Sahid Sudirman Center, Lantai 11 Suite A

Jl. Jenderal Sudirman 86, Kel. Karet Tengsin

Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat, 10220

(021) 26966485

Nomor :00774/KAKP/SURVEI/11/2023 Jakarta, 21 November 2023

Lampiran :-
Perihal : Surat Tugas Survei Akreditasi
Yang Terhormat,
Kepala Puskesmas Mempawah
Sehubungan surat Saudara Nomor : 400/7.3/44/Pusk-MPW/2023 tanggal 13 Agustus 2023, dan Surat
Rekomendasi Dinas Kesehatan Mempawah Nomor : 400.7.2.13/1193/Diskesppkb-D tanggal 1
November 2023 dengan ini Ketua Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, memberi tugas kepada :
NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NO HP
Dr. Defa Arisandi, S.Kep.,
1 TKSD & UKM Anggota Kalimantan Barat 082128883888
Ns., MSN
2 dr. Imelda Ika Aprilia, M.H TKPP Ketua Kalimantan Barat 081393953366

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi pada:

Faskes : Puskesmas Mempawah (1060067)
Alamat : Jl. Raden Kusno, Kec. Mempawah Hilir
Tanggal Daring : 1 Desember 2023 ( Apabila metode luring maka tanggal menyesuaikan )
Tanggal Luring : 2 Desember 2023 s/d 3 Desember 2023
Narahubung : Kepala Puskesmas drg Ade Delliani, 081522674492,/ ,

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Bagi Fasilitas Kesehatan ( Faskes );
1. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi.
2. Wajib mengunggah bukti bayar ke Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama melalui
https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP Link Dokumen Pendukung Elemen Penilaian (EP) dalam
DFO.
3. Wajib mengunduh dan mengupload MOU yang sudah di tandatangani di Link Dokumen Pendukung
Elemen Penilaian (EP)
4. Memastikan setelah survei Faskes WAJIB mengunduh Rekomendasi hasil survei melalui
https://dfo.kemkes.go.id untuk ditindaklanjuti.
Bagi suveior :
1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Keputusan Menteri Kesehatan RI untuk Puskesmas
Nomor : HK.01.07/MENKES/165/2023 Tahun 2023
2. Wajib mentaati kode etik surveior.
3. Memberikan bimbingan kepada Faskes.
4. Memberikan laporan Survei Akreditasi paling lambat 2 (Dua) hari setelah selesai pelaksanaan Survei
Akreditasi kepada Komite Akreditasi Kesehatan Pratama melalui https://sinaf.kemkes.go.id
5. Dilarang untuk menerima uang, barang dan Fasilitas dalam bentuk apapun dari Faskes diluar dari
ketentuan yang berlaku.
6. Wajib mengunggah atau mengupload bukti setor ke Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
melalui : https://bit.ly/BUKTISETORSURVEIOR

Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAKP Telpon : 021 26966485 atau
laporsurveior@gmail.com.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.
KOMITE AKREDITASI
KESEHATAN PRATAMA
KETUA,

Prof.dr Budi Sampurna, SpF(K), DFM, S.H, SpKP

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota Mempawah
 PERJANJIAN KERJA SAMA
Antara
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Dengan
Puskesmas Mempawah

Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas

Nomor : 000774.a/KAKP/PK/11/2023
Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Tritarayati, SH, MH.Kes

Jabatan : Sekretaris Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Bertindak atas nama : Lembaga Penyelenggara Akreditasi
Alamat : Sahid Sudirman Center, Lantai II Suite A,
Jl. Jenderal Sudirman 86 Kel.Karet Tengsin- Jakarta Pusat

Bertindak untuk dan atas nama Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.

2. Nama : drg Ade Delliani

Jabatan : Kepala Puskesmas Mempawah
Alamat : Jl. Raden Kusno, Kec. Mempawah Hilir
Bertindak atas nama : Puskesmas Mempawah (1060067)

Bertindak untuk dan atas nama Penanggung Jawab Puskesmas Mempawah (1060067) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing–masing dapat disebut sebagai PIHAK dan
secara bersama – sama selanjutnya akan disebut sebagai PARA PIHAK

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah perjanjian kerjasama sebagai
berikut:
Pasal 1
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA melaksanakan survei akreditasi dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Puskesmas guna
memperoleh status akreditasi berdasarkan syarat dan sebagaimana diatur dalam perjanjian
kerjasama ini.

2. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA dalam hal ini sebagai Lembaga
Penyelenggara Akreditasi (LPA) akan menugaskan Surveior akreditasi Puskesmas yang
kompeten serta mematuhi kode etik Surveior serta menjamin kerahasiaan PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA akan mengirim nama-nama surveior untuk memperoleh konfirmasi PIHAK
KEDUA. Apabila patut diduga bahwa surveior tersebut mempunyai “conflict of interest”
terhadap PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA dapat tidak menyetujui nama-nama surveior
dengan alasan yang jelas dan apabila alasan tersebut dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK PERTAMA dapat mengganti nama-nama surveior tersebut.

4. Surveior akan melaksanakan tugas survei akreditasi berdasarkan surat tugas dari PIHAK
PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada Standar Akreditasi
Puskesmas, Instrumen Akreditasi Puskesmas, Buku Pedoman Survei Akreditasi Puskesmas,
Tuntunan Ketua Tim Survei dan Kode etik surveior, do list dan don’t do list.
 Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dalam hal pelaksanaan survei akreditasi dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus
bersedia untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA sebagai
berikut :
a. Mengisi Aplikasi Survei yang wajib disampaikan oleh Puskesmas Kepada Lembaga
Penyelenggara Akreditasi selambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sebelum habis
masa berlaku sertifikat, dengan melampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Surat permohonan Puskesmas untuk di lakukan Survei, di tujukan kepada Lembaga
Penyelangara;
2. Profil Fasyankes terbaru untuk Puskesmas; dan
3. Laporan Hasil Penilaian mandiri (self assessment)Khusus
4. Khusus Bagi Puskesmas melampirkan surat usulan dinas Kesehatan kab/kota setelah di
nyatakan siap untuk di survei.
2. Adapun jika hasil verifikasi menunjukkan dapat di lakukan survei, maka dalam jangka waktu
14 (empat belas) hari kerja PIHAK PERTAMA membuat kesepakatan tertulis dengan PIHAK
KEDUA berupa kontrak yang paling sedikit memuat tanggal pelaksanaan, pembiayaan dan
ketentuan lain yang di butuhkan terkait pelaksanaan survei.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas serta membebaskan / tidak melibatkan PIHAK PERTAMA apabila ada
tuntutan dari pihak ketiga terhadap mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
4. Sertifikat akreditasi hanya akan diberikan apabila berdasarkan hasil evaluasi/penilaian yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ternyata bahwa mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan Standar Akreditasi
Puskesmas.
5. PIHAK KEDUA wajib mematuhi ketentuan survei akreditasi sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA wajib memenuhi tarif survei, akomodasi dan transportasi Surveior sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Pasal 3
HAK PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan akses pemenuhan persyaratan survei akreditasi PIHAK KEDUA.

2. Mendapatkan akses terhadap dokumen pendukung standar akreditasi PIHAK KEDUA.
3. Mendapatkan akses terhadap teknologi informasi sesuai dengan kebutuhan survei.
4. Mendapatkan akses masuk/keluar area kantor dan/atau ruang operasional dari PIHAK
KEDUA.
5. Mendapatkan pemenuhan tarif survei, akomodasi dan transportasi sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
6. Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di website PIHAK PERTAMA dalam hal ini
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui
lokasi Puskesmas dan status akreditasinya.
7. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA tidak memberikan jaminan bahwa
PIHAK KEDUA akan berhasil memperoleh akreditasi, kecuali PIHAK KEDUA dapat
memenuhi semua persyaratan yang dinyatakan dalam perjanjian kerjasama ini dan Standar
Akreditasi Puskesmas.

Pasal 4
HAK PIHAK KEDUA

1. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan pelaksanaan

survei akreditasi.
2. Mengusulkan perubahan Surveior melalui permohonan tertulis kepada PIHAK KEDUA jika
berpotensi adanya conflict of interest.
3. Mengajukan permohonan penundaan survei kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi keadaan
force majeur pada PIHAK KEDUA.
4. Sertifikat berlaku sampai dengan 5 (lima) tahun dari hari pertama pelaksanaan survei oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut,
PIHAK KEDUA wajib melaksanakan akreditasi ulang.
5. Dalam hal penetapan status akreditasi, dimana PIHAK PERTAMA menyatakan ”tidak
terakreditasi” kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat melakukan survei ulang.
Adapun untuk pengajuan survei ulang kepada PIHAK PERTAMA dilakukan paling singkat 3
(tiga) bulan sejak pemberitahuan penetapan status akreditasi oleh Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan melalui teknologi informasi dan komunikasi. Khusus mengenai survei
ulang kepada PIHAK KEDUA, terbatas hanya dilakukan terhadap BAB yang belum tercapai
batas kelulusan pada tiap BAB-nya.
6. Setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, pada
kesempatan pertama PIHAK KEDUA wajib mempublikasikan capaian tingkatan status
akreditasi yang diberikan oleh KAKP kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi
(third-party payers), dan sumber rujukan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
PEMBIAYAAN AKREDITASI

1. PIHAK KEDUA setuju bertanggung jawab untuk memenuhi biaya akreditasi, biaya
transportasi, dan biaya akomodasi kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran akreditasi sejumlah Rp. 15.840.000,- (Lima
Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) tidak termasuk pajak sesuai KMK
nomor : HK.01.07/Menkes/110/2023 tentang Tarif Survei Akreditasi.
3. Pembiayaan Akreditasi sebagaimana dimaksud Pasal 5 Ayat 2 tidak termasuk biaya
transportasi, dan biaya akomodasi
4. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran sebagaimana pasal 5 ayat 2 kepada PIHAK
PERTAMA Melalui Rekening BNI nomor 091-474-008-4 Atas nama Perkumpulan Komite
Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP) dengan nomor NPWP 94.583.577.5-022.000.
5. PIHAK KEDUA mengunggah bukti tranfer dan potongan pajak melalui
https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP (huruf dan besar kecil sama dengan yang dituangkan).
6. Pembiayaan Akreditasi dengan sumber anggaran / dana melalui dana DAK non fisik Bidang
Kesehatan maka pelaksanaan sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
7. Pembiayaan Akreditasi dengan sumber anggaran / dana melalui Dana APBD Murni maka
pelaksanaan sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Pasal 6
LOGO

1. PIHAK PERTAMA memberikan hak kepada PIHAK KEDUA yang telah diakreditasi untuk
membubuhkan tanda akreditasi atau logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama sesuai
dengan ruang lingkup akreditasi yang diberikan PIHAK PERTAMA. Ketentuan mengenai
penggunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama oleh PIHAK KEDUA diatur dalam
Pedoman Penggunaan Logo LPA.
2. PIHAK PERTAMA akan mengambil tindakan yang sesuai, bila ternyata PIHAK KEDUA yang
telah diakreditasi melakukan penyalahgunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama.
3. PIHAK PERTAMA melarang penggunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
sedemikian rupa, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa PIHAK PERTAMA telah
menyetujui suatu produk, jasa atau proses yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 7
MEKANISME ULANG

Dalam hal penetapan status akreditasi, dimana PIHAK PERTAMA menyatakan ”tidak
terakreditasi” kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat melakukan survei ulang.
Adapun untuk pengajuan survei ulang kepada PIHAK PERTAMA dilakukan paling singkat 3
(tiga) bulan sejak pemberitahuan penetapan status akreditasi oleh Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan melalui teknologi informasi dan komunikasi. Khusus mengenai survei
ulang kepada PIHAK KEDUA, terbatas hanya dilakukan terhadap Bab yang belum tercapai
batas kelulusan pada tiap Bab-nya.
 Pasal 8
MEKANISME REMEDIAL

Dalam hal remedial PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDUA
dengan ketentuan belum mencapai status Paripurna dan Bab yang kurang dari 80 % namun
diatas 60%, dan dapat di lakukan Remedial paling cepat 3 (tiga) bulan sejak pemberitahuan
penetapan status akreditasi.
Pasal 9
HAK BANDING

1. Dalam hal PIHAK KEDUA merasa keberatan terhadap hasil survei yang tidak mencapai
Paripurna, PIHAK KEDUA dapat mengajukan banding dengan mengajukan kepada PIHAK
PERTAMA selambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah penetapan kelulusan.pengajuan
banding PIHAK KEDUA di tujukan kepada Direktur Jenderal ditembuskan kepada PIHAK
PERTAMA.
2. Untuk mengajukan banding, PIHAK KEDUA wajib menyetorkan biaya jaminan sebesar biaya
survei.
3. PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya operasional untuk Surveior yang
ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA guna melakukan peninjauan ke Puskesmas PIHAK
KEDUA.
4. Bila hasil banding membuat PIHAK KEDUA terakreditasi Paripurna, maka seluruh biaya
jaminan pada dikembalikan seutuhnya.
5. Bila hasil peninjauan menghasilkan peningkatan status akreditasi namun belum mencapai
Paripurna maka biaya jaminan dikembalikan sebesar 50%.
6. Bila peninjauan tidak merubah hasil capaian status akreditasi, maka seluruh biaya jaminan
menjadi milik PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
PERSELISIHAN

Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak
dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 90 hari setelah sengketa ini diberitahukan
secara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak lainnya, akan diselesaikan menurut
prosedur yang ada pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
FORCE MAJEURE

1. Yang termasuk kejadian Force Majeure adalah akibat dari timbulnya kewajiban pelaksanaan
undang-undang, peraturan-peraturan atau instruksi-instruksi yang dikeluarkan oleh
pemerintah Republik Indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, badai, peperangan,
huru-hara, keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit yang
secara langsung berhubungan dengan tidak dapat dilaksanakannya sebagian maupun
seluruhnya atas Perjanjian ini.

2. Jika PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajibannya
oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera melaporkan kepada
PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian
sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi keadaan, dan penundaan/resiko pekerjaan
dapat ditekan ke tingkat minimum.

Pasal 12
Pengakhiran Kerjasama

Kesepakatan Kerja Sama ini berakhir apabila kegiatan pelaksanaan survei sudah selesai atau
salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban.

Pasal 13
LAIN – LAIN
Hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila dipandang perlu akan
diatur kemudian melalui kesepakatan ADENDUM yang di sepakati PARA PIHAK
 Pasal 14
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini dibuat oleh masing-masing pihak dalam keadaan sadar tanpa adanya
tekanan atau pengaruh atau juga paksaan dari pihak manapun juga.

2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap dua, bermaterai cukup dan masing-masing berkekuatan
hukum yang sama, satu pada PIHAK PERTAMA dan yang lainnya ada pada PIHAK KEDUA.

3. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan surat perjajinan melalui upload google drive yang di
berikan di aplikasi http//sinaf.kemkes.go.id paling lambat 2 (dua) hari sesudah survei
berlangsung.

4. Surat Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani.

Jakarta, 21 November 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Tritarayati, SH,MH.Kes drg Ade Delliani

 Sahid Sudirman Center, Lantai 11 Suite A
Jl. Jenderal Sudirman 86, Kel. Karet Tengsin
Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat, 10220

(021) 26966485

INVOICE

Kepada : Puskesmas Mempawah

Kode Faskes : 1060067

Alamat : Jl. Raden Kusno, Kec. Mempawah Hilir Nomor 1-INV-KAKP-01123-

: 00774

Kab/Kota : Mempawah Tanggal : 21 November 2023

Telp : 081522674492

NO URAIAN UNIT HARGA/UNIT TOTAL

1 Pembayaran Penyelenggaraan Akreditasi di Puskesmas 1 Rp. 15.840.000 Rp. 15.840.000,-

Mempawah Tanggal 1 Desember 2023 - 3 Desember
2023
JUMLAH TOTAL Rp. 15.840.000,-

Terbilang :
# Lima Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah#

Hormat kami,
Finance KAKP

Keterangan : Tristyana, SE
BANK BANK NEGARA INDONESIA (BNI)
NO. REKENING : 914740084
Atas Nama : KOMITE AKREDITASI
KESEHATAN PRATAMA

Note :
1. KAKP berstatus Non - PKP sehingga tidak bisa menerbitkan Faktur Pajak dan sesuai dengan PKS
pajak di tanggung oleh pihak kedua.
2. Upload bukti bayar di https://bit.ly/TANDABUKTIKAKP
3. Bukti Potong dikirimkan paling lambat akhir bulan berikutnya ke email kakpfinance@gmail.com , cc ke
tiche60@yahoo.com
4. Apabila ada yang ingin di tanyakan mengenaik invoice bisa menghubungi Bagian keuangan kami atas
nama Ibu tice 08161147425