KUESIONER

EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DAN MONITORING

PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
I IDENTITAS RESPONDEN
 Nama Responden : …………………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………………….
 No HP : …………………………………………………….
 e-mail : …………………………………………………….

II DATA UMUM
 Nama Rumah Sakit : …………………………………………………….
 Alamat Rumah Sakit : …………………………………………………….
…………………………………………………….
 Kepemilikan Rumah Sakit : …………………………………………………….
 Kelas Rumah Sakit : A/B/C/D *coret yang tidak perlu
: Ya : KARS/JCI
 Terakreditasi
Belum
 Telp & Faks : …………………………………………………….
 Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
 Provinsi : …………………………………………………….
 Jumlah Tempat tidur : …………………………………………………….
 Rata-rata BOR per bulan : ……………… %
 Rata-rata pasien rawat inap perhari : ……………… orang
 Rata-rata resep (rawat inap) perhari : ……………… lembar
 Rata-rata resep pasien rawat jalan perhari : ……………… lembar
 Rata-rata pasien rawat jalan yang dikonseling
: ……………… orang
dalam satu bulan
 Rata-rata pasien rawat inap yang dikonseling
: ……………… orang
dalam satu bulan
 Rata-rata pertanyaan yang terjawab dibandingkan
pertanyaan yang masuk ke PIO per hari dalam satu bulan : ............... orang
 Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : ……….. Orang
- Dokter Umum : ……….. Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- S2 Kefarmasian : ……….. Orang
- Apoteker : ……….. Orang
- S1 Farmasi : ……….. Orang
- D3 Farmasi : ……….. Orang
- SMF : ……….. Orang
- Lain-lain (Sebutkan) : ……….. Orang
Cara mengisi pertanyaan:
a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.

Bagian I. Evaluasi Fornas

1. Apakah tersedia buku :

-DOEN □ Ya □ Tidak
-Fornas □ Ya □ Tidak
2. Apakah Fornas sudah digunakan □ Ya □ Tidak
sebagai acuan dalam penyusunan
Formularium Rumah Sakit (FRS)?

3. Apakah ada Komite Farmasi Terapi □ Ya □ Tidak

(KFT) / Tim Farmasi Terapi (TFT)?

4. Apakah tersedia Formularium RS □ Ya □ Tidak

(FRS)?

5. Berapa jumlah semua item obat

…………. item obat
yang tersedia?

6. Berapa jumlah item obat yang sesuai

dengan Fornas? …………… item obat

7. Apakah tersedia item obat Non □ Ya □ Tidak

Fornas?

Jika ada, sebutkan di kolom sebelah No Nama Obat Alasan

kanan.
1.

2.

3.

4.

5.

dst

8. Kendala apa saja dalam penerapan

penggunaan obat yang sesuai dengan
Fornas?

9. Berapa jumlah item obat Fornas

…………. item obat
yang masuk dalam FRS?
10. Berapa % obat Fornas yang diadops
dalam FRS?
…………. %

11. Berapa jumlah item Antibiotik yang

tersedia …………. item obat

12. Berapa Jumlah item Antibiotik …………. item obat

sesuai Fornas

13. Berapa jumlah item Antibiotik di

luar ketentuan Fornas …………. item obat

No Nama Obat Alasan

1.

2.

3.

4.

5.

dst

14. Apakah Program Rujuk Balik (PRB) □ Ya □ Tidak

dilaksanakan?

Kendala apa dalam pelaksanaan

PRB?

15 Apakah penyerahan obat kronis □ Ya □ Tidak

/PRB sesuai dengan ketentuan
Permenkes (7 hari di RS dan 23 hari Jika tidak, jelaskan kendala:
di Apotek)
………………………………………………………………………
Jika tidak, kendala apa yang
ditemukan ? ………………………………………………………………………

16. Apakah penetapan restriksi obat □ Ya □ Tidak

Fornas diterapkan?

Apakah ada kendala dalam ………………………………………………………………………

penggunaan obat ketika restriksi
diterapkan? ………………………………………………………………………
 17. Apakah ada masalah dalam □ Ya □ Tidak
ketersediaan obat Fornas?

No Nama Obat Masalah/Penyebab

1.

2.

3.

4.

5.

dst

18. Adakah usulan untuk perbaikan a. Sosialisasi

penerapan Fornas?
b. Pengadaan/Ketersediaan

………………………………………………………….…

.............................................................................................

c. Penggunaan (terkait retriksi)

…………………………………………………………….

.............................................................................................

d. Lain-lain: ………………………………………………....

.............................................................................................

.............................................................................................

Bagian II. Monitoring Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit

Isilah dengan tanda contreng () pada jawaban yang sesuai

II.a. KEBIJAKAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1 Struktur organisasi IFRS:

□ Ada, ditetapkan dengan SK Direktur

□ Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
□ Tidak memiliki struktur organisasi
2 Komite Farmasi & Terapi (KFT) / Panitia Farmasi & Terapi (PFT):

□ Komite Farmasi dan Terapi (KFT)

□ Ada, ditetapkan dengan SK Direktur
□ Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
□ Tidak memiliki Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
 3 Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi

□ Apoteker Instalasi Farmasi

□ Apoteker di luar Instalasi Farmasi
□ Bukan Apoteker
4 Frekuensi rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam 1 (satu) tahun terakhir yang disertai dengan dokumen
rapat sebanyak:
□ setiap 2 bulan sekali atau kurang , secara teratur
□ lebih dari 2 - 12 bulan sekali

□ Tidak pernah rapat

5 Formularium Rumah Sakit

□ Ada, di revisi setiap 1 tahun

□ Ada, di revisi lebih dari 1 tahun
□ Tidak ada
6 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan formularium

□ Ya, dilakukan setiap 1 tahun

□ Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun

□ Tidak dilakukan

II.b. SUMBER DAYA MANUSIA IFRS

Kepala IFRS

1 Pendidikan Terakhir:
□ Apoteker
□ TTK
□ Nakes Lainnya
2 Pengalaman Kerja di IFRS

□ ≥ 3 tahun
□ < 3 tahun
□ Belum berpengalaman
3 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Kefarmasian

□ Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

□ Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
□ Belum pernah mengikuti pelatihan
4 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan selain oleh Direktorat
Pelayanan Kefarmasian
□ Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
□ Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
□ Belum pernah mengikuti pelatihan
 Staf Apoteker

5 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Kefarmasian

□ Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
□ Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
□ Belum pernah mengikuti pelatihan
6 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan selain oleh Direktorat
Pelayanan Kefarmasian
□ Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
□ Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
□ Belum pernah mengikuti pelatihan

Isilah dengan tanda contreng () pada kolom jawaban yang sesuai

NO URAIAN ADA/YA TIDAK

II.c. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai di RS
1
dilakukan oleh IFRS melalui sistem satu pintu
2 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan sediaan farmasi meliputi:

a Pemilihan

b Perencanaan

c Pengadaan

d Penerimaan

e Penyimpanan

f Pendistribusian

g Pemusnahan

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Farmasi Klinik meliputi:

a Pengkajian resep/ instruksi pengobatan

b Dispensing

c Penelusuran riwayat penggunaan obat

d Pemberian Informasi Obat (PIO)

e Konseling

f Visite

g Pemantauan Terapi Obat (PTO)

h Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)

i Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

j Penyuluhan

k Dispensing Sediaan Khusus

NO URAIAN ADA/YA TIDAK

4 Peran Apoteker dalam Komite /Tim lain terkait penggunaan obat di Rumah Sakit

a Komite/Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS

b Komite/Tim Keselamatan Pasien di RS

c Komite/Tim Mutu Pelayanan Kesehatan RS

d Tim perawatan paliatif dan bebas nyeri

e Tim Pengendalian HIV/AIDS

f Tim DOTS

g Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba

h Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

II.d. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

1 Sistem Pendistribusian Rawat Inap (kecuali obat emergensi)

a Unit Dose Dispensing

b Kombinasi Unit Dose Dispensing dan Sistem resep perorangan

c Sistem resep perorangan

2 Kelengkapan Fasilitas (Alat dan ruang)

a Fasilitas Penyimpanan obat

b Fasilitas Penyimpanan Narkotik/Psikotropik

c Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

d Fasilitas Penyimpanan gas medik

e Fasilitas Konseling

f Fasilitas Ruang PIO

g Fasilitas Produksi steril

h Fasilitas Produksi Non steril

i Fasilitas Dispensing

j Fasilitas Pengarsipan

k Fasilitas SIM IFRS

3 Fasilitas peralatan penyimpanan dingin
a Memenuhi kisaran temperatur yang dipersyaratkan (2 - 8 C)

b Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 1 kali sehari

4 Suhu dan keamanan gudang utama

a memenuhi syarat temperatur

b memenuhi syarat keamanan

Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat yang termasuk
5
High Alert
NO URAIAN ADA/YA TIDAK

II.e. FARMASI KLINIK

1 Pelayanan informasi obat

Kegiatan Pelayanan informasi obat, meliputi:

a Pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan

b Menjawab pertanyaan

c Menerbitkan buletin/leaflet/poster/news lettter

d Menyediakan informasi bagi KFT dalam penyusunan formularium RS

e Melakukan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)

Mengadakan pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga kesehatan
f
lainnya
2 Konseling
Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien HIV
a
AIDS / TB / kronik ?
b Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien pulang?

3 Pengkajian resep

Apoteker melakukan pengkajian resep sesuai dengan :

a persyaratan administrasi

b persyaratan farmasetik

c persyaratan klinik

4 Visite

a Apoteker melakukan visite bersama Tim

b Apoteker melakukan visite bersama Mandiri

5 Pemantauan Terapi Obat

Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang terdokumentasi , yang
meliputi:
a Melakukan identifikasi masalah terkait obat

b Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat

c Melakukan pemantauan dan tindak lanjut

6 Dispensing Sediaan Khusus (Untuk RS tipe A & B)

a Rumah sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral

b Rumah sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik.

Rumah sakit telah melaksanakan penanganan sediaan sitostatik dengan
c
fasilitas yang menjamin keamanan petugas, lingkungan maupun sediaan
7 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO), meliputi :

a Evaluasi Penggunaan antibiotik

b Evaluasi Penggunaan generik

c Evaluasi rerata jumlah item obat per lembar resep

 NO URAIAN ADA/YA TIDAK

8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat

b Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional

II.f. EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

a Mengukur tingkat kepuasan pelanggan

b Melakukan audit internal

c Melakukan tindak lanjut

d Mencatat Kesalahan pemberian obat

Bagian III. Harapan dan Saran

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan pelayanan kefarmasian di Rumah
Sakit yang sesuai standar:

Responden,

(ttd)

Nama : …………………………

Mengetahui,

Kepala IFRS Kepala Rumah Sakit

(ttd) (ttd)

Nama : …………………… Nama : ………………………