BUTIR KEGIATAN DOKTER

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama Tiap 10 pasien 0.022 Dokter Muda

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

4 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.300 Dokter Muda

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.300 Dokter Muda

6 Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan Tiap 10 pasien 0.060 Dokter Muda

7 Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.070 Dokter Muda

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Muda

9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Muda

10 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

14 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

15 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

16 Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0.120 Dokter Muda

17 Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0.180 Dokter Muda

18 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit : mengolah data Tiap Laporan 0.200 Dokter Muda

19 Melakukan penyuluhan medik Tiap Laporan 0.400 Dokter Muda

20 Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.400 Dokter Muda

21 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Muda
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

22 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

23 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

24 Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

25 Menjadi tim penguji kesehatan Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

26 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

27 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

28 Menjadi saksi ahli Tiap 1 kali 0.010 Dokter Muda

29 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap 1 kali 0.012 Dokter Muda

30 Melakukan tugas jaga di tempat / RS Tiap 8 jam 0.160 Dokter Muda

31 Melakukan tugas jaga sepi pasien Tiap 8 jam 0.160 Dokter Muda

32 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat tingkat sedang Tiap 10 kali 0.030 Dokter Muda
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Diisi nama pjbt penilai 1 Nama Isi nama pegawai
2 NIP NIP Penilai 2 NIP Isi NIP Pegawai
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Isi Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.220 100 100 12 -

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama - - - - -

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan - - - - -
4 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I - - - - -
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I - - - - -
6 Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan - - - - -
7 Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat sedang - - - - -
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
24 - - - - -
25 - - - - -
26 - - - - -
27 - - - - -
28 - - - - -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
29 - - - - -
30 - - - - -
31 - - - - -
32 - - - - -
33 - - - - -
34 - - - - -
35 - - - - -
36 - - - - -
37 - - - - -
38 - - - - -
39 - - - - -
40 - - - - -
41 - - - - -
42 - - - - -
43 - - - - -
44 - - - - -
45 - - - - -
46 - - - - -

JUMLAH 0.220

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Diisi nama pjbt penilai Isi nama pegawai

NIP. NIP Penilai NIP. Isi NIP Pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.220 100 100 12 - -

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama - - - - - -

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan - - - - - -

4
Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks - - - - - -
tingkat I

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I - - - - - -

6 Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan - - - - - -

7 Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat sedang - - - - - -

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap - - - - - -

9 - - - - - -

10 - - - - - -

11 - - - - - -

12 - - - - - -

13 - - - - - -

14 - - - - - -

15 - - - - - -

16 - - - - - -

17 - - - - - -
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
18 - - - - - -

19 - - - - - -
20 - - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
24 - - - - - -
25 - - - - - -
26 - - - - - -
27 - - - - - -
28 - - - - - -
29 - - - - - -
30 - - - - - -
31 - - - - - -
32 - - - - - -
33 - - - - - -
34 - - - - - -
35 - - - - - -
36 - - - - - -
37 - - - - - -
38 - - - - - -
39 - - - - - -
40 - - - - - -
41 - - - - - -
42 - - - - - -
43 - - - - - -
44 - - - - - -
45 - - - - - -
46 - - - - - -
JUMLAH -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
Nilai Capaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
-

-
-

-
apaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
apaian SKP
(Buruk)

,.20
Pejabat Penilai

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Isi nama pegawai
b. NIP. Isi NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi Isi Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Diisi nama pjbt penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
33.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10 DITERIMA TANGGAL, NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk I, III/b

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Melakukan pelayanan medik umum

1 konsul pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul

2 pertama

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Melakukan tindakan khusus dokter umum

4 kompleks tingkat I

Melakukan tindakan spesialistik kompleks

5 tingkat I

Melakukan tindakan medik sepsialistik

6 konsultan

Melakukan tindakan darurat Medik/P3K

7 Tingkat sedang

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien

8 rawat inap

10

11

12

13

14

15
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32
33
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Penata Muda Tk I, III/b Dokter Pertama
2. Penata, III/c Dokter Muda
3. Penata Tk. I, III/d Dokter Muda
4. Pembina, IV/a Dokter Madya
5. Pembina Tk. I, IV/b Dokter Madya
6.
7.
8.
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai

n. Demikian