KUESIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Yang melakukan wawancara : Yanuar Dwi Atmoko

Pendamping Pengisian Kuisioner Mustofa
Tanggal Pengambilan Data : 9-3-17
Waktu Pengambilan Data : 09.00-12.00 WIB

IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Misyanto
A. 2. NIK : -
3. Tanggal Lahir : -
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Riwayat Pengobatan : CPZ,Haloperidol
Cara pemasungan
6. : Diikat
(diikat atau dikurung)
7. Inisiator Pemasungan Keluarga
8 Alasan dipasung : Sering marah-marah dan menggoda perempuan
Frekuensi di pasung
9. (terus menerus atau Terus menerus
situasional)
Jenis obat gangguan jiwa
10. CPZ,Haloperidol
yang diminum oleh pasien
Keteraturan Minum obat
11. gangguan jiwa Teratur

12. Alamat Lengkap : Dsn Opelan Jatisari Arjasa

13 Nomor Telpon :
14 Asal puskesmas Arjasa

KUISIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
Petunjuk Pengisian:
Berikan ceklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan
A. TANDA DAN GEJALA
Penilaian:
Tidak Pernah : Tidak pernah mengalami dalam 1 bulan terakhir
Kadang- : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir sebanyak 1-2 kali dalam seminggu dengan waktu
kadang yang tidak berurutan
Sering : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir selama berturut-turut 3-4 hari dalam seminggu
Selalu : Mengalami setiap hari dan sepanjang waktu
 Jawaban
Tidak Kadang- Sering Selalu
No Tanda Dan Gejala Yang muncul
Pernah kadang
(1) (2) (3) (4)
1 Marah-marah √
2 Bicara dan tertawa sendiri √
3 Mengancam orang lain √
4 Memukul orang lain √
5 Merusak barang-barang √
6 Ingin bunuh diri √
7 Berkeliaran (ngluyur) √
Total Skore Bagian A 1 2 2 2

B. KESIAPAN PASIEN
Jawaban
No Kondisi pasien
Ya (1) Tidak (2)
1 Mengkonsumsi obat gangguan jiwa secara rutin √
2 Memiliki “key person”/ orang yang disegani oleh pasien √
3 Tidak mengalami penyakit fisik yang menimbulkan kondisi √
kegawatan seperti gangguan pernapasan, perdarahan atau
penyakit fisik yang mengancam kehidupan
4 Mendapatkan kunjungan rutin 1 minggu sekali untuk √
mendapatkan terapi non psikofarmaka oleh petugas kesehatan
puskesmas
Total Skore Bagian B 2 2

C. KESIAPAN KELUARGA
Jawaban
No Kondisi Keluarga
Ya (1) Tidak(2)
1 Memiliki keluarga yang berusia dewasa berusia antara 18-65 √
tahun
2 Keluarga sehat fisik dan mental serta mampu memberikan √
bantuan kepada pasien dalam perawatan sehari-hari
3 Memiliki tempat tinggal untuk pasien √
4 Memiliki pengetahuan tentang perawatan pasien gangguan jiwa √
secara benar
Total Skore Bagian C 3 1

Kesimpulan

a. Indikasi dirujuk

4. Pertimbangan / alasan : (diisi jika kesimpulan dirujuk tapi tidak mau dirujuk)

indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga

PENILAIAN

1. Keputusan Pelepasan Pasung Berbasis Masyarakat atau Rujukan

Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B
Rekomendasi Nilai
 a) Nilai Akhir > 26  indikasi rujuk
b) Nilai kurang dari 26  indikasi berbasis masyarakat

2. Keputusan Pemberian Pendidikan kesehatan Keluarga

Rekomendasi Nilai
a) NIlai Akhir C > 4  indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga
b) Nilai Akhir C kurang dari 5  indikasi pendidikan kesehatan jiwa

3. Tambahkan keterangan penolakan