LOG BOOK JENJANG JABATAN FUNGSIONA

Nama lengkap Peserta :

NIP / NRK :

Tempat tugas / Ruangan :

NO BUTIR KEGIATAN TARGET NO.RM/INISIAL PASIEN

TGL.

Melakukan pelayanan medik umum

1 20
Rawat Jalan Tingkat Pertama

Melakukan tindakan khusus oleh dokter

2 umum tingkat sederhana 5

Membuat Catatan Medik Pasien Rawat

3 20
Jalan

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari 5

Luar atau Ke Luar

Melayani atau menerima konsultasi dari

5 25
dalam

6 Melakukan Penyuluhan Medik 5

7 Menguji kesehatan 10

Melakukan pelayanan medik konsul

8 10
pertama

Mengetahui
Ka.Satpel UKP/Ka.Satpel UKM/
Ka.Puskesmas
OOK JENJANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA PUSKESMAS

IDENTIFIKASI
NO.RM/INISIAL PASIEN NO.RM/INISIAL PASIEN NO.RM/INISIAL PASIEN
TGL. TGL. TGL.
AS

NO.RM/INISIAL PASIEN VERIFIKATOR (Ka.Satpel UKP/Kasatpel

UKM/Ka Puskesmas)
TGL.

TTD
Peserta uji
 LOG BOOK JENJANG JABATAN FUNGSION

Nama lengkap Peserta :

NIP / NRK :

Tempat tugas / Ruangan :

NO BUTIR KEGIATAN TARGET NO.RM/INISIAL PASIEN

TGL.

Melakukan pelayanan medik umum

1 20
Konsul Pertama

Melakukan pemulihan mental tingkat

2 sederhana 5

Membuat Catatan Medik Pasien Rawat

3 20
Jalan

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari 10

Luar atau Ke Luar

Melayani atau menerima konsultasi dari

5 20
dalam

6 Melakukan Penyuluhan Medik 5

7 Menguji kesehatan 10

8 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 10

Mengetahui
Ka.Satpel UKP/Ka.Satpel UKM/
Ka.Puskesmas
BOOK JENJANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI MUDA PUSKESMAS

IDENTIFIKASI
NO.RM/INISIAL PASIEN NO.RM/INISIAL PASIEN NO.RM/INISIAL PASIEN
TGL. TGL. TGL.
S

NO.RM/INISIAL PASIEN VERIFIKATOR (Ka.Satpel UKP/Kasatpel

UKM/Ka Puskesmas)
TGL.

TTD
Peserta uji