BUTIR KEGIATAN DOKTER PERTAMA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Pertama
6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Pertama
7 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama
8 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama
9 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama
10 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama
14 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama
15 Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0.006 Dokter Pertama
16 Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0.009 Dokter Pertama
17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data Laporan 0.050 Dokter Pertama

18 Melakukan penyuluhan Medik Laporan 0.200 Dokter Pertama

19 Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama
20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.010 Dokter Pertama
21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama
22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
23 Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama

24 Menjadi tim penguji kesehatan Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama

25 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama
26 Melakukan Visum et Repertum Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama

27 Menjadi saksi ahli Tiap kali 0.005 Dokter Pertama

28 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap jenazah 0.020 Dokter Pertama

29 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0.030 Dokter Pertama

30 Melakukan tugas jaga panggilan / on call Tiap kali 0.006 Dokter Pertama

31 Melakukan tugas jaga di tempat / RS Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama

32 Melakukan tugas jaga sepi pasien Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Diisi nama pjbt penilai 1 Nama ANGGA SARI PUJIASTUTI
2 NIP NIP Penilai 2 NIP Isi NIP Pegawai
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/C
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Isi Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 2.000 1,250 100 12 -
pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat
2 0.045 15 100 12 -
pertama

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.125 25 100 12 -

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.075 15 100 12 -

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.120 30 100 12 -

6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.040 20 100 12 -
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.120 60 100 12 -

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.250 50 100 12 -

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.040 50 100 12 -

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.040 50 100 12 -

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12 -

12 Melakukan pelayanan KB 0.120 150 100 12 -

13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.003 5 100 12 -

14 Melakukan pelayanan gizi 0.108 120 100 12 -

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ;

15 1.000 20 100 12 -
mengumpulkan data
16 Melakukan penyuluhan Medik 1.000 5 100 12 -

17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.600 300 100 12 -

18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.500 1,500 100 12 -

19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 15 100 12 -

20 Menguji kesehatan individu 0.300 150 100 12 -

21 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana - - 100 12 -

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 2.400 30 100 12 -

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.600 120 100 12 -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
24 0.240 120 100 12 -
sederhana
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
25 0.025 1 100 12 -
YPAC, Olahraga)
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.125 5 100 12 -
27 Supervisi bidang kesehatan 0.025 10 100 12 -

28 - - - - -

29 - - - - -

30 - - - - -

31 - - - - -

32 - - - - -

33 - - - - -

34 - - - - -

35 - - - - -

36 - - - - -

37 - - - - -

38 - - - - -

39 - - - - -
40 - - - - -
JUMLAH 19.971
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1
Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat 2.000 1,250 100 12 - -
pertama

2
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat 0.045 15 100 12 - -
pertama

3
Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat 0.125 25 100 12 - -
sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.075 15 100 12 - -

5
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat 0.120 30 100 12 - -
sederhana

6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.040 20 100 12 - -

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.120 60 100 12 - -

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.250 50 100 12 - -

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.040 50 100 12 - -

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.040 50 100 12 - -

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12 - -

12 Melakukan pelayanan KB 0.120 150 100 12 - -

13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.003 5 100 12 - -

14 Melakukan pelayanan gizi 0.108 120 100 12 - -

15
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; 1.000 20 100 12 - -
mengumpulkan data

16 Melakukan penyuluhan Medik 1.000 5 100 12 - -

17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.600 300 100 12 - -

18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.500 1,500 100 12 - -

19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 15 100 12 - -

20 Menguji kesehatan individu 0.300 150 100 12 - -

21 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana - - 100 12 - -

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 2.400 30 100 12 - -

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.600 120 100 12 - -

24
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.240 120 100 12 - -
sederhana
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

25
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 0.025 1 100 12 - -
Kanker, YPAC, Olahraga)
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.125 5 100 12 - -

27 Supervisi bidang kesehatan 0.025 10 100 12 - -

28 - - - - - -
29 - - - - - -
30 - - - - - -
31 - - - - - -
32 - - - - - -
33 - - - - - -
34 - - - - - -
35 - - - - - -
36 - - - - - -
37 - - - - - -
38 - - - - - -
39 - - - - - -
40 - - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -

- - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama ANGGA SARI PUJIASTUTI
b. NIP. Isi NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/C
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi Isi Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Diisi nama pjbt penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
33.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

ANGGA SARI PUJIASTUTI Atasan Pejabat Penilai,
NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER
NAMA / NIP : ANGGA SARI PUJIASTUTI
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata, III/C BULAN : ...........................

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Melakukkan pelayanan medik umum
1 rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat

jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus dokter umum

3 tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat

4 sederhana
Melakukan tindakan darurat medik / P3K
5 tingkat sederhana

6 Melakukan pemulihan mental tingkat

sederhana
Melakukan pemulihan fisik tingkat
7 sederhana
Melakukan pemulihan fisik kompleks
8 tingkat I
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
10 dan balita
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
16 Melakukan penyuluhan Medik
Membuat catatan medik pasien rawat
18 jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari
19 dalam
20 Menguji kesehatan individu
Melakukan Visum et Repertum Tingkat
21 Sederhana
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
24 bidang kesehatan sederhana
Membantu dalam kegiatan kesehatan
25 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
27 Supervisi bidang kesehatan
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Penata Muda Tk. I, III/b Dokter Pertama
2. Penata, III/c Dokter Muda
3. Penata Tk. I, III/d Dokter Muda
4. Pembina, IV/a Dokter Madya
5. Pembina Tk. I, IV/b Dokter Madya
6.
7.
8.
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai

n. Demikian