PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUNTULIA PUSKESMAS BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec Buntulia Kode Pos : 96266 Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec Buntulia Kode Pos : 96266
Email : pkmbuntulia@gmail.com Email : pkmbuntulia@gmail.com

SIP. APOTEKER : 440/DPM-PHWT/SIPA/07/VII/2019 SIP. APOTEKER : 440/DPM-PHWT/SIPA/07/VII/2019

PELAYANAN : PELY.UMUM/KIA/PEL. GIGI/RAWAT INAP/PONED/UGD/P2M PELAYANAN : PELY.UMUM/KIA/PEL. GIGI/RAWAT INAP/PONED/UGD/P2M
TENSI DARAH : TENSI DARAH :
RIWAYAT ALERGI OBAT : YA/TIDAK RIWAYAT ALERGI OBAT : YA/TIDAK
TGL………………………… 2019 TGL………………………… 2019
TANDA TANGAN PENULIS RESEP TANDA TANGAN PENULIS RESEP

R/ R/

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

Skrening Resep : Skrening Resep :

NO URAIAN YA TIDAK NO URAIAN YA TIDAK
1 Kejelasan penulisan resep 1 Kejelasan penulisan resep
2 Identitas penulisan resep 2 Identitas penulisan resep
3 Identitas Pasien 3 Identitas Pasien
4 Benar Obat 4 Benar Obat
5 Benar Dosis 5 Benar Dosis
6 Benar waktu pemberian 6 Benar waktu pemberian
7 Benar rute 7 Benar rute
8 Interaksi obat 8 Interaksi obat

Nama Pasien : …………………………………………… Nama Pasien : ……………………………………………

Umur : ……………… bln/thn Umur : ……………… bln/thn

No.RM No.RM
Berat badan : ……………… kg Berat badan : ……………… kg

Alamat : …………………………………………. Alamat : ………………………………………….

 PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO INFORMASI YANG DI BERIKAN YA TIDAK NO INFORMASI YANG DI BERIKAN YA TIDAK

1 Nama Obat 1 Nama Obat

2 Sedian 2 Sedian

3 Dosis 3 Dosis

4 Aturan Pakai 4 Aturan Pakai

5 Indikasi 5 Indikasi

6 Kontra indikasi 6 Kontra indikasi

7 Efek samping 7 Efek samping

8 Stabilitas 8 Stabilitas

9 Penyimpanan 9 Penyimpanan

10 Lain - lain 10 Lain - lain

PENERIMA OBAT PETUGAS PENERIMA OBAT PETUGAS