PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS AIR HITAM PUSKESMAS AIR HITAM PUSKESMAS AIR HITAM
KECAMATAN AIR HITAM KECAMATAN AIR HITAM KECAMATAN AIR HITAM
Jl. Pauh-Bukit Suban KM. 25 Desa Jernih Kec. Air Hitam Kab. Sarolangun Jl. Pauh-Bukit Suban KM. 25 Desa Jernih Kec. Air Hitam Kab. Sarolangun Jl. Pauh-Bukit Suban KM. 25 Desa Jernih Kec. Air Hitam Kab. Sarolangun

Desa Jernih, .......................................20........ Desa Jernih, .......................................20........ Desa Jernih, .......................................20........

Nama Dokter : ....................... Nama Dokter : ....................... Nama Dokter : .......................
Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat
Tidak Tidak Tidak
Ya, Nama Obat.................................... Ya, Nama Obat.................................... Ya, Nama Obat....................................

R/ R/ R/

No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur :

Pro : BB : Pro : BB : Pro : BB :
Jenis Kelamin : Alamat : Jenis Kelamin : Alamat : Jenis Kelamin : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter