PEMERINTAH KABUPATEN BUOL PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
Di KANTOR UPT PUSKESMAS KARAMAT KEC.KARAMAT KANTOR UPT PUSKESMAS KARAMAT KEC.KARAMAT

Ruangan / Poliklinik : Umum / Gigi / KIA TB = Ruangan / Poliklinik : Umum / Gigi / KIA TB =
Kunjungan : KL / KB BB = Kunjungan : KL / KB BB =
Resep Untuk Peserta : BPJS / UMUM / GRATIS Resep Untuk Peserta : BPJS / UMUM / GRATIS
TD :N= R= S = TD :N= R= S =
Riwayat : Riwayat :
Alergi Obat Ya/Tidak : Alergi Obat Ya/Tidak :
Dx : Tgl : ………………….2022 Dx : Tgl : ………………….2022
Tanda tangan Dokter Tanda tangan Dokter
R/ R/

dr. ……………………….. dr. ………………………..

NO URAIAN YA TIDAK NO URAIAN YA TIDAK
1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute 5 Benar Rute
6 Benar Waktu 6 Benar Waktu
7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat
8 Cek Kadaluarsa 8 Cek Kadaluarsa

No Peserta : No. RM : No Peserta : No. RM :

Nama Pasien : JK :L/P Nama Pasien : JK :L/P

Tgl. Lahir/ Umur : Kunjungan : B / L Tgl. Lahir/ Umur : Kunjungan : B / L

Pekerjaan : Kasus :B/L Pekerjaan : Kasus :B/L

Alamat : Alamat :
NO INFORMASI YANG DIBERIKAN YA TIDAK NO INFORMASI YANG DIBERIKAN YA TIDAK

1 Sediaan 1 Sediaan

2 Dosis 2 Dosis

3 Aturan Pakai 3 Aturan Pakai

4 Indikasi 4 Indikasi

5 Kontra Indikasi 5 Kontra Indikasi

6 Efek Samping 6 Efek Samping

7 Stabilitas 7 Stabilitas

8 Penyimpanan 8 Penyimpanan

9 Lain - lain 9 Lain - lain

Penerima Obat Petugas Penerima Obat Petugas

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..