FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl Nama Pasien : .................................... Tgl Nama Pasien : .................................... Tgl
Lahir/Umur : ............................. Lahir/Umur : ............................. Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : ..................................... Nomor RM : ..................................... Nomor RM : .....................................

Ruang/Klinik : ............................. Ruang/Klinik : ............................. Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis Nama Dokter: ..................................... Diagnosis Nama Dokter: ..................................... Diagnosis
: .............................. : .............................. : ..............................

TB/BB : ..................................... Apoteker TB/BB : ..................................... Apoteker TB/BB : ..................................... Apoteker

: .............................. : .............................. : ..............................

TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Paraf Paraf Paraf
Ket / tindak lanjut Ket / tindak lanjut Ket / tindak lanjut
Ya Tidak Petuga Ya Tidak Petuga Ya Tidak Petuga
s s s
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Resep Resep Resep
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Administrasi Administrasi Administrasi
Resep Resep Resep
Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian
persyaratan persyaratan persyaratan
farmasetis farmasetis farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien  Tepat pasien  Tepat pasien

 Tepat Obat  Tepat Obat  Tepat Obat

 Tepat Dosis  Tepat Dosis  Tepat Dosis
 Tepat Rute  Tepat Rute  Tepat Rute
 Tepat Waktu  Tepat Waktu  Tepat Waktu
 Duplikasi  Duplikasi  Duplikasi
 Alergi  Alergi  Alergi
 Interaksi Obat  Interaksi Obat  Interaksi Obat
 Berat Badan  Berat Badan  Berat Badan
(pasien anak) (pasien anak) (pasien anak)
 Tinggi Badan  Tinggi Badan  Tinggi Badan
(Kemoterapi) (Kemoterapi) (Kemoterapi)
 Kontraindikasi  Kontraindikasi  Kontraindikasi
Lainnya Lainnya Lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Paraf Paraf Paraf
Tida Ket / tindak lanjut Tida Ket / tindak lanjut Tida Ket / tindak lanjut
Ya Petuga Ya Petuga Ya Petuga
k k k
s s s
Nama Obat Nama Obat Nama Obat
dengan Resep dengan Resep dengan Resep
Jumlah/Dosis Jumlah/Dosis Jumlah/Dosis
Obat dengan Obat dengan Obat dengan