URAIAN KEGIATAN HARIAN DOKTER UPT PUSKESMAS ..........

TAHUN : ......

NAMA : dr.................. BULAN : .................

JABATAN : Dokter ............... MINGGU KE : ............
Status Pekerjaan
No Hari/Tgl Jam Uraian Kegiatan Yang Dilakukan Dalam
Selesai Proses

Apel Pagi:
Piket Pagi Poli :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I
# Tndakan Khusus
# Pemeliharaan Kesehatan
# Melayani Konsultasi

# Membuat Catatan Medik Rajal

# Menguji Kesehatan Individu

Apel Pagi:
Piket Pagi Poli :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I
# Tndakan Khusus
# Pemeliharaan Kesehatan
# Melayani Konsultasi

# Membuat Catatan Medik Rajal

# Menguji Kesehatan Individu

Apel Pagi:
Piket Pagi Poli :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I
# Tndakan Khusus
# Pemeliharaan Kesehatan
# Melayani Konsultasi
# Membuat Catatan Medik Rajal
# Menguji Kesehatan Individu
TER UPT PUSKESMAS ..........
......

BULAN : .................
MINGGU KE : ............

Output Keterangan No Hari/Tgl Jam

Materi:
:

:
Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
Luar :
Dalam :
:
:

Materi:
:

:
Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
Luar :
Dalam :
:
:

Materi:
:

:
Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
Luar :
Dalam :
:
:

Catatan Kepala UPT Puskesmas:

 Status Pekerjaan
Uraian Kegiatan Yang Dilakukan Dalam Output Keterangan
Selesai Proses

Apel Pagi: Materi:

Piket Pagi Poli : :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I :
# Tndakan Khusus Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
# Pemeliharaan Kesehatan Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
# Melayani Konsultasi Luar :
Dalam :
# Membuat Catatan Medik Rajal :
# Menguji Kesehatan Individu :

Apel Pagi: Materi:

Piket Pagi Poli : :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I :
# Tndakan Khusus Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
# Pemeliharaan Kesehatan Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
# Melayani Konsultasi Luar :
Dalam :
# Membuat Catatan Medik Rajal :
# Menguji Kesehatan Individu :

Apel Pagi: Materi:

Piket Pagi Poli : :
Pelayanan Poli:
# Pelayanan Medik Rajal Tk I :
# Tndakan Khusus Sdrhn: ;Sdng: ;P3K:
# Pemeliharaan Kesehatan Ibu: Bayi/Balita: ;Anak:
# Melayani Konsultasi Luar :
Dalam :
# Membuat Catatan Medik Rajal :
# Menguji Kesehatan Individu :

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas ...................

dr. ..........................................
NIP. ..........................................