PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER I
Jl. Raya Purwodadi-Solo KM 15 Geyer 58172Telp (0292) 551107
email : puskesmasgeyer1@gmail.com

Log Book
DOKTER UMUM

NAMA : dr. KHARISMA SETYA HARNANI

NIP. : 19911121 201902 2 005

PANGKAT / GOL. : PENATA MUDA TK I / III b

JAB. FUNG . : DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE : JULI 2021 S/D JULI 2022

 BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN
DOKTER AHLI PERTAMA

Dokumen
NO Butir Kegiatan
Bukti
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Catatan medis
2 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada Catatan medis
kecelakaan( P3 K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Catatan medis
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu Catatan medis
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak Catatan medis
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita Catatan medis
7 Melakukan pelayanan Immunisasi Catatan medis
8 Membuat catatan medik rawat jalan Catatan medis
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama Catatan medis
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Catatan medis
Rencana Kegiatan
Individu
JULI
2022
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
1-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
2
K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
7 Melakukan pelayanan Immunisasi
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
2-Jul-22 1 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
2 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
3 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
4 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
5 Menguji Kesehatan Individu
6 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
7
K) tingkat sederhana
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
4-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
3 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
9 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
5-Jul-22 1 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
5 Melakukan pelayanan Immunisasi
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
9 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
6-Jul-22 1 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
2 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
3 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
4 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
5 Menguji Kesehatan Individu
6 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
7
K) tingkat sederhana
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
7-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
3 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
9 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
8-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

3 Melakukan pelayanan Immunisasi
4 Membuat catatan medik rawat jalan
5 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
7 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
8 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
10 Menguji Kesehatan Individu

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
9-Jul-22 1 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
5 Melakukan pelayanan Immunisasi
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
9 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
11-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
3 Melakukan pelayanan Immunisasi
4 Membuat catatan medik rawat jalan
5 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
7 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
8 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
12-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

2 Melakukan pelayanan Immunisasi

3 Membuat catatan medik rawat jalan
4 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
5 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
6 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
7 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
8 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
9 Menguji Kesehatan Individu

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
13-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
2
K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
7 Melakukan pelayanan Immunisasi
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
11 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
14-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
2
K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
7 Melakukan pelayanan Immunisasi
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
15-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
4 Melakukan pelayanan Immunisasi
5 Membuat catatan medik rawat jalan
6 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
8 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
9 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
10 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
16-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
2
K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
7 Melakukan pelayanan Immunisasi
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
11 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
18-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
3 Melakukan pelayanan Immunisasi
4 Membuat catatan medik rawat jalan
5 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
7 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
8 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
19-Jul-22 1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
2
K) tingkat sederhana
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
7 Melakukan pelayanan Immunisasi
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
20-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
4 Melakukan pelayanan Immunisasi
5 Membuat catatan medik rawat jalan
6 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
8 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
9 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
10 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
11 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
21-Jul-22 1 Melakukan pelayanan Immunisasi
2 Membuat catatan medik rawat jalan
3 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
4 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
6 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
7 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
8 Menguji Kesehatan Individu
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
22-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

3 Melakukan pelayanan Immunisasi
4 Membuat catatan medik rawat jalan
5 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
7 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
8 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
10 Menguji Kesehatan Individu

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
23-Jul-22 1
K) tingkat sederhana
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
6 Melakukan pelayanan Immunisasi
7 Membuat catatan medik rawat jalan
8 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
25-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
2 Melakukan pelayanan Immunisasi
3 Membuat catatan medik rawat jalan
4 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
5 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
6 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
7 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
8 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
26-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita

3 Melakukan pelayanan Immunisasi
4 Membuat catatan medik rawat jalan
5 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
7 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
8 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
10 Menguji Kesehatan Individu

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan( P3
27-Jul-22 1
K) tingkat sederhana
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
6 Melakukan pelayanan Immunisasi
7 Membuat catatan medik rawat jalan
8 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call

RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
28-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
2 Melakukan pelayanan Immunisasi
3 Membuat catatan medik rawat jalan
4 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
5 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
6 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
7 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
8 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU DOKTER

TANGGAL NO KEGIATAN
29-Jul-22 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
4 Melakukan pelayanan Immunisasi
5 Membuat catatan medik rawat jalan
6 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
8 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call
9 Melakukan Visite Pasien Rawat Inap
10 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
Implementasi
Kegiatan
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
7/1/2021 171049 1 1

7/2/2021 032430 1 1

7/3/2021 101210 1 1

7/5/2021 101801 1 1

7/6/2021 012288 1 1

7/7/2021 021543 1 1

7/8/2021 097705 1 1

7/9/2021 172376 1 1

7/10/2021 123254 1 1

7/12/2021 050386 1 1

7/13/2021 052106 1 1

7/14/2021 103616 1 1

7/15/2021 020233 1 1

7/16/2021 080344 1 1

7/17/2021 172435 1 1

7/19/2021 020358 1 1

7/21/2021 100030 1 1

7/22/2021 165389 1 1

7/23/2021 129875 1 1

7/24/2021 021528 1 1

7/26/2021 051446 1 1

7/27/2021 050977 1 1

7/28/2021 030257 1 1

7/29/2021 020233 1 1

7/30/2021 112840 1 1

7/31/2021 172872 1 1
JUMLAH 6 5 6 5 5 6 5 7 4 3

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 ,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
8/2/2021 010444 1 1

8/3/2021 091277 1 1

8/4/2021 120189 1 1

8/5/2021 090123 1 1

8/6/2021 010163 1 1

8/7/2021 031304 1 1

8/9/2021 021197 1 1

8/10/2021 051632 1 1

8/11/2021 030955 1 1

8/12/2021 091218 1 1

8/13/2021 030128 1 1

8/14/2021 103616 1 1

8/16/2021 080344 1 1

8/18/2021 020358 1

8/19/2021 010206 1 1

8/20/2021 051446 1 1

8/21/2021 050977 1 1

8/23/2021 020233 1 1

8/24/2021 112840 1 1

8/25/2021 172872 1 1

8/26/2021 094460 1 1

8/27/2021 011667 1 1

8/28/2021 051446 1 1

8/30/2021 020233 1 1

8/31/2021 112840 1 1
JUMLAH 7 4 5 5 3 5 4 7 5 4

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
 9/1/2021 100036
9/2/2021 040182
9/3/2021 020411
9/4/2021 0600561
9/5/2021 234780
9/6/2021 060346
9/7/2021 040220
9/8/2021 140290
9/9/2021 160291
9/10/2021 020412
9/11/2021 100146
9/12/2021 060059
9/13/2021 050384
9/14/2021 120051
9/15/2021 117022
9/16/2021 114671
9/17/2021 171911
9/18/2021 040219
9/19/2021 160187
9/20/2021 083815
9/21/2021 090320
9/22/2021 020197
9/23/2021 090215
9/24/2021 170289
9/25/2021 071084
9/26/2021 010376
9/27/2021 100148
9/28/2021 050387
9/29/2021 116821
9/30/2021 054180
060091
140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
9/1/2021 100036 1 1

9/2/2021 031893 1 1

9/3/2021 020411 1 1

9/4/2021 0600561 1 1

9/6/2021 060346 1 1

9/7/2021 040220 1 1

9/8/2021 140290 1 1

9/9/2021 160291 1 1

9/10/2021 020412 1 1

9/11/2021 100146 1 1

9/13/2021 013011 1 1

9/14/2021 120051 1 1

9/15/2021 117022 1 1

9/16/2021 114671 1 1

9/17/2021 171911 1 1

9/18/2021 040219 1 1

9/20/2021 012076 1 1

9/21/2021 090320 1 1

9/22/2021 020197 1 1

9/23/2021 090215 1 1

9/24/2021 170289 1 1

9/25/2021 071084 1 1

9/28/2021 050387 1

9/29/2021 116821 1 1

9/30/2021 054180 1 1
JUMLAH 6 5 5 5 4 3 5 8 5 3

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
100148

060091
140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
10/1/2021 132788 1 1

10/2/2021 102759 1 1

10/4/2021 060133 1 1

10/5/2021 010299 1 1

10/6/2021 030733 1 1

10/7/2021 021527 1 1

10/8/2021 012096 1

10/9/2021 128897 1 1

10/11/2021 040291 1 1

10/12/2021 162929 1 1

10/13/2021 140297 1 1

10/14/2021 012344 1 1

10/15/2021 030257 1 1

10/16/2021 020233 1 1

10/18/2021 172872 1 1

10/20/2021 102759 1 1

10/21/2021 122765 1 1

10/22/2021 182744 1 1

10/23/2021 050377 1 1

10/25/2021 023677 1 1

10/26/2021 102867 1 1

10/27/2021 080365 1 1

10/28/2021 010455 1 1

10/29/2021 030251 1 1

10/30/2021 122460 1 1
JUMLAH 4 6 6 5 6 3 4 6 5 4

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
11/1/2021 050386 1 1

11/2/2021 020149 1 1

11/3/2021 031702 1 1

11/4/2021 020233 1 1

11/5/2021 080344 1 1

11/6/2021 172435 1 1

11/8/2021 100030 1 1

11/9/2021 021528 1 1

11/10/2021 020050 1 1

11/11/2021 010181 1 1

11/12/2021 010624 1 1

11/13/2021 020178 1 1

11/15/2021 011557 1 1

11/16/2021 090201 1 1

11/17/2021 0801223 1 1

11/18/2021 132554 1 1

11/19/2021 102656 1 1

11/22/2021 172342 1 1

11/23/2021 102254 1 1

11/24/2021 010233 1 1

11/25/2021 102759 1 1

11/26/2021 122765 1 1

11/27/2021 182744 1 1

11/29/2021 020135 1 1

11/30/2021 023677 1 1
JUMLAH 5 6 4 7 5 4 3 8 3 5

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
11/20/2021 122745

102867

140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
12/1/2021 050386 1 1

12/2/2021 020149 1 1

12/3/2021 103616 1 1

12/4/2021 020233 1 1

12/6/2021 172435 1 1

12/7/2021 020358 1 1

12/8/2021 100030 1 1

12/9/2021 021528 1 1

12/10/2021 020050 1 1

12/11/2021 010181 1 1

12/13/2021 031377 1 1

12/14/2021 010298 1 1

12/15/2021 091320 1 1

12/16/2021 181134 1 1

12/17/2021 170779 1 1

12/18/2021 010843 1 1

12/20/2021 091298 1 1

12/21/2021 011665 1 1

12/22/2021 020238 1 1

12/23/2021 060132 1 1

12/24/2021 12417 1 1

12/27/2021 120817 1 1

12/28/2021 060811 1 1

12/29/2021 180809 1 1

12/30/2021 020312 1 1

12/31/2021 091298 1 1
JUMLAH 4 6 7 3 6 6 4 6 6 4

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
1/3/2022 103616 1

1/4/2022 011914 1 1

1/5/2022 011848 1 1

1/6/2022 172435 1 1

1/7/2022 020358 1 1

1/8/2022 100030 1 1

1/10/2022 020050 1 1

1/11/2022 010181

1/12/2022 010624 1 1

1/13/2022 020178 1 1

1/14/2022 110030 1 1

1/15/2022 080017 1 1

1/17/2022 010416 1 1

1/18/2022 030258 1 1

1/19/2022 010843 1 1

1/20/2022 012076 1 1

1/21/2022 040071 1 1

1/22/2022 030735 1 1

1/24/2022 090087 1 1

1/25/2022 000233 1 1

1/26/2022 031377 1 1

1/27/2022 010298 1 1

1/28/2022 091320 1 1

1/29/2022 181134 1 1

1/31/2022 010843
JUMLAH 2 5 4 6 3 5 4 6 6 4

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
020312

140297
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
2/2/2022 132334 1

2/3/2022 102744 1 1

2/4/2022 122745 1 1

2/5/2022 080342 1 1

2/7/2022 020122 1 1

2/8/2022 051165 1 1

2/9/2022 090241 1 1

2/10/2022 142348

2/11/2022 152177 1 1

2/12/2022 032148 1 1

2/14/2022 102682 1 1

2/15/2022 060121 1 1

2/16/2022 050976 1 1

2/17/2022 060855 1 1

2/18/2022 030183 1 1

2/19/2022 030231 1 1

2/21/2022 020836 1 1

2/22/2022 090186 1 1

2/23/2022 010234 1 1

2/24/2022 010720 1 1

2/25/2022 040123 1 1

2/26/2022 090201 1 1

2/28/2022 132554 1 1
JUMLAH 1 5 4 5 3 5 3 7 6 4

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
 102656
122745
020173
172342
102254
070249
050233
090198
020134
103612
020198
080345
132687
102343
122664
162629
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
3/2/2022 100474 1 1

3/4/2022 101801 1 1

3/5/2022 034020 1 1

3/7/2022 0113121 1 1

3/8/2022 172376 1 1

3/9/2022 123254 1 1

3/10/2022 121076 1 1

3/11/2022 012076 1 1

3/12/2022 070995 1 1

3/14/2022 142755 1 1

3/15/2022 109985 1 1

3/16/2022 069881 1 1

3/17/2022 020094 1 1

3/18/2022 021233 1 1

3/19/2022 061166 1 1

3/21/2022 030198 1 1

3/22/2022 090180 1 1

3/23/2022 090035 1 1

3/24/2022 132334 1 1

3/25/2022 102744 1 1

3/26/2022 122745 1 1

3/28/2022 050133 1 1

3/29/2022 020122 1 1

3/30/2022 051165 1 1

3/31/2022 090241 1 1
JUMLAH 4 6 4 4 4 6 4 8 5 5

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
 142348
152177
021527
162903
128897
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
4/1/2022 122895 1 1

4/2/2022 162801 1 1

4/4/2022 060121 1 1

4/5/2022 050976 1 1

4/6/2022 060855 1 1

4/7/2022 030183 1 1

4/8/2022 030231 1 1

4/9/2022 182112 1 1

4/11/2022 090186 1 1

4/12/2022 010234 1 1

4/13/2022 010720 1 1

4/14/2022 040123 1 1

4/16/2022 0801223 1 1

4/18/2022 102656 1 1

4/19/2022 122745 1 1

4/20/2022 020173 1 1

4/21/2022 172342 1 1

4/22/2022 102254 1 1

4/23/2022 070249 1 1

4/25/2022 090198 1 1

4/26/2022 020134 1 1

4/27/2022 103612 1 1

4/28/2022 020198 1 1

4/29/2022 080345 1 1

4/30/2022 132687 1 1
JUMLAH 6 6 5 5 4 4 5 6 4 5

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
5/1/2022 102343
122664
162629
021527
162903
128897
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
5/4/2022 011312 1 1

5/5/2022 080178 1 1

5/6/2022 020239 1 1

5/7/2022 070309 1 1

5/9/2022 100234 1 1

5/10/2022 080167 1 1

5/11/2022 030262 1 1

5/12/2022 090244 1 1

5/13/2022 080288 1 1

5/14/2022 150176 1 1

5/17/2022 010035 1 1

5/18/2022 010110 1 1

5/19/2022 010287 1 1

5/20/2022 050278 1 1

5/21/2022 020045 1 1

5/23/2022 031184 1 1

5/24/2022 090388 1 1

5/25/2022 020077 1 1

5/27/2022 161083 1 1

5/28/2022 010194 1 1

5/30/2022 122664 1 1

5/31/2022 162629 1 1
JUMLAH 2 6 4 5 5 4 4 6 3 5

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
021527
162903
128897
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
6/2/2022 122664 1 1

6/3/2022 162629 1 1

6/4/2022 021527 1 1

6/6/2022 128897 1 1

6/7/2022 020613 1 1

6/8/2022 020398 1 1

6/9/2022 050488 1 1

6/10/2022 010234 1 1

6/11/2022 051475 1 1

6/13/2022 183605 1 1

6/14/2022 030085 1 1

6/15/2022 010496 1 1

6/16/2022 090157 1 1

6/17/2022 150019 1 1

6/18/2022 020643 1 1

6/20/2022 022500 1 1

6/21/2022 180635 1 1

6/22/2022 060091 1 1

6/23/2022 030222 1 1

6/24/2022 010213 1 1

6/25/2022 091295 1 1

6/27/2022 010717 1 1

6/28/2022 010093 1 1

6/29/2022 010296 1 1

6/30/2022 010954 1 1
JUMLAH 3 4 5 5 5 6 6 6 3 7

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
030844
021730
011081
040178
010338
010319
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
7/1/2022 030844 1 1

7/2/2022 021730 1 1

7/4/2022 040178 1 1

7/5/2022 010338 1 1

7/6/2022 010319 1 1

7/7/2022 040181 1 1

7/8/2022 050169 1 1

7/9/2022 030059 1 1

7/11/2022 010090 1 1

7/12/2022 020329 1 1

7/13/2022 172032 1 1

7/14/2022 031184 1 1

7/15/2022 010006 1 1

7/16/2022 101165 1 1

7/18/2022 020095 1 1

7/19/2022 020123 1 1

7/20/2022 030295 1 1

7/21/2022 010409 1 1

7/22/2022 060051 1 1

7/23/2022 020989 1 1

7/25/2022 010093 1 1

7/26/2022 010084 1 1

7/27/2022 050722 1 1

7/28/2022 010124 1 1

7/29/2022 010954 1 1
JUMLAH 6 5 4 4 6 5 6 5 4 5

,Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005
 Kepala UPTD Puskesmas Geyer I

dr. Yatino
NIP. 19690807 200212 1 005

JUMLAH ( hal 2 )

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10
 JUMLAH ( hal 3 )

JUMLAH ( hal
1+hal2+hal3 )

Muntilan,

Atasan Langsung,

………………………………………………
NIP.
 181838
020409
020033
140042
090689
Butir kegiatan
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

WZW TANGGAL KEGIATAN

012076 30-Jan-22
011312 4-May-22
031184 15-Jul-22
031893 15-Sep-21
alan tingkat pertama
FOTO
Kegiatan
 KEGIATAN LAIN

TGL BTR URAIAN KEGIATAN HASIL CAPAIAN PARAF

TGL BTR URAIAN KEGIATAN HASIL CAPAIAN PARAF
Catatan ,
……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan / Rekomendasi Tim Penilai