PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANTAI BAMBURE PUSKESMAS BANTAI BAMBURE PUSKESMAS BANTAI BAMBURE
JL. Negara Ampah-Muara Teweh Kode Pos : 73752 JL. Negara Ampah-Muara Teweh Kode Pos : 73752 JL. Negara Ampah-Muara Teweh Kode Pos : 73752

E-Mail: bantaibamburepuskesmas@gmail.com E-Mail: bantaibamburepuskesmas@gmail.com E-Mail: bantaibamburepuskesmas@gmail.com

TANGGAL RESEP : No. RM : TANGGAL RESEP : No. RM : TANGGAL RESEP : No. RM :

NAMA PASIEN : Umur : NAMA PASIEN : Umur : NAMA PASIEN : Umur :

CARA PEMBAYARAN : UMUM JKN CARA PEMBAYARAN : UMUM JKN CARA PEMBAYARAN : UMUM JKN

RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN

STATUS RESEP : UMUM GIGI RUANG TINDAKAN STATUS RESEP : UMUM GIGI RUANG TINDAKAN STATUS RESEP : UMUM GIGI RUANG TINDAKAN
KIA/KB GIZI PELAYANAN TB KIA/KB GIZI PELAYANAN TB KIA/KB GIZI PELAYANAN TB

ALAMAT PASIEN : (Khusus Rawat Jalan) ALAMAT PASIEN : (Khusus Rawat Jalan) ALAMAT PASIEN : (Khusus Rawat Jalan)

R/ R/ R/

DIAGNOSA : Pemeriksa DIAGNOSA : Pemeriksa DIAGNOSA : Pemeriksa

Kasus Lama/Baru Kasus Lama/Baru Kasus Lama/Baru

TD : …………………………………………………… mmHg Paraf Petugas Apotik TD : …………………………………………………… mmHg Paraf Petugas Apotik TD : …………………………………………………… mmHg Paraf Petugas Apotik

BB : …………………………………………………… Kg BB : …………………………………………………… Kg BB : …………………………………………………… Kg

TB : …………………………………………………… Cm TB : …………………………………………………… Cm TB : …………………………………………………… Cm

 TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP

KETERANGAN / KETERANGAN / KETERANGAN / TINDAK

NO. TELAAH RESEP YA TIDAK NO. TELAAH RESEP YA TIDAK NO. TELAAH RESEP YA TIDAK
TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT LANJUT

1 Kejelasan tulisan resep 1 Kejelasan tulisan resep 1 Kejelasan tulisan resep

2 Tepat Obat 2 Tepat Obat 2 Tepat Obat

3 Tepat Dosis 3 Tepat Dosis 3 Tepat Dosis

4 Tepat Rute 4 Tepat Rute 4 Tepat Rute

5 Tepat Waktu 5 Tepat Waktu 5 Tepat Waktu

6 Duplikasi 6 Duplikasi 6 Duplikasi

7 Alergi Obat 7 Alergi Obat 7 Alergi Obat

8 Interaksi Obat 8 Interaksi Obat 8 Interaksi Obat

9 Berat Badan (BB) 9 Berat Badan (BB) 9 Berat Badan (BB)

10 Kontra Indikasi 10 Kontra Indikasi 10 Kontra Indikasi

1 Menerima + Harga R/ 1 Menerima + Harga R/ 1 Menerima + Harga R/

2 Etiker R/ 2 Etiker R/ 2 Etiker R/

3 Meyiapkan + Membuat R/ 3 Meyiapkan + Membuat R/ 3 Meyiapkan + Membuat R/

4 Verifikasi + Menyerahkan 4 Verifikasi + Menyerahkan 4 Verifikasi + Menyerahkan

Petugas Petugas Petugas

Serah Terima Obat: Pasien Serah Terima Obat: Pasien Serah Terima Obat: Pasien
Apotik Apotik Apotik

Telah menerima edukasi, obat Telah menerima edukasi, obat Telah menerima edukasi, obat
sesuai dengan resep (jumlah, jenis, sesuai dengan resep (jumlah, jenis, sesuai dengan resep (jumlah, jenis,
aturan pemakaian), Efek Samping aturan pemakaian), Efek Samping aturan pemakaian),Efek Samping
Obat Obat Obat

Waktu Tunggu Waktu Tunggu Waktu Tunggu

Mulai : Mulai : Mulai :
Selesai : Selesai : Selesai :
 Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan : Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan : Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan :

Nama Apoteker : Nama Apoteker : Nama Apoteker :

TTD : TTD : TTD :
Kajian Resep Kajian Resep Kajian Resep
kejelasan Penulisan Resep kejelasan Penulisan Resep kejelasan Penulisan Resep

Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi,

Aturan Minum Obat, Waktu Pemberian Aturan Minum Obat, Waktu Pemberian Aturan Minum Obat, Waktu Pemberian

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Potensi Alergi Potensi Alergi Potensi Alergi

Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas

kondisi khusus (BB, Hamil/Menyusui, Pediatrik/Geriatrik) kondisi khusus (BB, Hamil/Menyusui, Pediatrik/Geriatrik) kondisi khusus (BB, Hamil/Menyusui, Pediatrik/Geriatrik)

Kontarindikasi Kontarindikasi Kontarindikasi

TEMUAN MASALAH : TEMUAN MASALAH : TEMUAN MASALAH :

SOLUSI : SOLUSI : SOLUSI :

Telaah Obat Telaah Obat Telaah Obat

Tepat Pasien Tepat Pasien Tepat Pasien

Tepat Indikasi Tepat Indikasi Tepat Indikasi

Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat

Tepat Dosis Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi
Waspada Efek Samping Obat Waspada Efek Samping Obat Waspada Efek Samping Obat

Jam Masuk Jam Masuk Jam Masuk

Jam Keluar Jam Keluar Jam Keluar
Pengambilan/Peracikan Pengambilan/Peracikan Pengambilan/Peracikan
Pelabelan Pelabelan Pelabelan
Penyerahan Penyerahan Penyerahan
Penerimaan Obat Penerimaan Obat Penerimaan Obat
No. Hp Penerima No. Hp Penerima No. Hp Penerima
paraf pasien paraf pasien paraf pasien