LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :
NPA IDI :
No. STR :
Periode STR :

I. RANAH PEMBELAJARAN

Nilai
No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukt No. Urut Dokumen Bukt SKP
1 Pelatihan Hiperkes Bagi Dokter xxxx Sertifikat xxxxx 12

2 Pelatihan ATLS Sertifikat 18

3 Pelatihan ACLS Sertifikat 12

4 PKB Ilmu Penyakit Dalam Sertifikat 8

5 The 1st Natural Wellness Simposium Sertifikat 4

6 Basic EKG Course Sertifikat

7 Paradigma baru Terapi Asma dan Sertifikat 4

COPD Pada Fasyankes Tk. I di Era JKN

8 Banten GP Meeting II PDUI Cab. Sertifikat 12

Banten 2016

9 Novel Immunotherapy as a Sertifikat 4

promising cancer treatment

10 Workshop Terapi cairan, Banten GP Sertifikat 4

Meeting II tahun 2016

11 Workshop wound care Banten GP Sertifikat 4

Meeting II tahun 2016

12 Peningkatan layanan PGPKT Lini Sertifikat 4

Pertama Yankes
 Nilai
No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukt No. Urut Dokumen Bukt
SKP
13 Resume The New England Journal of Hasil resume 1
Medicine: Care of the adult patient jurnal
after sexual assault

14 Resume The New England Journal of Hasil resume 1

Medicine: Zika virus jurnal

15 Resume The New England Journal of Hasil resume 1

Medicine: Drowning jurnal

16 Resume The New England Journal of Hasil resume 1

Medicine: Management Opioid jurnal
Analgesic Overdose

17 Resume The New England Journal of Hasil resume 1

Medicine: Acute Liver Failure jurnal

TOTAL SKP 91

Jakarta, 20 April 2017

dr.
II. RANAH PROFESIONALISME

REKAPITULASI JUMLAH PASIEN

Nama :
NPA IDI :
Tempat Praktik :
NRPTT :
No. STR :

BULAN / TAHUN JUMLAH TINDAKAN INTERVENSI TINDAKAN DIAGNOSTIK JUMLAH KET

PASIEN SKP

Apr-09 78 2

Apr-09 25 Injeksi, Wound toilet, Hecting 1

Apr-09 78 Baca hasil laboratorium, Rontgen 0.5

Pasien
Apr-09 20 1 Rawat Inap

Apr-09 10 1 Jumlah jaga

on call

Apr-09 1 1 VISUM

Mei 2009 92 2
Injeksi, Wound toilet, Ekstraksi
Mei 2009 45 kuku 1

Mei 2009 88 Baca hasil laboratorium, EKG 0.5

Pasien
Mei 2009 39 1 Rawat Inap

Jumlah jaga
Mei 2009 15 1 on call

Juni 2009 115 2

Injeksi, Wound toilet, Ganti

Juni 2009 97 verban 1

Juni 2009 97 Baca hasil laboratorium, EKG, Rontgen 0.5

Pasien
Juni 2009 38 1 Rawat Inap

Jumlah jaga
Juni 2009 15 1 on call

Juni 2009 4 1 VISUM

Juli 2009 102 2

 JUMLAH JUMLAH
BULAN / TAHUN PASIEN TINDAKAN INTERVENSI TINDAKAN DIAGNOSTIK SKP KET

Injeksi, Wound toilet, Hecting,

Juli 2009 95 Ganti verban 1

Juli 2009 93 Baca hasil laboratorium, EKG, Rontgen 0.5

Pasien
Juli 2009 21 1 Rawat Inap

Jumlah jaga
Juli 2009 15 1 on call

Juli 2009 1 1 visum

Agustus 2009 89 2

Agustus 2009 76 Wound toilet, Aff hecting 1

Agustus 2009 85 Baca hasil laboratorium, EKG, Rontgen 0.5

Pasien
Agustus 2009 34 1
Rawat Inap

Agustus 2009 15 1 Jumlah jaga

on call

Sep-09 64 2
Wound toilet, Hecting, Ganti
Sep-09 52 verban 1

Sep-09 60 Baca hasil laboratorium, EKG, Rontgen 0.5

Sep-09 15 1 Pasien
Rawat Inap

Sep-09 7 1 Jumlah jaga

on call

TOTAL SKP 36

Papua, September 2009

Kepala Puskesmas

xxxxx
NIP 140179766
III. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

Nama :
NPA IDI :
No. STR :
Periode STR : xxxx

Penyelenggara /
Nilai
No. Tanggal Kegiatan Kegiatan Penanggung Jawab Dokumen Bukt
SKP
Kegiatan

1 24-Apr-09 Penyuluhan perilaku Hidup Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
Bersih Sehat Kapus xxx

8 Mei 2009 Penyuluhan pencegahan Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
2 Malaria Kapus xxx
3 29 Mei 2009 Penyuluhan perilaku hidup Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
bersih sehat Kapus xxx

4 5 Juni 2009 Penyuluhan pencegahan Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
hipertensi Kapus xxx

5 26 Juni 2009 Penyuluhan stop BAB Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
Sembarangan Kapus xxx
6 3 Juli 2009 Penyuluhan P3K Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
Kapus xxx

7 24 Juli 2009 Penyuluhan penanganan kejang Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
demam Kapus xxx

8 7 Agustus 2009 Penyuluhan perilaku hidup Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
bersih sehat Kapus xxx

9 28 Agustus 2009 Penyuluhan pencegahan Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
malaria Kapus xxx
 Penyelenggara / Nilai
No. Tanggal Kegiatan Kegiatan Penanggung Jawab Dokumen Bukt
SKP
Kegiatan
10 11-Sep-09 Penyuluhan AIDS Kepala Puskesmas xxxx Surat pernyataan TTD 1
Kapus xxx

11 Tahun 2015 Komisi Akreditasi Fasilitas Menteri Kesehatan 1

Kesehatan Tingkat Pertama

12 Tahun 2016 Tim Penilai Fasilitas Kesehatan Direktur Utama BPJS 1

Tingkat Pertama dan Klub
Prolanis Jambore Nasional
Pelayanan Primer tahun 2016

13 20 S.D 25 Pelayanan Save Papua 1

September 2009

TOTAL SKP 13

Jakarta, 20 April 2017

dr.
Nama :
NPA IDI :
No. STR :
Periode STR :

IV. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH

No. Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Judul Artkel/Topik Nilai SKP
Web
1 Tahun 2015 Tim penyusun www.hukor.depkes.go.id
Pedoman Penyusunan 10
pedoman Dokumen Akreditasi FKTP

2 Tahun 2015 Tim penyusun Pedoman Pendampingan

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman Akreditasi FKTP

3 Tahun 2015 Tim penyusun Pedoman Survei

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman Akreditasi FKTP

4 Tahun 2014 Kontributor Buku Buku Petunjuk

www.hukor.depkes.go.id 10
Perencanaan dan
Pelaksanaan Program
Bina Upaya Kesehatan
Dasar

5 Tahun 2013 Tim penyusun Pedoman

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu
PONED

6 Tahun 2013 Tim penyusun Panduan Pembentukan

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman dan Operasionalisasi
Pusat Pelayanan
Kesehatan Terpadu

7 Tahun 2012 Tim penyusun Panduan Tim Yankes

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman Bergerak di DTPK
 Nama Jurnal/Situs
No. Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan Web Judul Artkel/Topik Nilai SKP

8 Tahun 2012 Tim penyusun Buku Petunjuk

www.hukor.depkes.go.id 10
pedoman Perencanaan dan
Pelaksanaan
Penggunaan dana Tugas
Pembantuan Program
Upaya Kesdas 2013

TOTAL SKP 80

Jakarta, 20 April 2017

dr. xxxxx
Nama : dr
NPA IDI :
No. STR :
Periode STR : 28 Januari 2009 s.d 28 Januari 2014

V. MENGAJAR

Peran (dosen/dosen
No. Bulan dan Tahun Judul Mata Kuliah Insttusi tamu/pembimbing/pen Nilai SKP
guji)
1 7 Juni 2016 Kebijakan Narasumber 2
penyelenggaraan
Puskesmas

2 28 Januari 2016 Kebijakan Narasumber 2

penyelenggaraan
Puskesmas

3 14 Agustus 2016 Kebijakan Narasumber 2

penyelenggaraan
Puskesmas

4 26 Juni 2016 Kebijakan akreditasi Puskesmas Kab. Narasumber 1

Puskesmas Banyuwangi

5 25 Mei 2016 Kebijakan akreditasi Puskesmas Kota Narasumber 1

Puskesmas Tangerang

6 9 Juni 2016 Draft Pedoman Dinkes Banjarmasin Narasumber 2

Puskesmas sebagai
wahana pendidikan

7 16 Mei 2016 Penguatan Narasumber 2

manajemen
Puskesmas

8 23 Juni 2016 Kebijakan Narasumber 2

penyelenggaraan
Puskesmas
 Peran (dosen/dosen
No. Bulan dan Tahun Judul Mata Kuliah Insttusi tamu/pembimbing/pen Nilai SKP
guji)
9 5 Agustus 2016 Pengelolaan limbah Narasumber 2
medis di FKTP

10 12 Februari 2015 Membuat soal ujian Tim pembuat soal 12

pelatihan akreditasi
FKTP

11 26 Agustus 2016 Membuat soal ujian Kemkes Tim pembuat soal 12

pelatihan
manajemen
Puskesmas

12 10 Januari 2016 Membuat soal ujian Kemkes Tim pembuat soal 12

pelatihan Nusantara
Sehat

13 9 Januari 2016 Membuat soal ujian Kemkes Tim pembuat soal 12

pelatihan
pembinaan
Puskesmas

8 29-Sep-16 Sosialisasi Dinkes Kota Narasumber 2

Permenkes Nomor Tangerang
75 tahun 2014

TOTAL SKP 66

Jakarta, 20 April 2017

dr.
JUMLAH SKP TOTAL

Pembelajaran 91
Pengabdian masyarakat 13
Prof. PMI 36
Publikasi ilmiah 80
Mengajar 66
220