Sahid Sudirman Center, Lantai 11 Suite A

Jl. Jenderal Sudirman 86, Kel. Karet Tengsin

Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat, 10220

(021) 26966485

Nomor :000222/KAKP/SURVEI/9/2023 Jakarta, 21 September 2023

Lampiran :-
Perihal : Surat Tugas Survei Akreditasi
Yang Terhormat,
Kepala Puskesmas Kota Timur
Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/PKM-KT/886/IX/2023 tanggal 4 September 2023, dan Surat
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Nomor : 800/Dikes/1596/VIII/2023 tanggal 15 Agustus
2023 dengan ini Ketua Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, memberi tugas kepada :
NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NO HP
1 dr. Rono A. Adam. M. Kes TKSD & UKM Ketua Gorontalo 081356100166
2 dr. H. Renny Ibrahim TKPP Anggota Gorontalo 082189427485

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi pada:

Faskes : Puskesmas Kota Timur (1071181)
Alamat : Jl. Kutai Kel. Tamalate Kec. Kota Timur
Tanggal Daring : 27 November 2023 ( Apabila metode luring maka tanggal menyesuaikan )
Tanggal Luring : 28 November 2023 s/d 29 November 2023
Narahubung : Kepala Puskesmas Misrad Habibie, S.Pd,M.Kes, 08114324429,/ ,

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Bagi suveior :
1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Keputusan Menteri Kesehatan RI untuk Puskesmas
Nomor : HK.01.07/MENKES/165/2023 Tahun 2023
2. Wajib mentaati kode etik surveior.
3. Memberikan bimbingan kepada Faskes.
4. Memberikan laporan Survei Akreditasi paling lambat 7 (Tujuh) hari setelah pelaksanaan Survei
Akreditasi kepada Komite Akreditasi Kesehatan Pratama melalui https://sinaf.kemkes.go.id
5. Dilarang untuk menerima uang, barang dan Fasilitas dalam bentuk apapun dari Faskes diluar dari
ketentuan yang berlaku.
6. Wajib mengunggah atau mengupload bukti setor ke Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
melalui : https://bit.ly/BUKTISETORSURVEIOR
Bagi Fasilitas Kesehatan ( Faskes );
1. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi.
2. Wajib mengunggah bukti bayar ke Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama melalui
https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP Link Dokumen Pendukung Elemen Penilaian (EP) dalam
DFO.
3. Wajib mengunduh dan mengupload MOU yang sudah di tandatangani di Link Dokumen Pendukung
Elemen Penilaian (EP)
4. Memastikan setelah survei Faskes WAJIB mengunduh Rekomendasi hasil survei melalui
https://dfo.kemkes.go.id untuk ditindaklanjuti.
Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAKP Telpon : 021 26966485 atau
laporsurveior@gmail.com.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.
KOMITE AKREDITASI
KESEHATAN PRATAMA
KETUA,

Prof.dr Budi Sampurna, SpF(K), DFM, S.H, SpKP

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota Kota Gorontalo
 PERJANJIAN KERJA SAMA
Antara
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Dengan
Puskesmas Kota Timur

Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas

Nomor :000222.a/KAKP/PK/9/2023
Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Tritarayati, SH, MH.Kes
Jabatan : Sekretaris Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Bertindak atas nama : Lembaga Penyelenggara Akreditasi
Alamat : Sahid Sudirman Center, Lantai II Suite A,
Jl. Jenderal Sudirman 86 Kel.Karet Tengsin- Jakarta Pusat

Bertindak untuk dan atas nama Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.

2. Nama : Misrad Habibie, S.Pd,M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Timur (1071181)
Alamat : Jl. Kutai Kel. Tamalate Kec. Kota Timur
Bertindak atas nama : Puskesmas Kota Timur (1071181)

Bertindak untuk dan atas nama Penanggung Jawab Puskesmas Kota Timur (1071181) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing–masing dapat disebut sebagai PIHAK dan
secara bersama – sama selanjutnya akan disebut sebagai PARA PIHAK

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah perjanjian kerjasama sebagai
berikut:
Pasal 1
Kewajiban Pihak Pertama

1. Atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk melaksanakan
survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan peningkatan keselamatan
pasien di Puskesmas PIHAK KEDUA berdasarkan persyaratan terkait guna memperoleh
status akreditasi berdasarkan syarat dan aturan sebagaimana diatur dalam perjanjian
kerjasama ini.

2. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA dalam hal ini Lembaga
Penyelenggara Akreditasi (LPA) akan menugaskan surveior akreditasi Puskesmas yang
kompeten dan mematuhi kode etik surveior serta menjamin bisa menjaga kerahasiaan PIHAK
KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA akan mengirim nama-nama surveior untuk minta konfirmasi dan
persetujuannya. Apabila patut diduga bahwa surveior tersebut mempunyai “conflict of interest”
terhadap PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA dapat tidak menyetujui nama-nama surveior
dengan alasan yang jelas dan apabila alasan tersebut dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA
maka PIHAK PERTAMA akan mengganti nama-nama surveior tersebut.

4. Surveior akan melaksanakan tugas survei akreditasi berdasarkan surat tugas dari PIHAK
PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada Standar Akreditasi Puskesmas
versi 2022, Instrumen Akreditasi Puskesmas versi 2022, Buku Pedoman Survei Akreditasi
Puskesmas, Tuntunan Ketua Tim Survei dan Kode etik surveior, do list dan don’t do list.
 Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dalam hal pelaksanaan survei akreditasi dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus
bersedia untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA sebagai
berikut :
a. Mengisi Aplikasi Survei yang dikirimkan oleh Puskesmas ke Lembaga Penyelegara
Akreditasi 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat, dengan dilampiri :
b. Surat permohonan Puskesmas untuk di lakukan Survei, di tujukan kepada Lembaga
Penyelangara.
c. Profil Fasyankes terbaru untuk Puskesmas
d. Laporan Hasil Penilaian mandiri (self assessment)
e. Bagi Puskesmas melampirkan surat usulan dinas Kesehatan kab/kota setelah di nyatakan
siap untuk di survei

2. Jika hasil verifikasi dapat di lakukan survei dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari PIHAK
PERTAMA membuat kesepakatan tertulis dengan PIHAK KEDUA berupa kontrak yang paling
sedikit memuat tanggal pelaksanaan, pembiayaan dan ketentuan lain yang di butuhkan terkait
pelaksanaan survei.

3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas serta membebaskan / tidak melibatkan PIHAK PERTAMA apabila ada
tuntutan dari pihak ketiga terhadap mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

4. Sertifikat akreditasi hanya akan diberikan apabila berdasarkan hasil evaluasi/penilaian yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ternyata bahwa mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan Standar Akreditasi
Puskesmas.

5. PIHAK KEDUA Mematuhi ketentuan survei akreditasi sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA Membayar tarif survei, akomodasi dan transportasi surveior sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Pasal 3
HAK PIHAK KEDUA

1. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan pelaksanaan survei
akreditasi.

2. Mengusulkan perubahan surveior melalui permohonan tertulis kepada PIHAK KEDUA jika
berpotensi adanya conflict of interest.

3. Mengajukan permohonan penundaan survei kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi keadaan
force majeur pada PIHAK KEDUA.

4. Sertifikat berlaku sampai dengan 5 (lima) tahun dari hari pertama pelaksanaan survei oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut,
PIHAK KEDUA wajib diakreditasi ulang.

5. Dalam hal penetapan status akreditasi PIHAK PERTAMA menyatakan tidak terakreditasi
kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat di lakukan survei ulang. Untuk pengajuan
survei ulang ke PIHAK PERTAMA dilakukan paling singkat 3 (tiga) bulan sejak pemberitahuan
penetapan status akreditasi oleh Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui teknologi
informasi dan komunikasi.untuk survei ulang kepada PIHAK KEDUA hanya dilakukan terhadap
BAB yang belum tercapai batas kelulusan tiap tiap babnya.
6. Setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, PIHAK
KEDUA wajib mempublikasikan capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh KAKP
kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber rujukan
PIHAK KEDUA

Pasal 4
HAK PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan akses pemenuhan persyaratan survei akreditasi PIHAK KEDUA.

2. Mendapatkan akses terhadap dokumen pendukung standar akreditasi PIHAK KEDUA.

3. Mendapatkan akses terhadap teknologi informasi sesuai dengan kebutuhan survei.

4. Mendapatkan tarif survei, akomodasi dan transportasi sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

5. Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di website PIHAK PERTAMA dalam hal ini
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui
lokasi Puskesmas dan status akreditasinya.

6. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA tidak memberikan jaminan bahwa
PIHAK KEDUA akan berhasil memperoleh akreditasi, kecuali PIHAK KEDUA dapat memenuhi
semua persyaratan yang dinyatakan dalam perjanjian kerjasama ini dan Standar Akreditasi
Puskesmas versi 2022.

Pasal 5
PEMBIYAAN AKREDITASI

1. PIHAK KEDUA setuju untuk membayar biaya akreditasi, biaya transportasi, biaya akomodasi
dan biaya survei verifikasi kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran sejumlah Rp. 15.840.000,- (Lima Belas Juta
Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) belum termasuk pajak. ( pajak di tanggung PIHAK
KEDUA)
3. Pasal 5 Ayat 2 diluar akomodasi dan trasnportasi surveior.
4. PIHAK KEDUA mengirimkan biaya penyelenggaraan ke Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Melalui Rekening BNI nomor 091-474-008-4 Atas nama Perkumpulan Komite Akreditasi
Kesehatan Pratama (KAKP) dengan nomor NPWP 94.583.577.5-022.000
5. PIHAK KEDUA mengunggah bukti tranfer dan potongan pajak melalui
https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP (huruf dan besar kecil sama dengan yang dituangkan)
6. Untuk Pembiayaan dilakukan melalui dana DAK non fisik Bidang Kesehatan maka pelaksanaan
sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku
Pasal 6
LOGO

1. PIHAK PERTAMA memberikan hak kepada PIHAK KEDUA yang telah diakreditasi untuk
membubuhkan tanda akreditasi atau logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama sesuai dengan
ruang lingkup akreditasi yang diberikan PIHAK PERTAMA. Ketentuan mengenai penggunaan
logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama oleh PIHAK KEDUA diatur dalam Pedoman
Penggunaan Logo LPA
2. PIHAK PERTAMA akan mengambil tindakan yang sesuai, bila ternyata PIHAK KEDUA yang
telah diakreditasi melakukan penyalahgunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
3. PIHAK PERTAMA melarang penggunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
sedemikian rupa, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyetujui
suatu produk, jasa atau proses yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
 Pasal 7
MEKANISME ULANG

Dalam hal penetapan status akreditasi PIHAK PERTAMA menyatakan tidak terakreditasi
kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat di lakukan survei ulang. Untuk pengajuan
survei ulang ke PIHAK PERTAMA dilakukan paling singkat 3 (tiga) bulan sejak pemberitahuan
penetapan status akreditasi oleh Direktur Jenderal melalui teknologi informasi dan
komunikasi.untuk survei ulang kepada PIHAK KEDUA hanya dilakukan terhadap BAB yang
belum tercapai batas kelulusan pa tiap tiap babnya.

Pasal 8
MEKANISME REMEDIAL

Dalm hal remedial PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan belum mencapai status Paripurna dan Bab yang kurang dari 80 % namun diatas
60%, dan dapat di lakukan Remedial paling cepat 3 (tiga) bulan sejak pemebritahuan penetapan
status akreditasi.
Pasal 9
HAK BANDING

1. Dalam hal PIHAK KEDUA merasa keberatan terhadap hasil survei yang tidak mencapai
Paripurna, PIHAK KEDUA dapat mengajukan banding dengan mengajukan kepada PIHAK
PERTAMA.paling lambat 14 (empat belas) hari setelah penetapan kelulusan.pengajuan
banding PIHAK KEDUA di tujukan kepada Direktur Jenderal ditembuskan kepada PIHAK
PERTAMA
2. Untuk mengajukan banding, PIHAK KEDUA wajib menyetorkan biaya jaminan sebesar biaya
survei.
3. PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya operasional untuk surveior yang
ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA untuk melakukan peninjauan ke Puskesmas sebagai
PIHAK KEDUA.
4. Bila hasil banding membuat PIHAK KEDUA terakreditasi Paripurna, maka seluruh biaya
jaminan pada dikembalikan seutuhnya.
5. Bila hasil peninjauan menghasilkan peningkatan status akreditasi namun belum mencapai
Paripurna maka biaya jaminan dikembalikan sebesar 50%.
6. Bila peninjauan tidak merubah hasil capaian status akreditasi, maka seluruh biaya jaminan
menjadi milik PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
PERSELISIHAN

Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak
dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 90 hari setelah sengketa ini diberitahukan secara
tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak lainnya, akan diselesaikan menurut prosedur yang
ada pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
FORCE MAJEURE

1. Force majeure adalah pelaksanaan undang-undang, peraturan-peraturan atau instruksi-instruksi

yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik Indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi,
badai, peperangan, huru-hara, keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah
penyakit yang secara langsung berhubungan dengan perjanjian ini.

2. Jika PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA merasa terhambat didalam melaksanakan
kewajibannya oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kalender setelah kejadian sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi keadaan, dan
penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat minimum.
 Pasal 12
Pengakhiran Kerjasama

Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila kegiatan pelaksanaan survei sudah selesai
atau salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban.

Pasal 13
LAIN – LAIN
1. Hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila dipandang perlu akan diatur
kemudian melalui kesepakatan ADENDUM yang di sepakati PARA PIHAK

PASAL 14
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 1 (satu) ditandatangani secara bersama dan masing-masing
pihak menyatakan dalam keadaan sadar tanpa adanya tekanan atau pengaruh atau juga
paksaan dari pihak manapun juga.

2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap satu, bermaterai cukup dan masing-masing berkekuatan
hukum yang sama, satu pada PIHAK PERTAMA dan yang lainnya ada pada PIHAK KEDUA.

3. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan surat perjajinan melalui upload google drive yang di
berikan di aplikasi http//sinaf.kemkes.go.id paling lambat 2 hari sesudah survei berlangsung.

4. Surat Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani bersama

Jakarta, 21 September 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MATERAI 10.000

drg. Tritarayati, SH,MH.Kes Misrad Habibie, S.Pd,M.Kes

 Sahid Sudirman Center, Lantai 11 Suite A
Jl. Jenderal Sudirman 86, Kel. Karet Tengsin
Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat, 10220

(021) 26966485

INVOICE

Kepada : Puskesmas Kota Timur

Kode Faskes : 1071181

Alamat : Jl. Kutai Kel. Tamalate Kec. Kota Timur Nomor : 1-INV-KAKP-0923-00222

Kab/Kota : Kota Gorontalo Tanggal : 21 September 2023

Telp : 08114324429

NO URAIAN UNIT HARGA/UNIT TOTAL

1 Pembayaran Penyelenggaraan Akreditasi di Puskesmas 1 Rp. 15.840.000 Rp. 15.840.000,-

Kota Timur Tanggal 27 November 2023 - 29 November
2023
Biaya diluar Invoice PPN 11% Rp. 1,742,400,-
JUMLAH TOTAL Rp. 17.582.400 ,-

Terbilang :
# Tujuh Belas Juta Lima Ratus Delapan Puluh Dua Ribu, Empat Ratus Rupiah #

Hormat kami,
Finance KAKP

Keterangan : Tristyana, SE
BANK BANK NEGARA INDONESIA (BNI)
NO. REKENING : 914740084
Atas Nama : KOMITE AKREDITASI
KESEHATAN PRATAMA

Note :
1. KAKP berstatus Non - PKP sehingga tidak bisa menerbitkan Faktur Pajak dan sesuai dengan PKS
pajak di tanggung oleh pihak kedua.
2. Upload bukti bayar di https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP
3. Bukti Potong dikirimkan paling lambat akhir bulan berikutnya ke email kakpfinance@gmail.com , cc ke
tiche60@yahoo.com
4. Apabila ada yang ingin di tanyakan mengenaik invoice bisa menghubungi Bagian keuangan kami atas
nama Ibu tice 08161147425