LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

N
DATA
A
TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
M
: dr. AATIKA ICHWANI JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
: 198603162019032008 UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH
: III BGOLONGAN/TMT MASA PENILAIAN : APRIL - NOVEMBER 2019

JUMLAH ANGKA KREDIT LAMA :

DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ijazah 150.000 semua jenjang 150
1. Dokter
2. Doktor Ijazah 200.000 semua jenjang
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehata dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
1.
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15.000 semua jenjang
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9.000 semua jenjang
3. Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6.000 semua jenjang
4. Lamanya 161 sampai 400 jam Sertifikat 3.000 semua jenjang
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2.000 semua jenjang
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1.000 semua jenjang
JUMLAH xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
PEKERJAAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. melakukan pelayanan medik umum tiap 10 pasien 0.016 Dokter pertama 167.7 2.683
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.022 Dokter muda
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.030 Dokter pertama
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.040 Dokter muda
tiap 10 pasien 0.040 Dokter muda
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan tiap 10 pasien 0.060 Dokter Madya
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
tiap 10 pasien 0.080 Dokter Utama
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.050 Dokter pertama 0.9 0.005
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien 0.100 Dokter pertama
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.300 Dokter muda
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.600 Dokter Madya
e. Kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1.000 Dokter Utama
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.050 Dokter pertama
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien 0.100 Dokter pertama
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.300 Dokter muda
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.600 Dokter Madya
e. Kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1.000 Dokter Utama
tiap 10 pasien 0.060 Dokter muda
6. Melakukan tindakan medik spesialistik tiap 10 pasien 0.090 Dokter Madya
konsultan tiap 10 pasien 0.130 Dokter Utama
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.040 Dokter pertama
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien 0.070 Dokter muda
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.130 Dokter Madya
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.400 Dokter Utama
tiap 10 pasien 0.020 Dokter pertama
8. Melakukan kunjungan (visite) tiap 10 pasien 0.030 Dokter muda
pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.050 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.060 Dokter Utama
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental tiap 10 pasien 0.014 Dokter pertama
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.030 Dokter muda
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien 0.080 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.100 Dokter Utama
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.050 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.100 Dokter muda
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.300 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.400 Dokter Utama
2. Melakukan pemulihan fisik tiap 10 pasien 0.020 Dokter pertama
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.040 Dokter muda
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien 0.070 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.090 Dokter Utama
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.050 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.100 Dokter muda
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.300 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.400 Dokter Utama
C. Peningkatan derajat kesehatn masyarakat dan
tiap 10 pasien 0.008 Dokter pertama
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0.016 Dokter muda
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan tiap 10 pasien 0.008 Dokter pertama
bayi dan balita tiap 10 pasien 0.016 Dokter muda
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan tiap 10 pasien 0.008 Dokter pertama
anak tiap 10 pasien 0.016 Dokter muda
4. Melakukan pelayanan KB tiap 10 pasien 0.008 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.016 Dokter muda
5. Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 0.006 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.012 Dokter muda
6. Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 0.009 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.018 Dokter muda
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit
a. Mengumpulkan data laporan 0.05 Dokter pertama
b. Mengolah data laporan 0.200 Dokter muda
c. Menganalisis data laporan 0.600 Dokter Madya
laporan 0.200 Dokter pertama
8. Melakukan penyuluhan medik laporan 0.400 Dokter muda
laporan 0.600 Dokter Madya
2 laporan 0.800 Dokter Utama
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
tiap 10 pasien 0.020 Dokter pertama
jalan dan rawat inap

1. Membuat catatan medik pasien rawat tiap 10 pasien 0.040 Dokter muda

inap tiap 10 pasien 0.060 Dokter Madya

tiap 10 pasien 0.080 Dokter Utama
2

DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
tiap 10 pasien 0.010 Dokter pertama 167.7 1.677
2. Membuat catatan medik pasien rawat tiap 10 pasien 0.020 Dokter muda
jalan tiap 10 pasien 0.040 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.050 Dokter Utama
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
tiap 10 pasien 0.02 Dokter pertama 22.7 0.454
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
tiap 10 pasien 0.05 Dokter muda
luar atau keluar
tiap 10 pasien 0.07 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.09 Dokter Utama
tiap 10 pasien 0.020 Dokter pertama 5.7 0.114
2. Melayani atau menerima konsultasi dari tiap 10 pasien 0.050 Dokter muda
dalam tiap 10 pasien 0.070 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.090 Dokter Utama
3. Menguji kesehatan tiap 10 pasien 0.020 Dokter pertama 2.3 0.046
a. Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0.050 Dokter muda
tiap 10 pasien 0.070 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.100 Dokter Utama
tiap 10 pasien 0.030 Dokter pertama 1.9 0.057
b. Menjadi tim penguji kesehatan tiap 10 pasien 0.050 Dokter muda
tiap 10 pasien 0.080 Dokter Madya
tiap 10 pasien 0.100 Dokter Utama
4. Melakukan visum et repertum tiap 10 pasien 0.030 Dokter pertama
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.050 Dokter muda
Tiap jenazah 0.010 Dokter Madya
b. Tingkat sedang Tiap jenazah 0.020 Dokter Utama
c. Kompleks tingkat 1 tiap 10 pasien 0.050 Dokter pertama
tiap 10 pasien 0.100 Dokter muda
d. Kompleks tingkat II Tiap jenazah 0.030 Dokter Madya
Tiap jenazah 0.040 Dokter Utama
tiap kali 0.005 Dokter pertama
5. Menjadi saksi ahli tiap kali 0.010 Dokter muda
tiap kali 0.015 Dokter Madya
tiap kali 0.020 Dokter Utama
6. Mengawasi penggalian mayat untuk Tiap jenazah 0.020 Dokter pertama
pemeriksaan Tiap jenazah 0.040 Dokter muda
Tiap jenazah 0.060 Dokter Madya
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiap jenazah 0.080 Dokter Utama
7. Melakukan otopsi tiap kasus 0.060 Dokter Madya
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.080 Dokter Utama
tiap kasus 0.030 Dokter pertama
b. Dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.060 Dokter muda
tiap kasus 0.090 Dokter Madya
tiap kasus 0.120 Dokter Utama
8. Melakukan tugas jaga tiap kali 0.006 Dokter pertama 1 0.006
a. Panggilan/On call tiap kali 0.012 Dokter muda
tiap kali 0.018 Dokter Madya
tiap kali 0.024 Dokter Utama
tiap 8 jam 0.080 Dokter pertama
b. Di tempat /RS tiap 8 jam 0.160 Dokter muda
tiap 8 jam 0.240 Dokter Madya
tiap 8 jam 0.320 Dokter Utama
tiap 8 jam 0.080 Dokter pertama 1 0.08
c. Sepi pasien tiap 8 jam 0.160 Dokter muda
tiap 8 jam 0.240 Dokter Madya
tiap 8 jam 0.320 Dokter Utama
9. Mlakukan tugas pada daerah
tiap kali 2.000 semua jenjang
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
tiap tahun 4.000 semua jenjang
kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
Tiap 10 kali 0.02 Dokter pertama
bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang Tiap 10 kali 0.030 Dokter muda
3. Kompleks Tiap 10 kali 0.040 Dokter Madya
4. Kompleks tingkat I Tiap 10 kali 0.050 Dokter Utama
JUMLAH xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 155.122 xxxxxxx

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaa kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
tiap kali 0.500 semua jenjang
bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
tiap kali 0.250 semua jenjang
Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan tiap kali 0.250 semua jenjang

2. Supervisi bidang kesehatan tiap kali 0.025 semua jenjang

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu :
1. Sebagai ketua tiap kali 0.050 semua jenjang

2. Sebagai anggota tiap kali 0.250 semua jenjang

PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan

1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, tiap buku 12,5 semua jenjang
pengkajian, survei atau evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh tiap naskah 6.000 semua jenjang
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil peneltian, pengujian,
survei, atau evaluasi di bidang kesehatan
tiap buku 8.000 semua jenjang
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah tiap naskah 4.000 semua jenjang
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang dipublikasikan : tiap buku 8.000 semua jenjang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh tiap naskah 4.000 semua jenjang
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
tiap buku 7.500 semua jenjang
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah makalah 3.500 semua jenjang
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang karya 2.000 semua jenjang
kesehatan yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam naskah 2.500 semua jenjang
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang tiap buku 7.000 semua jenjang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah ilmiah yang naskah 3.500 semua jenjang
diakui LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang tidak
tiap buku 3.000 semua jenjang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah naskah 1.500 semua jenjang
JUMLAH xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar melatih pada pendidikan yang tiap 2 jam

0.030 semua jenjang
berkaitan dengan bidang kesehatan pelajaran
B. Peran serta dalam semonar/lokakarya dibidang
kesehatan
1. seminar/lokakarya atau simposium sebagai: tiap kali 3.000 semua jenjang
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber tiap kali 2.000 semua jenjang
c. peserta tiap kali 1.000 semua jenjang
 DATA KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI
BOBOT NILAI ANGKA UNTUK MASING-MASING
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
BARU DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai : tiap kali 1.500 semua jenjang
a. ketua
b. Anggota Tiap kali 1.000 semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
tiap tahun 1.000 semua jenjang
4. sebagai
a. Pengurus
b. Anggota tiap tahun 0.750 semua jenjang
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Dokter setiap tahun, sebagai : tiap tahun 1.000 semua jenjang
1. Ketua/Wakil ketua
2. Anggota tiap tahun 0.750 semua jenjang
E. Memperoleh gelar kesarjanaan ijazah/gelar yang
tidak sesuai bidang tugasnya tiap ijazah 15.000 semua jenjang
a. Doktor
b. Pasca sarjana 10.000
c. Sarjana/Diploma IV tiap ijazah 5.000 semua jenjang
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lancana Karyasatya : penghargaan 3.000 semua jenjang
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun penghargaan 2.000 semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan 1.000 semua jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 15.000 semua jenjang
JUMLAH KESELURUHAN PENDIDIKAN,
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
PELAYANAN, DAN PENUNJANG TUGAS

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA Tenaga Dokter Yang Bersangkutan

dr. ATIKA ICHWANI

NIP. NIP. NIP. 198603162019032008
 DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
(mohon diisi dengan lengkap dan benar)

ROUTING SLIP

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap : dr. ATIKA ICHWANI HP : 081320364617
NIP : 198603162019032008
Pangkat/Gol/TMT : PENATA MUDA TINGKAT 1 / III B / 1 MARET 2019
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH

II. PEMROSESAN
TANGGAL
NO KEGIATAN PARAF
Diterima Diselesaikan
a. Penerimaan berkas oleh Sekretariat Akreditasi
b. Pemeriksaan berkas oleh Sekretariat Akreditasi
c. Pencatatan untuk berkas yang lengkap dan benar dalam buku register
d. Rekapitulasi Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional
e. Pemeriksaan berkas dan penilaian oleh Tim Penilai Jabatan Fungsional
f. Pengetikan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional (PAK)
g. Penerimaan, pemeriksaan dan paraf Penetapan Angka Kredit (PAK) oleh:
a. Kepala Sie Gunasarkes
b. Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
c. Kepala Sub. Bagian Umum
d. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Bandung
Penandatanganan SK. Penetapan Angka Kredit (PAK) oleh
h.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
i. Penyerahan SK. Penetapan Angka Kredit (PAK) kepada pemohon
j. Pengarsipan SK. Penetapan Angka Kredit (PAK)

III. KELENGKAPAN SYARAT

Kelengkapan Syarat
NO Daftar Syarat-Syarat PARAF
Ada Tidak Ada
1. Surat Pengantar Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) dari pimpinan
2 Daftar Isian:
a. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
b. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan
c. Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan
d. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Jabatan
e. Data tenaga fungsional
f. Laporan bulanan kegiatan jabatan fungsional
g. Laporan harian kegiatan jabatan fungsional
3. Photocopy SK. Jabatan Fungsional/SK CPNS, SK PNS, SK terakhir
4. Photocopy SK Penetapan Angka Kredit (PAK) Lama
5. Photocopy Kartu Pegawai (Karpeg)
6. Photocopy DP3 (dua) tahun terakhir
7. Photocopy Ijazah
Photocopy Sertifikat simposium/seminar/ workshop/ diklat dan lain sebagainya
8.
dengan surat tugasnya
9. Photocopy Surat Tugas Penempatan & Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
10 Makalah

Mengetahui Sekretariat Akreditasi,

Pemeriksa

(………………………………….) (………………………………….)
 REKAPITULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA FUNGSIONAL

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. ATIKA ICHWANI
2 NIP 198603162019032008
3 NO. SERI KARPEG
4 PANGKAT/GOL & TMT PENATA MUDA TINGKAT 1 / III B / 1 MARET 2019
5 TEMPAT/ TGL LAHIR MEDAN / 16 MARET 1986
6 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI DOKTER UMUM

8
JABATAN TENAGA KESEHATAN DOKTER AHLI PERTAMA
TMT 1 MARET 2019
BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 20….. 20….. LAMA
BARU
II I II
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan

1) Pendidikan Formal & mencapai

gelar/ijazah

2) Pendidikan dan latihan &

mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan latihan (STTPL)

b. Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan

c. Pengembangan Profesi

d. Pengabdian Masyarakat

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang Pelayanan Kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN :…………………………………………
PANGKAT …………………………… …… GOLONGAN ………………………………………………………………
JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMENUHI SYARAT UNTUK MENDUDUKI JABATAN : …….…
PANGKAT GOLONGAN RUANG : ………………..……………………………………………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : JULI 2020
NAMA : dr. ANNISA NOOR ARIFIN PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS SURYALAYA
NIP : 198905102019032009 KOTA : BANDUNG
JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA PROVINSI : JAWA BARAT

GOL/RUANG : IIIB

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehata dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
1 Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 400 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
PEKERJAAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 24 23 19 20 20 21 18 19 12 18 24 21 19 20 18 22 19 16 20 19 18 19 26 23 20 19 517
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana 3 1 4
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana 0
 UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatn masyarakat dan
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan 'bayi
dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
2. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
8. Melakukan penyuluhan medik 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 30 26 23 21 22 23 19 20 19 18 27 24 22 23 20 25 21 19 24 21 20 21 31 27 23 19 588
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

1 5 4 1 3 2 1 1 4 1 3 3 3 1 2 4 2 3 3 2 1 2 5 4 3 1 65
luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
1 2 2 1 1 1 3 2 2 2 1 1 4 23
dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 2 1 1 1 1 1 7
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
 UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/On call 1 1
b. Di tempat /RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
JUMLAH
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaa kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
1 1
bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 1
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan

1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei atau evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
3. lembaga ilmu pengetahuan indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil peneltian, pengujian,
survei, atau evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang dipublikasikan :
 UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah ilmiah yang
diakui LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Mengajar melatih pada pendidikan yang
berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam semonar/lokakarya dibidang
kesehatan

1. seminar/lokakarya atau simposium sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. peserta 1 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. ketua
b. Anggota
4 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Dokter setiap tahun, sebagai :
1. Ketua/Wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan ijazah/gelar yang
tidak sesuai bidang tugasnya
 UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lancana Karyasatya :
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH KESELURUHAN PENDIDIKAN,
PELAYANAN, DAN PENUNJANG TUGAS

Bandung, 31 MEI 2019

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala UPT Puskesmas CIGONDEWAH

…………………………………………… dr. DWI NUR HIDAYATI

NIP. …………………………….. NIP. 198407132011012004
JAFUNG DOKTER DKK KOTA BANDUNG
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : DESEMBER 2019 s/d MEI 2020

: dr. ANNISA NOOR NAMA

ARIFIN PUTRI UNIT ORGANISASI
: UPT PUSKESMAS SURYALAYA
: 198905102019032009
NIP KOTA : BANDUNG
: DOKTER AHLI PERTAMA
JABATAN PROPINSI : JAWA BARAT
: III / B GOL/RUANG

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehata dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
1 Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam 1
4. Lamanya 161 sampai 400 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
PEKERJAAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. melakukan pelayanan medik umum 453 470 430 111 104 424 1992
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana 5 3 11 1 11 3 34
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana 1 1 3 5
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatn masyarakat dan
pencegahan penyakit 29 27 35 13 104
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan 'bayi
5 34 5 5 49
dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 10 10
4. Melakukan pelayanan KB 3 2 5
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
8. Melakukan penyuluhan medik 1 3 1 5
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 507 523 459 135 128 461 2213
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
46 51 24 24 24 29 198
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
10 12 6 1 23 11 63
dalam
3. Menguji kesehatan
93 22 14 32 49
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
2 13 11 26
a. Panggilan/On call
b. Di tempat /RS 6 6
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
2.
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
JUMLAH
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaa kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
1 1
bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 1
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu :
1. Sebagai ketua 1 1
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan

1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei atau evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil peneltian, pengujian,
survei, atau evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah ilmiah yang
diakui LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar melatih pada pendidikan yang
berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam semonar/lokakarya dibidang
kesehatan
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. seminar/lokakarya atau simposium sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. peserta 1 2 2 1 1 7
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Dokter setiap tahun, sebagai :
1. Ketua/Wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan ijazah/gelar yang
tidak sesuai bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lancana Karyasatya :
3. a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH KESELURUHAN PENDIDIKAN,
PELAYANAN, DAN PENUNJANG TUGAS

Bandung, 30 MEI 2019

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala UPT Puskesmas SURYALAYA

…………………………………………… dr. Feri Kadarusman M.Kes

 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN MARET
JANUARI FEBRUARI APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
/
/ / / / /
SEPTEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIP. …………………………….. NIP. 197502112012121002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :

Masa Penilaian : Tanggal……………………..s/d…………………………………. 20….

NO
1 Nama : dr. ATIKA ICHWANI
2 NIP : 198603162019032008
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat Tanggal Lahir : MEDAN 16 MARET 1986
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA TINGKAT 1 / III B/ 1 MARET 2019
8 Jabatan Dokter : DOKTER AHLI PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehata dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
1. Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 400 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
PEKERJAAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatn masyarakat dan
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan 'bayi
dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
2. 4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat 1
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/On call
b. Di tempat /RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
JUMLAH
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaa kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
4
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan

1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei atau evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil peneltian, pengujian,
survei, atau evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan indonesia
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
5
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah ilmiah yang
diakui LIPI
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar melatih pada pendidikan yang
berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam semonar/lokakarya dibidang
kesehatan
1. seminar/lokakarya atau simposium sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai
6 a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Dokter setiap tahun, sebagai :
1. Ketua/Wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan ijazah/gelar yang
tidak sesuai bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lancana Karyasatya :
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH KESELURUHAN PENDIDIKAN,
PELAYANAN, DAN PENUNJANG TUGAS

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal..........................

1 Nama Jabatan Pejabat Pengusul
2
2 3
4
5
NIP.:
CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal..........................
Ketua Tim Penilai

NIP.:
CATATAN / PEJABAT PENILAI ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal..........................
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

4
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
4
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP.:
UL PENETAPAN ANGKA KREDIT
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama : dr. ATIKA ICHWANI

NIP : 198603162019032008
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : DOKTER AHLI PERTAMA / III B / 1 MARET 2019
Jabatan Dokter : DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH
:
Telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

Jumlah
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Keterangan/Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 MEI 2019

Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas CIGONDEWAH

dr. DWI NUR HIDAYATI

NIP. 198407132011012004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama : dr. ATIKA ICHWANI

NIP : 198603162019032008
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : DOKTER AHLI PERTAMA / III B / 1 MARET 2019
Jabatan Dokter : DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH
:
Telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

Jumlah
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Keterangan/Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 MEI 2019

Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas CIGONDEWAH

dr. DWI NUR HIDAYATI

NIP. 198407132011012004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama Nama : dr. ATIKA ICHWANI

NIP NIP : 198603162019032008
Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pangkat / : DOKTER AHLI PERTAMA / III B / 1 MARET 2019
Jabatan Dokter Jabatan Do: DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGONDEWAH
:
Telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

Jumlah
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Keterangan/Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 MEI 2019

Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas CIGONDEWAH

dr. DWI NUR HIDAYATI

NIP. 198407132011012004