LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA

SUB.UNSUR SATUAN
NO JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Dokter semua jenjang setiap ijazah 150
2. Doktor semua jenjang setiap ijazah 200
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 9
3. Lamanya 481 sampai 641 jam semua jenjang tiap sertifikat 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam semua jenjang tiap sertifikat 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam semua jenjang tiap sertifikat 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam semua jenjang tiap sertifikat 1
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.016
b. Konsul pertama Dokter muda Tiap 10 pasien 0.022
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.03
b. Konsul pertama Dokter muda Tiap 10 pasien 0.04
3. Melakukan pelayanan konsultan : Dokter muda Tiap 10 pasien 0.04
Dokter Madya Tiap 10 pasien 0.06
4. Melakukan tindakan khusus oleh
Dokter umum :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.05
b. Tingkat sedang Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.1
c. Kompleks tingkat I Dokter muda Tiap 10 pasien 0.3
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien 0.6
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.05
b. Tingkat sedang Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.1
c. Kompleks tingkat I Dokter muda Tiap 10 pasien 0.3
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien 0.6
6. Melakukan tindakan medik spesialistik Dokter muda Tiap 10 pasien 0.06
konsultan . Dokter madya Tiap 10 pasien 0.09
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.04
b. Tingkat sedang Dokter muda Tiap 10 pasien 0.07
c. Kompleks tingkat I Dokter madya Tiap 10 pasien 0.13
8. Melakukan kunjungan (visite) pada Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.02
pasien Rawat Inap Dokter muda Tiap 10 pasien 0.03
Dokter madya Tiap 10 pasien 0.05

B Pemulihan kesehatan akibat penyakit

1. Melakukan pemulihan mental :

Rincian Keg dan AK Dokter Page 1 of 46

 SUB.UNSUR SATUAN
NO JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.014
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.03
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap 10 pasien 0.08
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.05
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.1
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien 0.3
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.02
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.04
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap 10 pasien 0.07
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.05
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.1
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien 0.3
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit :
1. Melakukn pemeliharaan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.008
Ibu. Dokter muda Tiap 10 pasien 0.016
2. Melakukan pemeliharan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.008
bayi dan balita Dokter muda Tiap 10 pasien 0.016
3. Melakukn pemeliharan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.008
anak. Dokter muda Tiap 10 pasien 0.016
4. Melakukan Pelayanan KB Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.008
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.016
5. Melakukan Pelayanan imunisasi Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.006
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.012
6. Melakukan Pelayanan gizi Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.009
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.018
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit
a. Mengumpulkan data Dokter pertama Laporan 0.05
b. Mengolah data Dokter muda Laporan 0.2
8. Melakukan penyuluhan medik Dokter pertama Laporan 0.2
Dokter muda Laporan 0.4
Dokter madya Laporan 0.6
D. Pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.02
rawat inap. Dokter muda Tiap 10 pasien 0.04
Dokter madya Tiap 10 pasien 0.06
2. Membuat catatan medik pasien Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.01
rawat jalan. Dokter muda Tiap 10 pasien 0.02
Dokter madya Tiap 10 pasien 0.04
E. Pelayanan kesehaan lainnya untuk masyrkt
1. Melayani atau menerima konsultasi Dokter pertama Tiap 10 kasus 0.02
dari luar atau keluar. Dokter muda Tiap 10 kasus 0.05
Dokter madya Tiap 10 kasus 0.07
2. Melayani atau menerima konsultasi Dokter pertama Tiap 10 kasus 0.02
dari dalam. Dokter muda Tiap 10 kasus 0.05
Dokter madya Tiap 10 kasus 0.07
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.02
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.05

Rincian Keg dan AK Dokter Page 2 of 46

 SUB.UNSUR SATUAN
NO JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
Dokter madya Tiap 10 pasien 0.07
b. Menjadi tim penguji kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.03
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.05
Dokter madya Tiap 10 pasien 0.08
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.03
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.05
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap jenazah 0.01
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien 0.05
Dokter muda Tiap 10 pasien 0.1
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien 0.03
5. Menjadi saksi ahli Dokter pertama Tiap kali 0.005
Dokter muda Tiap kali 0.01
Dokter madya Tiap kali 0.015
6. Mengawasi penggalian mayat Dokter pertama Tiap jenazah 0.02
untuk pemeriksaan Dokter muda Tiap jenazah 0.04
Dokter madya Tiap jenazah 0.06
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Dokter madya Tiap kasus 0.06
b. Dengan pemeriksaan labrtrm Dokter pertama Tiap kasus 0.03
Dokter muda Tiap kasus 0.06
Dokter madya Tiap kasus 0.09
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call Dokter pertama Tiap kali 0.006
Dokter muda Tiap kali 0.012
Dokter madya Tiap kali 0.018
b. Di tempat / RS Dokter pertama Tiap 8 jam 0.08
Dokter muda Tiap 8 jam 0.16
Dokter madya Tiap 8 jam 0.24
c. Sepi pasien Dokter pertama Tiap 8 jam 0.08
Dokter muda Tiap 8 jam 0.16
Dokter madya Tiap 8 jam 0.24
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/ Semua jenjang Tiap kali 2
rawan daerah penyakit menular
10Memimpin satuan unit kerja pelaya- Semua jenjang Tiap tahun 4
nan kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian
masyarakat di bidg kesehatan
Melakukan kaderisasi masyrkt :
1. Sederhana Dokter pertama Tiap 10 kali 0.02
2. Sedang Dokter muda Tiap 10 kali 0.03
3. Kompleks Dokter madya Tiap 10 kali 0.04
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisi-
pasi kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggula semua jenjang tiap kali 0.5
ngan bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan semua jenjang tiap kali 0.25

Rincian Keg dan AK Dokter Page 3 of 46

 SUB.UNSUR SATUAN
NO JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
(PMI,Yayasan Kanker,YPAC, Olah
raga dan lain-lain)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di-
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lap. semua jenjang tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan semua jenjang tiap kali 0.025
C. Melaksanakan Penanggulangan penykt
wabah tertentu (Tiem penanggulangan):
a. sebagai ketua semua jenjang tiap kali 0.5
b. sebagai anggota semua jenjang tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 6
diakui LIPI
2. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan
atau unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 8
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 4
yang diakui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 8
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 4
yang diakui LIPI
4. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan atau unit kerja masing-
masing :
a. Dalam bentuk buku semua jenjang tiap buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah 3.5
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kese- semua jenjang tiap makalah 2
hatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang tiap naskah 2.5
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang
kesehatan

Rincian Keg dan AK Dokter Page 4 of 46

 SUB.UNSUR SATUAN
NO JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semuajenjang tiap buku 7
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 3.5
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan semua jenjang tiap buku 3
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 1.5
yang diakui LIPI
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Mengajar/melatih pada pendidikan semua jenjang tiap 2 jam 0.03
dan pelatihan pegawai pelajaran
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya
bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali 3
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali 2
c. Peserta semua jenjang tiap kali 1
2. Mengikuti/berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua semua jenjang tiap kali 1.5
b. Anggota semua jenjang tiap kali 1
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Dokter sebagai :
a. Pengurus semua jenjang tiap tahun 1
b. Anggota semua jenjang tiap tahun 0.75
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung
Dokter
a. Ketua/wakil ketua semua jenjang tiap tahun 1
b. Anggota semua jenjang tiap tahun 0.75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
` yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor semua jenjang tiap ijazah 15
b. Pasca Sarjana semua jenjang tiap ijazah 10
b. Sarjana/Diploma IV semua jenjang tiap ijazah 5
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam 3
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam 2
c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam 1

Rincian Keg dan AK Dokter Page 5 of 46

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER : ( PERTAMA (III/b), DOKTER MUDA (III/c, III/d), DOKTER MADYA (IV/a, IV/b, IV/c) )
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
BULAN/ TAHUN : halaman 1 dari 7 halaman

SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL

NO JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Dokter semua jenjang setiap ijazah
2. Doktor semua jenjang setiap ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan

fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang tiap sertifikat
2. Lamanya 641 sampai 960 jam semua jenjang tiap sertifikat
3. Lamanya 481 sampai 641 jam semua jenjang tiap sertifikat
4. Lamanya 161 sampai 480 jam semua jenjang tiap sertifikat
5. Lamanya 81 sampai 160 jam semua jenjang tiap sertifikat
6. Lamanya 30 sampai 80 jam semua jenjang tiap sertifikat

II PELAYANAN KESEHATAN

A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama Dokter pertama Tiap 10 pasien
b. Konsul pertama Dokter muda Tiap 10 pasien
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama Dokter pertama Tiap 10 pasien
b. Konsul pertama Dokter muda Tiap 10 pasien
3. Melakukan pelayanan konsultan : Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter Madya Tiap 10 pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh
Dokter umum :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang Dokter pertama Tiap 10 pasien
c. Kompleks tingkat I Dokter muda Tiap 10 pasien
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
 b. Tingkat sedang Dokter pertama Tiap 10 pasien
c. Kompleks tingkat I Dokter muda Tiap 10 pasien
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik Dokter muda Tiap 10 pasien
konsultan . Dokter madya Tiap 10 pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang Dokter muda Tiap 10 pasien
c. Kompleks tingkat I Dokter madya Tiap 10 pasien
8. Melakukan kunjungan (visite) pada Dokter pertama Tiap 10 pasien
pasien Rawat Inap Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter madya Tiap 10 pasien

Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 2 dari 7 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

B Pemulihan kesehatan akibat penyakit

1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap 10 pasien
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap 10 pasien
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit :
1. Melakukn pemeliharaan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien
Ibu. Dokter muda Tiap 10 pasien
2. Melakukan pemeliharan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien
bayi dan balita Dokter muda Tiap 10 pasien
 3. Melakukn pemeliharan kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien
anak. Dokter muda Tiap 10 pasien
4. Melakukan Pelayanan KB Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
5. Melakukan Pelayanan imunisasi Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
6. Melakukan Pelayanan gizi Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit
a. Mengumpulkan data Dokter pertama Laporan
b. Mengolah data Dokter muda Laporan
8. Melakukan penyuluhan medik Dokter pertama Laporan
Dokter muda Laporan
Dokter madya Laporan

Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 3 dari 7 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien Dokter pertama Tiap 10 pasien
rawat inap. Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter madya Tiap 10 pasien
2. Membuat catatan medik pasien Dokter pertama Tiap 10 pasien
rawat jalan. Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter madya Tiap 10 pasien
E. Pelayanan kesehaan lainnya untuk masyrkt
1. Melayani atau menerima konsultasi Dokter pertama Tiap 10 kasus
dari luar atau keluar. Dokter muda Tiap 10 kasus
Dokter madya Tiap 10 kasus
2. Melayani atau menerima konsultasi Dokter pertama Tiap 10 kasus
dari dalam. Dokter muda Tiap 10 kasus
Dokter madya Tiap 10 kasus
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter madya Tiap 10 pasien
b. Menjadi tim penguji kesehatan Dokter pertama Tiap 10 pasien
 Dokter muda Tiap 10 pasien
Dokter madya Tiap 10 pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang Dokter madya Tiap jenazah
c. Kompleks tingkat I Dokter pertama Tiap 10 pasien
Dokter muda Tiap 10 pasien
d. Kompleks tingkat II Dokter madya Tiap 10 pasien
5. Menjadi saksi ahli Dokter pertama Tiap kali
Dokter muda Tiap kali
Dokter madya Tiap kali
6. Mengawasi penggalian mayat Dokter pertama Tiap jenazah
untuk pemeriksaan Dokter muda Tiap jenazah
Dokter madya Tiap jenazah

Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 4 dari 7 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7. Melakukan otopsi :

a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Dokter madya Tiap kasus

b. Dengan pemeriksaan labrtrm Dokter pertama Tiap kasus

Dokter muda Tiap kasus

Dokter madya Tiap kasus

8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call Dokter pertama Tiap kali
Dokter muda Tiap kali
Dokter madya Tiap kali
b. Di tempat / RS Dokter pertama Tiap 8 jam
Dokter muda Tiap 8 jam
Dokter madya Tiap 8 jam
c. Sepi pasien Dokter pertama Tiap 8 jam
Dokter muda Tiap 8 jam
Dokter madya Tiap 8 jam
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/ Semua jenjang Tiap kali
rawan daerah penyakit menular
 10 Memimpin satuan unit kerja pelaya- Semua jenjang Tiap tahun
nan kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian
masyarakat di bidg kesehatan
Melakukan kaderisasi masyrkt :

1. Sederhana Dokter pertama Tiap 10 kali

2. Sedang Dokter muda Tiap 10 kali

3. Kompleks Dokter madya Tiap 10 kali

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisi-
pasi kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggula semua jenjang tiap kali
ngan bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan semua jenjang tiap kali
(PMI,Yayasan Kanker,YPAC, Olah
raga dan lain-lain)
Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 5 dari 7 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di-
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lap. semua jenjang tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan semua jenjang tiap kali
C. Melaksanakan Penanggulangan penykt
wabah tertentu (Tiem penanggulangan):
a. sebagai ketua semua jenjang tiap kali
b. sebagai anggota semua jenjang tiap kali
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
 diakui LIPI
2. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan
atau unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
yang diakui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
yang diakui LIPI

Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 6 dari 7 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan atau unit kerja masing-
masing :
a. Dalam bentuk buku semua jenjang tiap buku
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kese- semua jenjang tiap makalah
hatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang tiap naskah
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang
kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
 dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semuajenjang tiap buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan semua jenjang tiap buku
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
yang diakui LIPI

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar/melatih pada pendidikan semua jenjang tiap 2 jam
dan pelatihan pegawai pelajaran
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya
bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali
c. Peserta semua jenjang tiap kali
Laporan Harian Kegiatan Dokter halaman 7 dari 7 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Mengikuti/berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua semua jenjang tiap kali
b. Anggota semua jenjang tiap kali

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi

Dokter sebagai :
a. Pengurus semua jenjang tiap tahun
b. Anggota semua jenjang tiap tahun
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung
Dokter
a. Ketua/wakil ketua semua jenjang tiap tahun
b. Anggota semua jenjang tiap tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
` yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor semua jenjang tiap ijazah
b. Pasca Sarjana semua jenjang tiap ijazah
 b. Sarjana/Diploma IV semua jenjang tiap ijazah
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam

c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER : ( PERTAMA (III/b), DOKTER MUDA (III/c, III/d), DOKTER MADYA (IV/a, IV/b, IV/c) )
BULAN : TAHUN ..

NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan konsultan
4. Melakukn tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan .
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K :
a. Tingkat sederhana

Lap. Harian dokter Page 14 of 46

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien Rawat Inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit :
1. Melakukn pemeliharaan kesehatan Ibu
2. Melakukan pemeliharan kesehatan
bayi dan balita
3. Melakukn pemeliharan kesehatan Anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan imunisasi
6. Melakukan Pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan dan rawat inap

Lap. Harian dokter Page 15 of 46

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1. Membuat catatan medik pasien
rawat inap.
2. Membuat catatan medik pasien
rawat jalan.
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyrkt
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan labrtrm
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/
rawan daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat rangka

Lap. Harian dokter Page 16 of 46

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
rangka kemandirian masyarakat di bidang
kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat :
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks

PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit
wabah tertentu.

PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya
bidang kesehatan
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Dokter

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

` yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya

Mengetahui : , 20..

Lap. Harian dokter Page 17 of 46

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

Lap. Harian dokter Page 18 of 46

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN DOKTER
Nama / Nip. : Kab/Kota :
Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

MASA PENILAIAN : .. S/D

BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama / 10 =
b. Konsul pertama / 10 =
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama / 10 =
b. Konsul pertama / 10 =
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan / 10 =
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana / 10 =
b. Tingkat sedang / 10 =
c. Kompleks tingkat I / 10 =
d. Kompleks tingkat II / 10 =
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana / 10 =
b. Tingkat sedang / 10 =
c. Kompleks tingkat I / 10 =
d. Kompleks tingkat II / 10 =
6. Melakukan tindakan medik spesialistik / 10 =
konsultan .
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

Laporan Bulanan Dokter Page 19 of 46

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
a. Tingkat sederhana / 10 =
b. Tingkat sedang / 10 =
c. Kompleks tingkat I / 10 =
8. Melakukan kunjungan (visite) pada / 10 =
pasien Rawat Inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana / 10 =
b. Tingkat sedang / 10 =
c. Kompleks tingkat I / 10 =
d. Kompleks tingkat II / 10 =
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana / 10 =
b. Tingkat sedang / 10 =
c. Kompleks tingkat I / 10 =
d. Kompleks tingkat II / 10 =
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat & pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu / 10 =
2. Melakukan pemeliharan kesehatan bayi & balita / 10 =
3. Melakukn pemeliharan kesehatan anak / 10 =
4. Melakukan Pelayanan KB / 10 =
5. Melakukan Pelayanan imunisasi / 10 =
6. Melakukan Pelayanan gizi / 10 =
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik pasien

Laporan Bulanan Dokter Page 20 of 46

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap / 10 =
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan / 10 =
E. Pelayanan kesehaan lainnya untuk masyrkt
1. Melayani atau menerima konsultasi / 10 =
dari luar atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. / 10 =
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu / 10 =
b. Menjadi tim penguji kesehatan / 10 =
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I / 10 =
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call
b. Di tempat / RS /8=
c. Sepi pasien /8=
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian
masyarakat di bidang kesehatan

Laporan Bulanan Dokter Page 21 of 46

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Melakukan kaderisasi masyarakat :
1. Sederhana / 10 =
2. Sedang / 10 =
3. Kompleks / 10 =
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
B. Melaksanakan Tugas Lapangan dibdg kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit
/ wabah tertentu (Tiem)
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang kesehatan

II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bdg kesehatan

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Dokter

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang

` tidak sesuai dalam bidang tugasnya
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya

, 20

Mengetahui : Pegawai ybs,

Laporan Bulanan Dokter Page 22 of 46

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pimpinan Unit Kerja

................... ................
NIP. NIP.

Laporan Bulanan Dokter Page 23 of 46

 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
NOMOR :

Instansi :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Dokter :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan
gelar/ijazah :
1. Dokter
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama

Dupak Dokter Page 24 of 46

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan

4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum :

a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan .
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien Rawat Inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat & pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
2. Melakukan pemeliharan kesehatan bayi & balita
3. Melakukn pemeliharan kesehatan anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan imunisasi
6. Melakukan Pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan & rawat inap
Dupak Dokter Page 25 of 46
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakt

1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam.
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat dlm rangka
kemandirian masyarakat dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat :
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
B. Melaksanakan Tugas Lapangan dibdg kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit
/ wabah tertentu (Tiem)
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan

Dupak Dokter Page 26 of 46

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
bahan-bahan lain di bidang kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bdg kesehatan

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Dokter

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang

tidak sesuai dalam bidang tugasnya
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

NIP.

Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..

Pejabat Penilai

NIP.

Dupak Dokter Page 27 of 46

MENTERI
A BADAN

PENILAI
JUMLAH
8

Dupak Dokter Page 28 of 46

PENILAI
JUMLAH
8

Dupak Dokter Page 29 of 46

PENILAI
JUMLAH
8

Dupak Dokter Page 30 of 46

PENILAI
JUMLAH
8

..

..

Dupak Dokter Page 31 of 46

 Lampiran III : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN (DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Menyatakan bahwa :
Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakuan pelayanan spesialistik :
a. Rawat Jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan konsultan
4. Melakukn tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan .
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
 pasien Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit :
1. Melakukn pemeliharaan kesehatan Ibu
2. Melakukan pemeliharan kesehatan
bayi dan balita
3. Melakukn pemeliharan kesehatan Anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan imunisasi
6. Melakukan Pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epid. Penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
8. Melakukan penyuluhan medik
sederhana
D. Pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien
rawat inap.
2. Membuat catatan medik pasien
rawat jalan.
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyrkt
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan labrtrm
 8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / on Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi pasien
1 2 3 4 5 6 7
9. Melakukan tugas pd daerah konflik/
rawan daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan.
F. Pembinaan peran serta masyarakat rangka
rangka kemandirian masyarakat di bidang
kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat :
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
 Lampiran V : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Menyatakan bahwa :
Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang

kesehatan

2 Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan

bahan-bahan lain di bidang kesehatan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
 Lampiran IV : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT (DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Menyatakan bahwa :
Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
2 Melaksanakan Tugas Lapangan dibidang
kesehatan.
3 Melaksanakan Penanggulangan penyakit/
wabah tertentu (Tiem penanggulangan)

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
 NIP :

Lampiran VI : Keputusan bersama

Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN (DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Menyatakan bahwa :
Nama :.
NIP :.
Pangkat/Golongan ruang/TMT :.
Jabatan :.
Unit kerja :.

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No /masa Volume
Kesehatan Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
2 Peran serta dlm seminar/lokakarya bdg kesehatan

3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter

4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Dokter

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang

tidak sesuai dalam bidang tugasnya
6 Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
.
.
.
.
 JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT DOKTER

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
NO. UNSUR PERSEN-
PERTAMA MUDA MADYA UTAMA
TASE
III / b III / c III / d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

1 UNSUR UTAMA > 80 % 120 160 240 320 440 560 680 840
A.Pendidikan
B.Pelayanan Kesehatan
C.Pengabdian Masyarakat
D.Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 30 40 60 80 110 140 170 210

Kegiatan yg mendukung
pelaksanaan tugas
pelayanan kesehatan

JUM LAH 100% 150 200 300 400 550 700 850 1050
 SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

MASA PENILAIAN : . s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :

II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*

b Pelayanan Kesehatan 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*

c Pengabdian Masyarakat - - Setuju / Tdk Setuju*

d Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Dokter
- - Setuju / Tdk Setuju*

JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*

Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =

JUMLAH =

NIP.

* Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -

III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".

Kepada Yth. Ditetapkan di :

Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.

Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prop.Sulsel di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes Prop.Sulsel
4. Yang bersangkutan
0