KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUKAMARA

NOMOR 440/ 1609 /DINKES/2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

KABUPATEN SUKAMARA

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dasar milik pemerintah daerah, maka perlu menjamin aksesibilitas
obat dan perbekalan kesehatan yang aman, berkhasiat, bermutu
dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;

b. bahwa dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan yang optimal

dan pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional perlu
didukung dengan daftar obat dan perbekalan kesehatan dalam
bentuk Formularium untuk Pelayanan Kesehatan dasar di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Kabupaten Sukamara ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukamara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten Sukamara,
Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang
Pisau, Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur di
Propinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik
1
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Indonesia Nomor 4180);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3781);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
255) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor
111 Tahun 2013;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006

tentang Kebijakan Obat Nasional;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296 /MENKES/SK/III/2008

tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional
sebagaiman telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI

2
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Nomor HK.02.02/Menkes/137/2016;

13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 118/Menkes/SK/IV/2014

tentang Kompedium Alat Kesehatan ;

14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat Esensial
Nasional;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 10 tahun 2015

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Sukamara Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten
Sukamara tahun 2015 Nomor 10);

16. Surat Keputusan Bupati Sukamara Nomor 188.45/128/2016

tentang Standar Biaya Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sukamara;

17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor

440/249/DINKES/2016tentang Tim Perencanaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Terpadu Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM
OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP) KABUPATEN SUKAMARA.

KEDUA : Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan

obat terpilih yang dibutuhkan berdasarkan rujukan formularium
nasional, pertimbangan evidance base, pengalaman medis dan harus
tersedia secara konsisten dan terus menerus di pelayanan kesehatan
dasar FKTP dalam rangka pelayanan kesehatan yang optimal.

3
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

KETIGA : Formularium ini disusun oleh Tim Perencanaan Obat Terpadu Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukamara untuk efisiensi dan efektifitas
ketersediaan obat, alat kesehatan habis pakai dan perbekalan kesehatan
di Fasilistas Kesehatan Tingkat Pertama Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara.

KEEMPAT : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam formularium ini,
dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan
Kepala Dinas Kesehatan dan/atau melalui Tim Perencanaan Obat
Terpadu Dinas kesehatan Kabupaten Sukamara.

KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukamara sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

KEENAM Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam

formularium ini ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan setelah melalui
kesepakatan dan/atau rekomendasi Tim Perencanaan Obat Terpadu
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara.

KETUJUH : Biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sukamara
c.q. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara.

KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sukamara

pada tanggal 14 Desember 2016

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sukamara,

drg. JUNAIDIN TARIGAN,M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth:

4
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 1. Ketua DPRD Kabupaten Sukamara;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Sukamara;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah;
4. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah Kabupaten Sukamara;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara;
6. Inspektur Kabupaten Sukamara;
7. Kepala Bidang di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara;
8. Kepala UPTD Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukamara.

LAMPIRAN 1.
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SUKAMARA
NOMOR 440/1609 /DINKES/2016
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
(FKTP) KABUPATEN SUKAMARA

DAFTAR OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
KABUPATEN SUKAMARA

KELAS NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

TERAPI TINGKAT PERTAMA
Nama Generik Bentuk Sediaan/Kekuatan Puskesmas Puskesmas Pos
Pembantu Kesehatan
Desa
1. Analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steoid dan steroid*, antipirai
1.1 Analgesik Narkotik
Codein Tab 10 mg,20 mg
1.2 Analgesik Non Narkotik

5
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Asam Mefenamat Caps/tab 250 mg
Caps/tab 500 mg
Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Susp 100 mg/5 ml
Susp 200 mg/5 ml
Ketorolak* Inj 30 mg/5 ml
Metamizol* Inj 1 g/2 ml
Natrium diklofenak Tab 25 mg
Tab 50 mg
Tramadol Inj 50 mg/ml
Caps 50 mg
Parasetamol Tab 500 mg
Sir 120 mg/5 ml
Drops 100 mg/ml
Enema Rektal 125 mg/2,5 g*
Piroxicam* Caps/tab 10 mg
Caps/tab 20 mg
Meloxicam* Tab 7,5 mg
Tab 15 mg
Antalgin* Tab 500 mg
inj
1.3 Antipirai
Alopurinol Tab 100 mg
Tab 300 mg
Kolkhisin* Tab 500 mcg
Probenesid* Tab 500 mg
1.4 Nyeri Neuropatik
Amitriptillin Tab 25 mg
Carbamazepin Tab 100 mg
2. Anestesi
2.1 Anestesi Lokal
Etil Klorida Spray 100 ml
Lidocain Inj 2%
Gel 2%
2.2 Oksigen
Oksigen Gas dalam tabung, ukuran
disesuaikan kebutuhan
2.3 Obat untuk prosedur pre
operatif
Atropin Inj 0,25 mg/ml
Diazepam Inj 5 mg/ml
3. Antialergi dan obat
untuk anafilaksis

Dexamethason Inj 5 mg/ml

Difenhidramin Inj 10 mg/ml
Epinefrin* Inj 0,1%
Klorfeniramin Tab 4 mg
Loratadin Tab 10 mg
Setirizin Tab 10 mg
Syr 5 mg/5 ml

6
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

4. Antidotum untuk Kasus
Keracunan (umum dan
Khusus)
Atropin Inj 0,25 mg/ml
Tab 0,5 mg
Kalsium Gluconat Inj 10%
Natrium bikarbonat inj* Tab 500 mg
Inj 8,4%
Natrium tiosulfat Inj 25%
Karbon aktif Tab 0,5 g
5. Antiepilepsi-
Antikonvulsi
Diazepam Tab 2 mg
Tab 5 mg
Inj 5 mg/ml
Enema 5 mg/2,5 ml (max. (max.
1/kasus) 1/kasus)
Fenitoin Caps/tab 30 mg
Caps/tab 100 mg
Inj 50 mg/ml
Fenobarbital Tab 30 mg
Tab 100 mg
Inj 50 mg/ml
Karbamazepin Tab 200 mg
Magnesium sulfat Inj 20%
Inj 40%
Valproat Tab 250 mg
Tab lepas lambat 250 mg
Tab lepas lambat 500 mg
Syr 250 mg/5 ml
6. Antiinfeksi
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik intestinal
Albendazole Tab 400 mg
Syr 200 mg/5 ml
Pyrantel Pamoat Tab 125 mg
Tab 250 mg
Syr 125 mg/ 5 ml
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin Tab 100 mg

6.2 Antibakteri
6.2.1 Betalaktam
Amoksisilin Tab/caps 250 mg
Tab 500 mg
Drops 100 mg/ml
Syr 125 mg/ 5 ml
Syr 250 mg/ 5 ml
Serbuk Inj 1 g/ml
Kombinasi amoksisilin- Captab 500mg+125 mg

7
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 klavulanat*
Sefadroksil* Caps 250 mg
Caps 500 mg
Syr 125 mg/ 5 ml
Syr 250 mg/ 5 ml
Sefotaksim* Serbuk Inj 500 mg/ml
Serbuk Inj 1 g/ml
Seftriakson* Serbuk Inj 1 g/ml
6.2.2 Antibakteri lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
Doksisiklin Caps 100 mg
6.2.2.2 Kloramfenicol dan Caps 100 mg
derivat
Kloramfenicol Caps 250 mg
Syr 125 mg/ 5 ml
Serbuk Inj 1 g/ml
Thiamphenicol* Caps 250 mg
Cap/Tab 500 mg
Syr 125 mg/ 5 ml
6.2.2.3 Sulfametoksazol-
Trimetoprim
Kotrimoksazol (dewasa) Tab 480 mg
kombinasi
Kotrimoksazol forte Tab 960 mg
(dewasa) kombinasi
Kotrimoksazol kombinasi Susp 240 mg
tiap 5 ml
6.2.2.4 Makrolida
Eritromycin Caps 100 mg
Tab 500 mg
Syr kering 200 mg/ 5 ml
Clindamycin Caps 150 mg
Caps 300 mg
6.2.2.5 Aminoglikosida
Gentamycin* Inj 10 mg/ml
Inj 40 mg/ml
6.2.2.6 Kuinolon
Ciprofloxacin Tab 500 mg
Ofloxacin Tab 200 mg
Tab 400 mg
6.2.2.7 Lain-lain
Metronidazol Tab 250 mg
Tab 500 mg
Susp 125 mg/5 ml
Supp 500 mg*
Infus 5 mg/ml
Ovula 500 mg*
6.3 Antiinfeksi Khusus
6.3.1 Antilepra
Dapson Tab 100 mg

8
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Klofazimin Caps 50 mg
Caps 100 mg
Rifampicin Caps 300 mg
6.3.2 Antituberkolosis
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap(KDT/FDC)
Kategori Dewasa 2 KDT
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap(KDT/FDC)
Kategori Anak 3 KDT
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap(KDT/FDC)
Kategori Anak 2 KDT
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombipak
Kategori Dewasa
(Kombipak II dewasa)
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombipak
Kategori Dewasa
(Kombipak III dewasa)
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombipak
Kategori Dewasa
(Kombipak dewasa)
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombipak
Kategori Anak (Kombipak
A anak)
Kombinasi :Panduan Paket
dalam bentuk Kombipak
Kategori Anak (Kombipak
B anak)
6.3.3 Antiseptik Saluran
Kemih
-
6.4 Antifungi
6.4.1 Antifungi Sistemik
Griseofulvin Tab 125 mg
Tab 500 mg
Ketokonazol Tab 200 mg
Nistatin Tab salut gula 500.000 UI
Susp 100.000 UI/ml
6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamubiasis dan
Antigiardiasis
Metronidazol Tab 250 mg
Tab 500 mg
Susp 125 mg/5 ml
Infus 5 mg/ml

9
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
Doksisiklin Caps 100 mg
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
Artemether Inj 80 mg/ml
Artesunat inj Inj 60 mg/ml
Kombinasi (DHP) Tablet Salut
Primaquin Tab 15 mg
6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
Aciclovir Tab 200 mg
Tab 400 mg
Cream 5 g*
7. Antimigren dan
Antivertigo
7.1 Antimigren
7.1.1 Profilaksis
Propanolol Tab 10 mg
7.1.2 Serangan Akut
Ergotamin Tab 1 mg
Kombinasi ergotamin- Tab 1 mg-50 mg
koffein
7.1.3 Antivertigo
Betahistin* Tab 6 mg
8. Antineoplastik,Imunosup
resan dan obat untuk
terapi paliatif
8.1 Hormon dan Antihormon
Dexamethason Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
Methylprednisolon Tab 4 mg
8.2 Imunosupresan
-
8.3 Sitotoksik
-
9. Antiparkinson
Kombinasi benserazid- Tab-25-100 mg
levodopa
Triheksifenidil Tab 2 mg
10. Obat yang
Mempengaruhi Darah
10.1 Antianemi
Asam Folat Tab 0,4 mg
Tab 1 mg
Ferro Sulfat Tab salut 300 mg
Syr 150 mg/5 ml
Kombinasi Ferro sulfat- Tab 200-0,25 mg
asam folat
Sianokobalamin Tab 50 mcg
Inj 500 mcg/ml
10.2 Obat Yang
10
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Mempengaruhi Koagulasi
Asam Traneksamat* Tab salut 50 mg
Inj 50 mg/ml
Inj 100 mg/ml
Fitomenadion (K1) Tab salut gula 10 mg
Inj 10 mg/ml
Inj 2 mg/ml
Carbazokrom natrium Tab 10 mg, 30 mg
sulfonat*
Inj 5 mg/ml
12 Diagnostik
12.4 Tes Fungsi
12.4.2 Mata
Fluoresein Tetes Mata 2.5 mg/ml
12.4.3 Tes Kulit
-
12.5 Lain-Lain
-
13 Antiseptik dan
Disinfektan
13.1 Antiseptik
Hidrogen Peroksid Cairan 50% (diencerkan)
Cairan 3%
Klorhexidin Cairan 15% (diencerkan)
Povidon Iodin Lar 100 mg/ml
13.2 Disinfektan
Etanol 70 % Cairan 70%
Klorin* Cairan
14. Obat dan Bahan untuk
Gigi
14.1 Antiseptik dan bahan
untuk Perawatan Saluran
Akar Gigi
Eugenol cairan
Formokresol cairan
Gutta percha dan paper 14-40/45-80 mm
points
Kalsium Hidroksi Bubuk,pasta
Klorfenol kamfer Mentol cairan
(CHKM)
Klorhexidin Larutan 0,2%
Kombinasi cairan
deksametason,thimol,para
klorfenol,campor
Kombinasi cairan
lidokain,medisinal
creosote
fenol,eugenol,benzil
alkohol
Natrium hipoklorit Cairan konsentrat 5%
(diencerkan)
Pasta pengisi saluran akar pasta
11
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

14.2 Antifungi Orofaringeal
Nistatin Susp 100.000 ui/ml
Tab 500.000 ui
14.3 Obat untuk Pencegahan
Karies
Flour Tab 0,5 mg
Kapl 1 mg
Sediaan topikal
14.4 Bahan Tumpat
Bahan Tumpatan Lar,serbuk
Sementara
Glass ionomer ART Serbuk,lar,cocoa butter
Composit Resin set
14.5 Preparat Lainnya
Anestetik lokal gigi Inj 2 ml
kombinasi lidocain-
epinefrin
Aquadest Cairan 500 ml
Articulating Paper Kertas warna penanda oklusi
Etil klorida Spray 100 ml
Ferrakrilum Cairan 1%
Kombinasi triamsinolon- Pasta
dementilklortetrasiklin
Lidocain Inj 2%
Salep 5%
Spray oral 10%
Pasta devitalisasi(non Pasta
arsen)
Surgical ginggival pack Pasta
15 Diuretik dan Obat untuk
Hipertrofi Prostat
15.1 Diuretik
Furosemid (SOP) Tab 40 mg
Inj 10 mg/ml
Hidroklorotiazid Tab 25 mg
Spironolactone Tab 25 mg
15.2 Obat untuk Hipertrofi
Prostat
-
16 Hormon,Obat Endokrin
Lain dan Kontrasepsi
16.1 Hormon Antidiuretik
-
16. 2 Antidiabetes
16.2.1 Antidiabetes Oral
Glibenklamid Tab 5 mg
Glikazid* Tab lepas lambat 30 mg
Glipizid Tab 5 mg
Glimepirid Tab 1 mg
Tab 2 mg
Tab 3 mg*

12
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Tab 4 mg*
Metformin Tab 500 mg
16.2.1 Antidiabetes Parenteral
Human Insulin Fast Inj 100 IU/ml
Acting*
Analog Insulin Fast Inj 100 IU/ml
Acting*
16.3 Hormon Kelamin dan
Obat yang
Mempengaruhi Fertilitas
16.3.3 Progestogen
Noretisteron* Tab 5 mg
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
Kombinasi levonorgestrel- Tab salut gula
etinilestradiol
Linesterol Tab 0,5 mg
16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral
Kombinasi medroksi Inj 150 mg/ml
progesteron asetat
16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
Copper T set
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
Etonogestrel Implan 68 mg
Levonogestrel Implan
16.3.5 Lain-Lain
-
16.4 Hormon Tiroid dan
Antitiroid
Propiltiourasil Tab 100 mg
16.5 Kortikosteroid
Dexamethason Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
Methylprednisolon* Tab 4 mg
Serbuk Inj 500 mg
Prednison* Tab 5 mg
17 Obat Kardiovaskuler
17.1 Antiangina
Amlodipin Tab 5 mg
Atenolol Tab 50 mg
Diltiazem Tab 30 mg
Isososbid Dinitrat Tab 5 mg
17.2 Antiaritmia
Digoksin Tab 0,25 mg
Lidocain Inj 100 mg/ml
Propanolol Tab 10 mg
17.3 Antihipertensi
Amlodipin Tab 5 mg
Tab 10 mg
Atenolol Tab 50 mg
Bisoprolol* Tab 2,5 mg
13
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Hidroklortiazid Tab 2,5 mg
Irbesartan* Tab 150 mg
Kaptopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg
Tab 50 mg
Lisinopril Tab 5 mg
Nipedipin Tab 10 mg
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
-
17.4 Antiagregasi Platelet
Asam Asetil Salisilat Tab 80 mg
Clopidogrel* Tab 75 mg
17.5 Trombolitik
-
17.6 Obat untuk Gagal
Jantung
Bisoprolol* Tab 2,5 mg
Digoksin Tab 0,25 mg
Furosemid Tab 40 mg
Inj 10 mg/ml
Kaptopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg
Tab 50 mg
Spironolakton Tab 25 mg
17.7 Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis
-
17.8 Antihiperlipidemia
Fenofibrat* Kaps 100 mg
Kaps 300 mg
Gemfibrozil* Kapl 300 mg
Simvastatin Tab salut selaput 10 mg
Tab salut selaput 20 mg
18 Obat Topikal dan kulit
18.1 Anti Akne
-
18.2 Antibakteri
Kombinasi basitrasin- salep
polimiksin*
Framycetin sulfat Tulle 1%
Kloramfenikol Salep Kulit
Natrium Fusidat* Krim/salep
Perak sufadiazin Krim 1%
18.3 Antifungi
Ketokonazol Krim 2 %
Scalp solution 2%
Mikonazol Krim 2 %
Serb 2%
Nistatin Tab vag 100.000 IU
18.4 Antiinflamasi dan

14
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 antipruritik
Betamethasone Krim 0,05%
Krim 0,1%*
Kombinasi Betamethason-
Neomycin
Desoksimethasone Krim/salep 0,25%
Hidrokortison Krim 2,5%
Kalamin lotio
18.5 Antiskabies
Permetrin Krim 5%
18.6 Kaustik
Polikresulen lar
18.7 Keratolitik dan
Keratoplastik
-
18.8 Lain-lain
Bedak Salisil Serb 2%
Urea Krim 20%
Kombinasi lot
difenhidramin,kalamin,zin
c,gliserin
Kalium Permanganat* Serb kristal
Kalsium Alginat* gel
19. Larutan Dialisis
Peritoneal
-
20 Larutan
Elektrolit,Nutrisi dan
Lain-Lain
20.1 Oral
Garam Oralit serbuk
Kalium Klorida* Tab lepas Lambat 600 mg
Natrium bikarbonat Tab 500 mg
Zinc Tab 20 mg
Syr 10 mg/5 ml
Syr 20 mg/5 ml
drop
20.2 Parenteral
Lautan mengandung Cairan
elektrolit
Lautan mengandung Cairan
karbohidrat
Lautan mengandung Cairan
karbohidrat + elektrolit
20.3 Lain-Lain
Air untuk injeksi Cairan inj
21 Obat untuk Mata
-
21.1 Anestetik Lokal
Tetrakain Tetes Mata 0,5%
21.2 Antimikroba

15
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Asisklovir Salep Mata 3%
Gentamycin* Salep Mata 0,3%
Tetes Mata 0,3%
Kloramfenikol Tetes Mata 0,5%
Tetes Mata 1%
Salep Mata 1%
21.3 AntiInflamasi
Betamethason Tetes Mata 1 mg/ml
Natriun diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml
Olopatadin Tetes Mata 0,1%
21.4 Midriatik
-
21.5 Miotik dan
Antiglaukoma
-
21.6 Lain-Lain
Cendo Lyteers* Tetes Mata
22. Oksitoksik dan Relaksan
Uterus
Metilergometrin Tab salut sel 0,125 mg
Inj 0,2 mg/ml
Oksitosin Inj 10 UI/ml
Isosukprin* Tab 20 mg
23 Psikofarmaka
23.1 Antiansietas
Alprazolam* Tab 0,25 mg
Tab 0,5 mg*
Diazepam Tab 2 mg
Tab 5 mg
Inj 5 mg/ml
23.2 Antidepresi
Amitriptillin Tab salut sel 25 mg
23.3 Antiobsesi Kompulsif
-
23.4 Antipsikosis
Haloperidol Tab 0,5 mg
Tab 1,5 mg
Tab 2 mg
Drops 2 mg/ml
Inj 5 mg/ml
Klorpromazin Tab salut sel 25 mg
Tab salut sel 100 mg
Inj 5 mg/ml
Triflouperazin Tab salut sel 5 mg
23.6 Obat untuk Gangguan
Bipolar
Valproat Tab 250 mg
Tab 500 mg
24 Relaksan Otot Perifer
dan Penghambat

16
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Kolinesterase
-
25 Obat untuk Saluran
Cerna
25.1 Antasida dan Antiulkus
Antasida Tablet Kunyah
DOEN/kombinasi AlOH-
MgOH
Susp
Cimetidin* Tab 200 mg
Omeprazole Caps 20 mg
Ranitidin Tab 150 mg
Inj 25 mg/ml
Sukralfat* Tab 500 mg
Susp 500 mg/5 ml
25.2 Antiemetik
Dexamethasone Inj 5 mg/ml
Dimenhidrinat Tab 50 mg
Domperidone Tab 10 mg
Syr 5 mg/5 ml
Drops 5 mg/ml
Klorpromazin Tab sal 25 mg
Inj 5 mg/ml
Inj 25 mg/ml
Metoklopramid Tab 10 mg
Syr 5 mg/5 ml*
Drops 2 mg/ml*
Inj 5 mg/ml*
Ondansetron* Tab 4 mg
Inj 4 mg/ml
25.3 Antihaemoroid
Antihaemoroid kombinasi supp
25.4 Antispasmodik
Atropin Tab 0,5 mg
Inj 0,25 mg/ml
Hiosina butilbromid Tab 10 mg
Inj 20 mg/ml
Kombinasi Papaverin- Tab
Ekstrakbelladon-Antalgin
25.5 Obat untuk Diare
Attalpugit Tab
Garam Oralit sachet
Kombinasi Kaolin Pektin Tab
Syr
Loperamid Tab 2 mg
Zinc Tab disp 20 mg
Syr 20 mg/5 ml

25.6 Katartik
Bisakodil Tab sal 5 mg

17
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Supp 5 mg
Supp 10 mg
Gliserin Cairan obat luar 100 mg/ml
Kombinasi* susp
parafin,gliserin,fenolftalei
n
Laktulosa* syr
25.7 Obat untuk
Antiinflamasi
-
25.8 Lain-lain
-
26 Obat untuk Saluran
Nafas
26.1 Antiasma
Aminofilin Tab 150 mg
Tab 200 mg
Inj 24 mg/ml
Budenosid Serb ih 100 mcg/dosis
Serb ih 200 mcg/dosis
Cairan ih 0,25 mg/ml
Cairan ih 0,5 mg/ml
Dexamethasone Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
Fenoterol HBr* Aerosol 100 mcg/puff
Cairan ih 0,1%
Ipratropium Bromid* ih 20 mcg/puff
Kombinasi Ipratropium Cairan ih
Bromid-salbutamol
Metil Prednisolon Tab 4 mg
Seb inj 125 mg*
Salbutamol Tab 2 mg
Tab 4 mg
Cairan ih 1 mg/ml
Syr 2 mg/5 ml*
MDI/aerosol 100 mcg/dosis
Teofilin* Tab 150 mg
26.2 Antitusif
Kombinasi Tab
Dextromethorfan*
Syr
Kodein Tab 10 mg
26.3 Ekspektoran
Ambroxol* Tab 30 mg
Syr 15 mg/5ml
Syr 30 mg/5ml
n-asetil sistein Caps 200 mg
Ih 100 mg/ml*
26.4 Obat untuk Penyakit
Paru Obstruksi Kronis
Ipratropium Bromida ih 20 mcg/puff
18
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Cairan ih 0,25 mg/ml
Kombinasi Ipratropium Cairan ih
Bromida-salbutamol
27. Obat yang
mempengaruhi sistem
imun
27.1 Serum dan
Imunoglobulin
Hepatitis B Inj 150 iu/1,5 ml
immunoglobulin (human)
Inj 220 iu/ml

Human Tetanus Inj 250 iu

Imuglobulin
Inj 500 iu

Serum Anti Bisa Ular inj

(ABU I)
Serum Antidifteri (A.D.S) Inj 10.000 iu/ml

Inj 20.000 iu/ml

Serum Antirabies Inj 100 iu/ml

Inj 200-400 iu/ml
Serum Antitetanus (A.T.S)

Pencegahan Inj 1500 IU/ml

Pengobatan Inj 10.000 iu/ml

27.8 Vaksin
Vaksin BCG Serbuk inj 0,75 mg/ml Kebutuhan Kebutuhan
+pelarut program program

Vaksin Campak Serbuk inj +pelarut Kebutuhan Kebutuhan

program program

Vaksin Kombinasi DPT- inj Kebutuhan Kebutuhan

HB-Hib program program

Vaksin Jerap Difteri Inj 40/l5 if per ml Kebutuhan Kebutuhan

Tetanus (DT) program program

Vaksin Jerap Difteri Inj 4/l5 if per ml Kebutuhan Kebutuhan

Tetanus (td) program program

Vaksin Jerap Difteri Inj Kebutuhan Kebutuhan

Tetanus Pertusis (DTP) program program

Vaksin Jerap Tetanus Inj Kebutuhan Kebutuhan

(tetanus adsorbed toxoid) program program

Vaksin polio t-OPV drops Kebutuhan Kebutuhan

program program

19
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Vaksin Polio IPV Inj 0,5 ml Kebutuhan Kebutuhan
program program

Vaksin antirbies untuk Serbuk inj

manusia
28 Obat untuk
Telinga,Hidung dan
Tenggorokan
Hidrogen Peroksid Cairan 3 %
Karbo Gliserin Tetes Telinga 10%
Kloramfenikol Tetes Telinga
Kombinasi Kloranfenicol,
lidocain,*
Kombinasi Polifiksin,
Neomycin, Lidocain,
Fludrocortison*
Oksimetazolin Tetes hidung 0,025%
Tetes Hidung 0,050%
29 Suplemen,Vitamin dan
Mineral
Asam Ascorbat Tab 50 mg
Tab 250 mg
Ferro sulfat Tab sal 300 mg
Kalsium Glukonat Inj 10%
Kalsium karbonat Tab 500 mg
Kalsium Laktat Tab 500 mg
Kalsium Kombinasi* Tab
Kombinasi Ferro Tab berbagai dosis
sulfat/ferro fumarat/ferro
glukonat-asam folat
Piridoksin Tab 10 mg
Tab 20 mg
Inj 100 mg/ml
Retinol (vitamin A) Kaps lunak 100.000 IU
Kaps lunak 200.000 IU
Sianokobalamin Inj 200 mcg/ml
Vitamin B comp Tab
Inj*
Multivitamin Kombinasi* Tab

Syr
Drop
30 Koenzym dan Metabolik
Lain
Piracetam* Tab 400 mg
Inj 1 g/ml

Obat batuk pilek Tab

kombinasi
Syr
31 Lain-Lain

20
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

31.1 Obat Tradisional
Minyak Telon Cairan
Minyak Kayu Putih Cairan
Parem Kocok Cairan
31.2 Alat Kesehatan dan
Perbekalan Kesehatan
Habis Pakai Lainnya
IV Catheter Berbagai Tipe dan Ukuran
Administrasion set Berbagai Tipe dan Ukuran
Blood Tranfusion set set
Disposible Syringe Berbagai Tipe dan Ukuran
Needle berbagai ukuran berbagai ukuran
Heacting Needle Berbagai Tipe dan Ukuran
Blood Lancet berbagai ukuran
Bisturi Berbagai Tipe dan Ukuran
Cut Gut Cromic berbagai Jenis dan ukuran
Cut Gut Plain berbagai Jenis dan ukuran
Silk/Siede berbagai Jenis dan ukuran
Prolene berbagai Jenis dan ukuran
Wing Needle berbagai ukuran
Three Way Stop Cock Berbagai Tipe dan Ukuran
Examination Glove Non Berbagai Tipe dan Ukuran
Steril
Surgical Glove Steril Berbagai Tipe dan Ukuran
Obstetri-Gynaecolog Steril
Gloves
Masker berbagai tipe dan fungsi
Penutup Kepala/Nurse Berbagai bahan
cap
Underpad berbagai tipe,ukuran dan
fungsi
Tempat Pembuangan berbagai volume
Sampah Medis/Bio
Hazard Disposible
Kasa Hidrofil berbagai ukuran
Kasa Steril berbagai ukuran
Kapas Adsorben berbagai berat
Alkohol Swab kotak
Umbilical Cord Clamp set
Etakridine berbagai volume
Etanol 70% berbagai volume
Lisol berbagai volume
Handrub berbagai volume
Ultrasound Gel berbagai volume
Electrocardiografi Gel berbagai volume
Aqua Gel/Pelumas Gel berbagai volume
Cangkang Kapsul Kosong Berbagai ukuran
Blue tip berbagai volume
Yellow tip berbagai volume
White tip berbagai volume
Urine Bag berbagai volume

21
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Canul Nasal Oxygen Berbagai ukuran
Mask Oksigen Berbagai ukuran
Naso Gastric Tube berbagai volume
Feeding Tube berbagai volume
Folley Catheter 2 way berbagai volume
Folley Catheter 3 way berbagai volume
Nelaton Catheter 1 way berbagai volume
Kondom Catheter berbagai volume
Suction Catheter berbagai volume
Pembalut Elastis berbagai tipe dan ukuran
Gips berbagai ukuran
Plester berbagai jenis dan ukuran
IV Film berbagai tipe dan ukuran
Dressing berbagai tipe dan ukuran
Pembungkus/Kemasan berbagai ukuran
Sterilisasi Alat dengan /
tanpa indikator strip
Indikator Sterilisasi berbagai ukuran
Pot Urine berbagai volume
Pot Dahak berbagai volume
Pot Salep berbagai volume
Pipet tetes berbagai volume
Tabung Reaksi berbagai ukuran
Rak Tabung Reaksi berbagai jenis
Penjepit Tabung Reaksi berbagai bahan
Cover Glass Laboratorium berbagai ukuran
Deck Glass Laboratorium berbagai ukuran
Gelang ID Patient berbagai jenis dan warna
Spatel set
31.3 Reagen dan Cairan Kimia
Lainnya
Rapid Test Sesuai Kebutuhan/Usulan
Reagen Kimia Sesuai Kebutuhan/Usulan
Bahan Kimia Gigi Sesuai Kebutuhan/Usulan

Catatan : Tanda * : sediaan dan kekuatan kategori FKTL dan Usulan Puskesmas

Ditetapkan di Sukamara
pada tanggal 14 Desember 2016

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sukamara,

22
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 drg. JUNAIDIN TARIGAN,M.Si

LAMPIRAN 2.
KUTIPAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUKAMARA
NOMOR 440/ /DINKES/2016
TENTANG
TIM PERENCANAAN OBAT TERPADU DAN PERBEKALAN
KESEHATAN DINAS KESEHATAN TAHUN 2016

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KEPUTUSAN BUPATI SUKAMARA

NOMOR 188.45/ 136 /2016

TENTANG

TIM PERENCANAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TERPADU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA TAHUN 2016

BUPATI SUKAMARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin ketersediaan obat dan perbekalan

kesehatan, perencanaan dan pengadaan perlu dilakukan secara efektif
dan efisien sesuai kebutuhan dalam pelayanan kesehatan dan
program;

23
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 b. bahwa untuk mencapai maksud sebagaimana dimaksud pada huruf a
diperlukan tim perencanaan obat dan perbekalan kesehatan terpadu
di Lingkunagn Dinas Kesehatan untuk melakukan koordinasi,
integrasi dan sikronisasi yang terkait masalah obat antar instansi,
unit dan program;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten Sukamara,
Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang
Pisau, Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur di
Propinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4180);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan

Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3781);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan

24
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012

tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah (Berita Negara Tahun 2011 Nomor 310);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar

Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 1392);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1426/MENKES/SK/XI/2002

tentang Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296/MENKES/SK/III/2008

tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas

14. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 4 Tahun 2009 tentang

Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Sukamara Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 01);

15. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 10 Tahun 2015

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Sukamara Tahun 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Sukamara
25
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Tahun 2015 Nomor 10);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU :
Tim Perencanaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Terpadu Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukamara Tahun 2016, dengan susunan Tim
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU adalah, sebagai
berikut :

1. Ketua mengkoordinasikan kegiatan Tim.

2. Sekretaris menyiapkan daftar perencanaan dan pengadaan kebutuhan

obat dan perbekalan kesehatan.

3. Tim mengevaluasi aspek pengadaan obat dan perbekalan kesehatan

tahun sebelumnya terhadap ketersediaan anggaran, jumlah pengadaan
dan sisa persediaan.

4. Tim memberikan informasi data atau target sasaran program kesehatan

sebagai acuan penyusunan kebutuhan anggaran obat dan perbekalan
kesehatan.

5. Tim menyusun rencana kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan

berdasarkan estimasi kebutuhan unit pelayanan kesehatan dasar dan
program.

6. Tim melakukan rapat tim untuk perencanaan kebutuhan obat dan

perbekalan kesehatan.

7. Tim menyepakati kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan serta

kebutuhan anggaran untuk tahun berjalan dan tahun berikutnya.

26
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

KETIGA : Tim dalam melaksanakan tugas bertanggung jawab kepada Bupati melalui
Kepala Dinas Kesehatan Sukamara.

KEEMPAT : Biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sukamara c.q.
DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2016.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukamara
Pada tanggal : 17 Februari 2016

BUPATI SUKAMARA,

ttd

H. AHMAD DIRMAN

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua DPRD Kabupaten Sukamara;

2. Sekretaris Daerah Kabupaten Sukamara;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah;
4. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah Kabupaten Sukamara;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara;
6. Inspektur Kabupaten Sukamara;
7. Direktur RSUD Sukamara;
8. Kepala UPTD Puskesmas Lingkungan Dinas Kesehatan KabupatenSukamara;
9. Masing-masing yang bersangkutan.

27
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 LAMPIRAN

KEPUTUSAN BUPATI SUKAMARA

NOMOR 188.45/136/2016

TIM PERENCANAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TERPADU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA TAHUN 2015

JABATAN DALAM
NO. JABATAN POKON NIP JABATAN POKOK
TIM

1 2 3 4 5

1. H. Sumantri H.W., SKM.,M.Kes 19570421 197806 1 001 Sekretaris Daerah Penanggung Jawab

2. drg. Junaidin Tarigan, M.Si 19700314 200012 1 005 Plt. Kepala Dinas Kesehatan Ketua

3. Ari Junita, S. Si., Apt. 19791208 200312 2 008 Kepala Bidang Jaminan dan Sarana Sekretaris
Kesehatan

4. Amir Sapiyudin, S. AP 19680116 198901 1 002 Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Anggota

5. H. Akhmad Darsoni, SKM, M.Si 19650307 198703 1 010 Kepala Bidang Pencegahan Masalah Anggota

28
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

 Kesehatan

6. Agung Hari Pranowo,ST.,M.Eng 19721108 200312 1 006 Kepala Sub Bidang Dikpora Bidang Anggota
Sosial Budaya BAPPEDA

7. dr. Siti Maryani, SpPD 19740815 200312 2 008 Ketua Komite Medik RSUD Anggota

8. Lestari, S. Si., Apt. 19790210 200501 2 011 Kepala Seksi Kefarmasian dan Sarana Anggota
Kesehatan

9. dr. Benson Nababan, M.Si 19731030 200604 1 008 Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit Anggota

10. Hj. Wahidah, Amd.Keb 19690915 198901 2 001 Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Anggota

11. Lilik Mudjiastutik, Amd.Keb 19680818 199101 2 002 Kepala Seksi Gizi Anggota

12. Muhammad Ilham, S.KM 19871019 201001 1 001 Kepala Seksi Pelayanan Medik Anggota

13. dr. H. Abdul Latif 19700502 200012 1 006 Dokter Puskesmas Sukamara Anggota

14. dr. H. Agung Raharjo 19781004 200812 1 002 Kepala UPTD Pantai Lunci Anggota

15. Masitha Bannerringgi, Amd. Keb 19770704 200312 2006 Bidan Pelaksana Anggota

16. dr. Rachman Soesetyadi 19720904 201101 1 001 Dokter Puskesmas Jelai Anggota

17. dr. Faisal Rahmadiansyah 19830622 201410 1 002 Dokter Puskesmas Balai Riam Anggota

18. Emy mariana, S. Farm., Apt., MPH 19820518 200902 2 002 Pengelola Obat Intalasi Farmasi Anggota Sekretariat
Kabupaten Sukamara

19. Fani Mayasari, S. Far., Apt. 19850108 201001 2 005 Pengelola Obat Puskesmas Sukamara Anggota Sekretariat

29
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

20. Bertan Eva Suryani Sitepu, S. Farm., Apt 19861121 201503 2 003 Pengelola Obat Puskesmas Permata Anggota Sekretariat
Kecubung

21. Stefani Puspa Bestari, S. Farm., Apt 19880508 201503 2 005 Pengelola Obat Puskesmas Jelai Anggota Sekretariat

22. Tri Andayani, Amd.Kep 19820102 201001 2 004 Pengelola Obat Puskesmas Pantai Anggota Sekretariat
Lunci

23. Mayang Pratiwi, S. Farm., Apt 19911011 201503 2 007 Pengelola Obat Puskesmas Balai Riam Anggota Sekretariat

24. Hadiatur Rahmah, A. Md. Keb 19880207 200902 2 003 Pengelola Obat Program PMK Anggota Sekretariat

25. Imam Munandar, S.KM 19811126 201101 1 004 Pengelola Data JKN Anggota Sekretariat

BUPATI SUKAMARA,

ttd

H. AHMAD DIRMAN

30
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan FKTP Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukamara 2016

31