Jl. Raya Drunten Wetan – Kecamatan Gabuswetan 45263
Email: pkmdruntenwetan.new@gmail.com Email: pkmdruntenwetan.new@gmail.com

Unit : KIA, UMUM, MTBS, dr : Unit : KIA, UMUM, MTBS, dr :


LANSIA, PKRE, KB SIP : LANSIA, PKRE, KB SIP :
Alamat : Alamat :

Tanggal : Tanggal :

R1 : R1 :

R2 : R2 :

R3 : R3 :

R4 : R4 :

R5 : R5 :

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa :

Ttd Pemeriksa Nama Pemeriksa Ttd Pemeriksa Nama Pemeriksa


Ttd Pemeriksa : Ttd Pemeriksa :

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DRUNTEN WETAN UPTD PUSKESMAS DRUNTEN WETAN
Jl. Raya Drunten Wetan – Kecamatan Gabuswetan 45263 Jl. Raya Drunten Wetan – Kecamatan Gabuswetan 45263
Email: pkmdruntenwetan.new@gmail.com Email: pkmdruntenwetan.new@gmail.com

Unit : KIA, UMUM, MTBS, dr : Unit : KIA, UMUM, MTBS, dr :


LANSIA, PKRE, KB SIP : LANSIA, PKRE, KB SIP :
Alamat : Alamat :

Tanggal : Tanggal :

R1 : R1 :

R2 : R2 :

R3 : R3 :

R4 : R4 :

R5 : R5 :

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa :

Ttd Pemeriksa Nama Pemeriksa Ttd Pemeriksa Nama Pemeriksa


Ttd Pemeriksa : Ttd Pemeriksa :

Anda mungkin juga menyukai