02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2023
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
DIREKTUR JENDERAL PE LYANAN KESEHATAN,
AZHAR JAYA
AZHAR JAYA
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
.
BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSK
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tat
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan per
.02.02/D/4871/2023
Tahun 2022
Masyarkat,
raktik Mandiri Dokter,
selenggaranya akreditasi
apkan instrument survei
mana dimaksud dalam
ktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan
AN,
DERAL PELAYANAN
23 TENTANG
PUSAT
AKAT
kan salah satu pilar
sedang disusun oleh Tim
an PHC adalah
mework) melalui suatu
jemen yang baik sesuai
asilitas pelayanan
kesehatan dasar yaitu
upaya untuk meningkatkan
akreditasi puskesmas
an yang
u dan sistem
iko, dan bukan sekedar
ng Akreditasi Pusat
fusi Darah, Tempat Praktik
n Peraturan Menteri
kan setiap 5 (lima) tahun.
13 tentang Pelayanan
berapa kali diubah,
entang Perubahan Keempat
ang Pelayanan Kesehatan
uhi persyaratan untuk
termasuk puskesmas juga
tasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
aksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
pertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
an hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas
ai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
dan lintas sektor.
asarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
ta kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
tentang
Klinik,
I
TASI PUSKESMAS
basis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
arus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
a kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas
ndapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
ujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
ntuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai
dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas penetapan visi dan
(R). misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
disediakan
berdasarkan hasil
identifikasi dan
analisis sesuai
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudah
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan kebijakan tentang 1. SK tentang Penetapan Hak
hak dan kewajiban dan Kewajiban Pasien.
pasien (R).
penggalian
informasi terkait
program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
p pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
D O W
10
10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
dan hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D,
O, W).
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan p
ELEMEN PENILAIAN R
a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang Penetapan
menetapkan penanggung jawab Penanggung Jawab dan
dan koordinator pelayanan Koordinator Pelayanan.
Puskesmas sesuai struktur
organisasi
yang ditetapkan (R).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disu
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah
naskah Puskesmas Puskesmas
(R).
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK,
pedoman/panduan, prosedur, pedoman/panduan, SOP,
dan kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan KMP.
penyelenggaraan UKM serta 2. SK,
penyelenggaraan pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan ak
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator Kinerja
pembinaan jaringan pelayanan Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). dan Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian R
a) Dilaksanakan 1. SK tentang
pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, Penyimpanan, dan Analisis
dan pelaporan serta distribusi Data serta Pelaporan dan
informasi sesuai dengan Distribusi Informasi.
ketentuan peraturan 2. SOP tentang Pengumpulan
perundang-undangan terkait dan Penyimpanan Laporan.
sistem informasi Puskesmas (R, 3. SOP tentang Analisis Data.
D, W). 4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
pengguna layanan yang surveior terhadap bentuk petugas yang ditunjuk:
diperoleh secara berkala tindak dan proses upaya Penggalian informasi
lanjutnya. memperoleh umpan balik terkait proses
2. Bukti pengukuran kepuasan pengguna layanan, memperoleh umpan balik
pasien (termasuk dapat pengukuran kepuasan pengguna layanan,
menggunakan pengukuran INM pasien serta penanganan pengukuran kepuasan
Kepuasan Pasien) dan tindak aduan/keluhan dari pasien serta penanganan
lanjutnya. pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
3. Bukti penanganan tindak lanjutnya. Surveior pengguna layanan dan
aduan/keluhan dari pengguna mengamati apakah hasil tindak lanjutnya.
layanan dan tindak lanjutnya. pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
D O W S
1. Hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU
kode etik perilaku pegawai. dan para PJ:
Catatan: penggalian informasi
terintegrasi dengan terkait
gka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
D O W S
KTU dan penanggung
jawab upaya:
penggalian informasi
terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.
s dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
D O W S
D O W
1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan dan Koordinator
penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana
2. Bukti analisis data. Kegiatan:
3. Bukti pelaporan dan penggalian informasi terkait
distribusi informasi. proses pengumpulan,
Catatan: penyimpanan, dan analisis
Jika menggunakan sistem data serta pelaporan dan
informasi, maka bukti distribusi informasi.
pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
arakat
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
terhadap penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan kepu
Sistem Informasi Puskesmas. Puskesmas: penggalian
2. Bukti hasil tindak lanjut. informasi terkait proses dan
hasil evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
0
5
10
Elemen Penilaian R
a) Puskesmas 1. SOP tentang Pelaporan dan
mempunyai Penyelesaian Dilema Etik.
prosedur pelaporan
dan penyelesaian
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan
pelaporan apabila
terjadi dilema etik
dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).
mendukung
penyelesaian dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D,
W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda
perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan da
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan analisis
jabatan dan analisis beban
kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W).
b) Disusun peta
jabatan, uraian
jabatan dan
kebutuhan tenaga
berdasar hasil
analisis jabatan dan
hasil analisis beban
kerja (D, W).
D O W
penggalian
informasi terkait
dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
esuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentua
ah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
D O W
1. Bukti analisis Kepala
jabatan. Puskesmas dan KTU:
2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi
3. Bukti pelaksanaan analisis, terkait proses analisis
minimal daftar hadir dan jabatan dan analisis beban
notula yang diserta dengan kerja.
foto
kegiatan.
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
S NILAI
0
10
10
0
5
10
s dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan
ndangan
S NILAI
0
5
10
10
c) Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).
d) Terdapat bukti
Puskesmas
mengusulkan
kredensial dan/atau
rekredensial tenaga
kesehatan kepada
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
dan dilakukan
tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial sesuai
ketentuan yang
berlaku (D, W).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian R
a) Ada penetapan 1. SK tentang Penetapan Uraian
uraian tugas yang Tugas Pegawai.
minimal setahun
sekali dan tindak
lanjutnya untuk
upaya perbaikan
sesuai dengan
mekanisme yang
telah ditetapkan (R,
D, W).
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Elemen Penilaian R
a) Tersedia informasi mengenai
peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang Kelengkapan Isi
dokumen kepegawaian yang Dokumen Kepegawaian.
lengkap dan mutakhir untuk tiap 2. SOP tentang Pengumpulan
pegawai yang bekerja di Dokumen Kepegawaian.
Pukesmas, serta
terpelihara sesuai
Elemen Penilaian R
a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi pegawai.
acuan yang disusun (R, D, W).
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang penetapan
bertanggung jawab terhadap koordinator atau tim K3 yang
program K3 dan program K3 terintegrasi dengan SK
Puskesmas serta dilakukan Penanggung Jawab dan
evaluasi terhadap pelaksanaan Koordinator Pelayanan pada
program K3 (R, D, W). Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
D O W
D O W
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi
pegawai.
D O W
1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior KTU:
pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi
Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai terkait proses
kepegawaian dapat dalam serta kesesuaian pengumpulan dan
bentuk cetak dan/atau digital. kelengkapan dan pengelolaan dokumen
kemutakhiran isinya. kepegawaian.
D O W
1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai
kegiatan orientasi pegawai. yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih
tugas.
10
erja pegawai.
S NILAI
0
10
0
5
10
10
0
10
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
awab yang diberikan kepadanya
S NILAI
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
d) Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajem
(B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manaje
1. Bukti Koordinator atau Tim K3:
pelaksanaan konseling penggalian informasi
terhadap pegawai. terkait proses
2. Bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan konseling
konseling terhadap pegawai. bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
eselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentu
manajemen risiko
dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbah
cana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK
0
5
10
raturan perundang-undangan.
an (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan
b) Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
(O, W).
c) Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).
d) Disusun daftar
risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup
program MFK (D).
e) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK (D).
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi pengunjung,
terhadap pengunjung, petugas petugas dan pekerja alih daya
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
pikiran
D O W
Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan
terkait identifikasi kepada pekerja alih daya:
pengunjung, petugas dan penggalian informasi
pekerja alih daya sesuai terkait pelaksanaan
dengan regulasi yang identifikasi pengunjung,
ditetapkan Puskesmas petugas dan pekerja alih
daya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
fasilitas secara berkala yang fasilitas
meliputi bangunan, prasarana
dan peralatan (R, D, O, W).
c) Dilakukan simulasi
inspeksi fasilitas sesuai surveior terkait hasil Penggalian informasi
dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas terkait pelaksanaan
ditetapkan di Puskesmas termasuk penyediaan pemeliharaan fasilitas
mendukung keamanan yang ada di Puskesmas
dan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm,
alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
d) Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan
Elemen Penilaian: R
a) Dilakukan inventarisasi B3
dan limbah B3 (D).
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya
terhadap pelayanan
(D).
b) Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W).
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamana
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D, O,
W).
b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
d) Ditetapkan 1. SK tentang
kebijakan larangan larangan merokok
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kes
fungsi alat Kesehatan
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK
(D).
b) Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas ber
utilitas
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan inventarisasi
sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan manajemen
sistem utilitas dan sistem sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya penunjang lainnya.
(R, D).
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petug
Elemen Penilaian R
a) Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan
manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga Puskesmas
keselamatan bagi petugas (R). terkait MFK yang teringrasi
dengan Kriteria
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
sesuai rencana (D, W).
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesu
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan prosedur Pengelola Keuangan.
manajemen keuangan dalam 2. SK Pengelolaan Keuangan.
pelaksanaan pelayanan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang dit
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis- Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang
dan disediakan dan
kebijakan
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosed
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
b) Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta
rekomendasi tindak
D O W
1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3
D O W
1. Hasil indentifikasi resiko
bencana di Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).
1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas,
manajemen kedaruratan dan pasien dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf penggalian informasi
(a) sampai dengan huruf (g) terhadap penerapan
sesuai pada pokok pikiran manajemen kedaruratan
angka 3) pada kriteria 1.4.1 dan
bencana
D O W
1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
manajemen pengamanan terhadap penerapan penggalian informasi
sesuai huruf (a) sampai dengan pengamanan yang terkait dengan penerapan
huruf (d) pada angka (4) sesuai ditetapkan oleh manajemen risiko
pokok pikiran kriteria 1.4.1 Puskesmas seperti kebakaran
penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan k
D O W
Bukti kesesuaian inventarisasi
alkes dengan ASPAK.
n untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
D O W
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas
1. Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan sumber air,
listrik, dan gas medik
beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24
jam untuk pelayanan di
Puskesmas
D O W
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pemenuhan program Petugas yang
pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan
fasilitas dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan
petugas keselamatan:
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
D O W
1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:
triwulanan/ semesteran/ terhadap kesesuaian penggalian informasi
tahunan. pengelolaan keuangan terkait proses pengelolaan
yang dilaksanakan oleh keuangan,
pengelola keuangan 2. Kepala
dengan SK dan SOP.
Puskesmas:
penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola
keuangan.
an kinerja
rja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijaka
D O W
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pengawasan, pengendalian, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
dan penilaian kinerja secara penggalian informasi
periodik sesuai dengan regulasi terkait pelaksanaan
yang ditetapkan, antara lain : pengawasan,
a) Bukti pengendalian, dan
pelaksanaan pemantauan dan penilaian kinerja secara
evaluasi periodik
b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya mini,
perencanaan kegiatan
masing- masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
1. Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU,
dari hasil pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
pengendalian yang tim manajemen
dituangkan ke dalam RPK Puskesmas:
2. Bukti revisi perencanaan penggalian informasi
kegiatan bulanan (revisi RPK terkait dengan dasar
bulanan) perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan
revisi
perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP
D O W
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU
triwulanan dan penanggung jawab
2. Notula Lokmin bulanan dan Upaya Puskesmas:
triwulanan yang disertai foto penggalian informasi
kegiatan tentang pelaksanaan
3. Undangan Lokmin bulanan Lokmin secara priodik
dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU
pembahasan permasalahan, dan penanggung jawab
hambatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas:
kegiatan, dan penggalian
0
5
10
kukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
akuasi.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
Petugas Puskesmas 0
melakukan simulasi 5
pengamanan 10
kebakaran
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
perundang-undangan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
nan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan p
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana
Elemen Penilaian R
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal beserta
membentuk tim audit internal uraian tugas dan tanggung jawab
dengan uraian tugas, wewenang, yang dapat terintegrasi dengan
dan tanggung jawab yang jelas SK penanggungjawab upaya
(R). pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
d) Tindak lanjut
dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil
audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
e) Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten
Puskesmas
Elemen Penilaian R
a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas Kesehatan
organisasi Puskesmas sesuai tentang organisasi Puskesmas
dengan ketentuan peraturan yang dilengkapi dengan
perundang- undangan (R). kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
(D, W).
D O W
san terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu
D O W
1. Jadwal program pembinaan TPCB dinas kesehatan
TPCB Kab/Kota:
penggalian informasi
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
Puskesmas Kab/Kota:
2. Hasil analisis berdasarkan penggalian informasi
SA Puskesmas sebagai bahan tentang pelaksanaan
pembinaan pembinaan oleh TPCB
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk
laporan
pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
tindaklanjut hasil lokmin dan Kab/Kota, Kab/Kota,
pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, KTU
manajemen Puskesmas oleh dan PJ Mutu:
TPCB yang disampaikan secara penggalian informasi
resmi. tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen
Puskesmas
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UP
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas deng
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk m
Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas deng
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas t
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
menindaklanjuti hasil informasi tentang
umpan balik hasil pelaksanaan tindaklanjut
evaluasi kinerja hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat denga
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan an
n kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Se
r pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
n lintas sektor sesuai dengan analisis
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Elemen Penilaian R
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas
Pemberdayaan Masyarakat yang tentang fasilitasi
dituangkan dalam pemberdayaan masyarakat
RUK dan RPK 2. SOP tentang
Elemen Penilaian R
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang terintegrasi Puskesmas.
dalam
rencana
foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ
identifikasi UKM, Koordinator
2. Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan
berdasarkan hasil analisis pelaksana pelayanan UKM
3. Bukti dilakukan analisis serta lintas sektor:
bersama lintas program & Penggalian informasi
lintas sektor, minimal terkait proses analisis
melampirkan: yang sudah dilakukan
Undangan terhadap hasil identifikasi
Daftar hadir kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah
Notula yang diserta dengan diperoleh
foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
UKM yang sudah dilengkapi UKM, Koordinator
dengan analisis, dengan Pelayanan UKM dan
memperhatikan hasil PIS PK. pelaksana pelayanan
Pelaksanaan analisis agar UKM, serta lintas sektor:
mengacu pada pedoman Penggalian informasi
manajemen Puskesmas. terkait proses analisis
2. Rencana kegiatan yang sudah dilakukan
berdasarkan hasil analisis. berdasarkan capaian
3. Bukti keterlibatan kinerja dengan
lintas program & lintas sektor, memperhatikan
hasil PIS PK
minimal melampirkan:
Undangan
Daftar hadir
Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
D O W
1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj
mengakomodir kegiatan UKM, Koordinator
fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM dan
masyarakat pelaksana
mengacu pada pelayanan UKM,
terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
D O W
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ
perubahan yang disertai UKM, Koordinator dan
dengan dasar dilakukan pelaksana
perubahan. Penggalian informasi
Contoh dasar dilakukan terkait proses penyusunan
perubahan: perubahan RPK
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
skesmas.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudah
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan infor
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan m
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
Elemen Penilaian R
a) Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti
penyampaian informasi
perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan
identifikasi terhadap
b) Hasil identifikasi
umpan balik
dianalisis dan
disusun rencana
tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan
pelayanan. (D,W)
c) Umpan balik dan
keluhan dari
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W)
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I)
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi kegiatan
pelayanan UKM
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait sesuai
tor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
D O W S
1. Bukti ketersediaan jadwal Kepala Puskesmas, Pj
dan informasi pelayanan UKM UKM, Koordinator
Puskesmas Pelayanan UKM dan
2. Bukti kesepakatan jadwal pelaksana pelayanan UKM
bersama sasaran, masyarakat, serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas Penggalian informasi
program dan lintas sektor. terkait penyusunan jadwal
Jika kegiatan dilakukan dalam kegiatan UKM
bentuk pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal
melampirkan
D O W
Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj
identifikasi umpan UKM, Koordinator
Penggalian informasi
terkait:
identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang
dibuatkan terpisah) akan dilakukan.
Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
M.
n dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
esuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
D O W S
Bukti Pelaksanaan Kepala
komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi UKM, Koordinator
sebagaimana yang Pelayanan UKM
disebutkan dalam dan pelaksana
pokir 2 dengan pelayanan UKM,
melihat implementasi serta lintas
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
balik dan keluhan
S NILAI
0
5
10
10
0
10
S NILAI
0
10
0
10
kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggu
UKM, dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian R
a) Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan kepada
koordinator
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina k
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Elemen Penilaian R
a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga dan tim
Keluarga, dan tim pengelola data pengelola data PIS-PK yang
PIS-PK dengan uraian tugas yang dilengkapi dengan uraian tugas
jelas (R). yang jelas
d) Tim pembina
keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipeta
Elemen Penilaian R
a) Tim pembina keluarga
bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun (D, W).
dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk pe
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang dapat
dalam pelaksanaan kegiatan diuraikan dalam dokumen
UKM Puskesmas oleh kepala RUK/RPK
Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas.
b) Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan
perubahan perilaku
d) Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,W)
n secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
n secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
dengan evaluasi
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksa
D O W
1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
2. Bukti hasil pembinaan yang Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana
ksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasark
disepakati
D O W
smas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesm
D O W
Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga
pemetaan masalah di tiap Penggalian informasi
tingkatan wilayah terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
dilakukan
ebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
D O W
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
melalui pengorganisasian masyarakat dengan
ntuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
salah-masalah kesehatan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian R
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas
indikator kinerja tentang Indikator dan
pelayanan UKM target Kinerja
Esensial Promosi Pelayanan UKM
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan
dengan yang sebagai bagian dari
diminta dalam indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas
disertai dengan
analisisnya (R, D).
c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
Elemen Penilaian R
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas
indikator kinerja tentang Indikator dan
pelayanan UKM target Kinerja
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM
Lingkungan sesuai Penyehatan
dengan pokok lingkungan sebagai
pikiran disertai bagian dari indikator
dengan analisisnya kinerja Puskesmas
(R, D, W).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan
upaya-upaya RPK Bulanan
promotif dan
preventif untuk 2. KAK pelayanan
mencapai kinerja UKM penyehatan
pelayanan UKM lingkungan
Esensial Penyehatan
Lingkungan 3. SK tentang
sebagaimana pokok pelayanan UKM di
pikiran, dan Puskesmas
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM
dan kerangka acuan penyehatan
kegiatan yang telah lingkungan
ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
Elemen Penilaian R
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang
kinerja pelayanan UKM Esensial Indikator dan target
Kesehatan Keluarga sesuai Kinerja Pelayanan UKM
dengan pokok pikiran disertai kesehatan keluarga sebagai
dengan analisisnya bagian dari indikator
(R, D) kinerja Puskesmas
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian R
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan UKM esensial Gizi Indikator dan target Kinerja
sebagaimana yang Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari
c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D,
W).
Elemen Penilaian R
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang
kinerja pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sebagai
pikiran disertai dengan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D). Puskesmas
D O W
1. Bukti pencapaian
target indikator
kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis
pencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
gkungan
D O W S
1. Bukti pencapaian PJ UKM,
target indikator Koordinator dan
kinerja penyehatan pelaksana
lingkungan penyehatan
lingkungan
2. Analisis
pencapaian target Penggalian
indikator kinerja informasi terkait
penyehatan pencapaian
lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator
penyehatan
2. Hasil pemantauan lingkungan dan
capaian indikator pelaksana
penyehatan penyehatan
lingkungan yang lingkungan
disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas
Umum)
Sikelim(Laporan Limbah)
e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
arga
D O W S
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja
kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
kesehatan
keluarga
D O W S
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja gizi
2. Analisis
foto kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian pelaksana gizi :
indikator gizi yang disertai penggalian informasi
dengan analisis upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,
pelayanan gizi sesuai hasil Koordinator dan
pemantauan dapat berupa pelaksana gizi :
RUK atau RPK perubahan penggalian informasi
atau RPK bulanan upaya menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
lanjut yang
tindaklanjut dilakukan
D O W S
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
penilaian pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
10
10
0
10
10
0
10
S NILAI
0
10
0
10
10
0
10
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya pro
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pemb
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan d
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM
pelayanan UKM Pengembangan pengembangan yang
sesuai dengan hasil analisis terintegrasi dengan SK
permasalahan di wilayah kerja Jenis pelayanan yang telah
Puskesmas (R, D). ditetapkan oleh
Puskesmas
4. Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, O, W).
3. Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
Elemen Penilaian R
a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan
menyusun kerangka acuan dan supervisi
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b) Kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
c) Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan
(D, W).
(D, W).
f) Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesua
untuk perbaikan.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan pemantauan
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b) Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan
pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaia
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM (R). UKM yang terintegrasi dengan
SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di
bab I)
b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan pelaporan
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP Pencatatan dan
melakukan pengumpulan data pelaporan
capaian indikator kinerja Lihat di bab I
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R,
D,W)
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk
Elemen Penilaian R
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian kinerja
penanggung Jawab UKM , 2. SOP pelaksanaan penilaian
koordinator pelayanan dan kinerja
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti.
(D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFAR
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasie
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan
kewajiban pasien.
Elemen Penilaian R
a) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang mengatur tentang Kebijakan identifikasi
identifikasi dan pemenuhan dan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, pasien dengan risiko, kendala,
kendala, dan kebutuhan khusus dan kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
n untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
D O W
Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana
tindak
lanjut
D O W
Jadwal kegiatan supervisi
n dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langka
D O W
1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan koordinator pelayanan
2. Bukti dan pelaksana :
pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi
kerangka acuan terkait pemantauan
3. Bukti pelaksanaan kegiatan
pemantauan pelaksanaan sesuai kerangka acuan
kegiatan sesuai jadwal dan jadwal
menyertakan:
Undangan
Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi PJ UKM ,
penyesuaian rencana kegiatan koordinator pelayanan,
sesuai mekanisme pelaksana kegiatan,
penyampaian informasi yang sasaran, LP dan LS
ditetapkan. Penggalian informasi
terkait informasi
penyesuaian rencana
kegiatan
D O W
Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan
capaian indikator kinerja dan pelaksana
pelayanan UKM sesuai periode Penggalian informasi
sesuai dengan regulasi yang kegiatan mengumpulkan
ditetapkan di Puskesmas. data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
capaian kinerja
an UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
D O W
Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM,
kinerja minimal terdiri dari : koordinator dan
Daftar hadir pelaksana
Notula yang diserta dengan Penggalian informasi
foto kegiatan terkait pembahasan
kinerja
Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM,
berdasarkan hasil pembahasan koordinator dan
capaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
Penggalian informasi
terkait penyusunan
rencana tindak lanjut
untuk indikator yang
tidak tercapai
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan
balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan li
maan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangka
D O W
Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas
terhadap: pendaftaran dan pasien
Alur pelayanan Penggalian informasi
Alur pendaftaran tentang
Penyampaian informasi Pemahaman petugas
tentang hak dan kewajiban dalam menyampaikan
kepada pasien informasi tentang hak dan
kewajiban pasien,
proses identifikasi
pasien di
pendaftaran, dan
pemahaman pasien
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasien
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
nerja pelayanan UKM.
anan, kesesuaian dengan rencana, dan
M dilaksanakan dalam bentuk pemantauan
uskesmas yang dapat dilakukan secara
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
Simulasi terhadap 0
petugas tentang 5
1. pelayanan yang 10
memperhatik an hak
dan kewajiban pasien,
2. proses identifikasi
pasien termasuk
penanganan
jika ditemukan
kendala dalam
pelayanan (misal
kendala bahasa)
0
5
10
tidur untuk Puskesmas rawat
inap (O, W).
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuha
Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang la
praktik klinis.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis tentang
pengkajian awal secara paripurna pengkajian, rencana asuhan,
oleh tenaga yang kompeten untuk pemberian asuhan dan
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan pasien/keluarga
pelayanan sesuai dengan panduan 2. SOP pengkajian awal klinis
praktik klinis, (screening) yang
meliputi: kajian
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi
kan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penangana
Elemen penilaian: R
a) Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang pelayanan klinis
dasar kegawatdaruratan sebagai 2. SK tentang triase
tahap triase sesuai dengan 3. Panduan Tata laksana
kebijakan, pedoman dan prosedur Triase,
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat
n asuhan.
anakan secara paripurna.
kung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi
elaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu ol
n secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penulara
han medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada
D O W
1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
perawat dan dokter yang terhadap proses: Penggalian informasi
dituangkan ke dalam form Pengkajian awal terkait skrining dan
pengkajian skrining Triase (proses skrining) pengkajian awal secara
2. Telaah rekam medis jika dan lokasi nyeri paripurna dalam
ada mengidentifikasi
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.
dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Dokumen Informed Concent
erdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggung
D O W
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan
terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
pelayanan klinis dan triase Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
prosedur triage
S NILAI
ferensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
S NILAI
Simulasi pelaksanaan
triage
dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undan
2. Bukti pasien rujukan
pelaksanaan rujukan yang (pelaksanaan stabilisasi
berisikan komunikasi dan dan komunikasi sebelum
SBAR sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
anakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia
Elemen Penilaian R
a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi
berdasar kajian kebutuhan gizi 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien
(R,
D, W).
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur ba
Elemen Penilaian R
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis tentang
perawat/bidan, dan pemberi kriteria pemulangan pasien
asuhan yang lain melaksanakan gawat darurat, pasien dengan
pemulangan, rujukan, dan persalinan dan bayi
asuhan tindak lanjut sesuai 2. SOP pemulangan dan tindak
dengan rencana yang disusun lanjut pasien,
dan
kriteria pemulangan
(R, D).
b) Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D, O,
W)
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
Elemen Penilaian R
a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
Elemen Penilaian R
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik
Dokter/dokter gigi penangggung 2. SOP Rujuk Balik
jawab pelayanan melakukan 3. SOP Kajian ulang kondisi
kajian ulang kondisi medis pasien rujuk balik FKTRL dan
sebelum menindaklanjuti umpan tindak lanjut
balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan
dan prosedur yang
b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).
c) Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan (D)
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang
Elemen Penilaian R
a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam
dilakukan secara berurutan dari medis
sejak pasien masuk sampai pasien 2. SK tentang akses rekam
pulang, dirujuk, atau meninggal medis
meliputi kegiatan. 3. SOP pelayanan rekam medis
(1) registrasi 4. SOP pengisian rekam medis
pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D,
O, W)
b) Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam
melakukan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian R
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai normal, laboratorium
rentang nilai rujukan untuk 2. SK tentang rentang nilai
setiap jenis pemeriksaan yang normal laboratorium
disediakan, dan 3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R
a) Tersedia daftar formularium
obat puskesmas (D).
D O W
1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
kepada pasien Penggalian informasi
2. Hasil kajian kebutuhan tentang rencana asuhan
gizi pada pasien gizi
D O W
Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume terhadap pemberian Penggalian informasi
medis yang diberikan kepada resume medis tentang pemberian
pasien, didalam rekam medis oleh tenaga medis pada resume medis
saat pelaksanaan pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
an ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-un
D O W
1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
2. Informed consent. Penggalian informasi
tentang pelayanan
rujukan dan persetujuan
untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
TL.
D O W
1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior
yang berisi kajian ulang oleh terhadap pelaksanaan
dokter/ dokter gigi tentang pengkajian ulang kondisi
kondisi pasien program rujuk pasien program rujuk
balik balik
2. Surat rujuk balik dari RS
D O W
Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan Penggalian informasi
2. Singkatan yang boleh rekam medis di tentang penyelenggaraan,
dan tidak boleh Puskesmas pendistribusian,
dipakai pengolahan data dan
dalam rekam medis pengkodean dan
3. Penulisan Riwayat penyimpanan
alergi pasien pada serta
rekam medis pemusnahan rekam
berita acara pemusnahan medis
rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/
terhadap pengisian rekam atau tenaga kesehatan
medis Penggalian informasi
tentang pengisian rekam
medis
suai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan d
D O W
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
(MSDS) tiap reagen Penggalian informasi
2. Bukti tentang Pengelolaan
penyimpanan dan pelabelan reagen, pelabelan dan
reagensia sesuai dengan penyimpanan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
pemeriksaan
laboratorium
uai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan da
D 0 W
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
ama
S NILAI
S NILAI
pasien dan rekam medis itu dapat diakses
kepentingan pasien, asuransi, dan
S NILAI
anakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
S NILAI
nakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melib
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator dan SK Indikator kinerja dan target
target kinerja stunting dalam terkait pencegahan dan
rangka mendukung program penurunan stunting yang
pencegahan dan penurunan, merupakan bagian dari indikator
yang kinerja pelayanan UKM di bab II
disertai capaian dan
W).
d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).
asi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat ( five level prevention)
tunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat
D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
stunting yang disertai dengan UKM, Koordinator Gizi
analisisnya dan pelaksana
Penggalian informasi
terkait penetapan
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
pencegahan dan penurunan UKM, Koordinator Gizi
stunting sesuai dengan regulasi dan lintas sektor:
yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi
2. Bukti hasil pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai dengan RPK pelaksanaan kegiatan
dan RPKB, dan mengacu pada pencegahan & penurunan
SK, SOP dan KAK yang stunting sesuai dengan
ditetapkan. (lihat dokumen yang direncanakan
regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi
evaluasi sesuai dengan jadwal terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
evel prevention)
erundang-undangan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meni
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehata
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelay
lahir.
Pencatatan pelaporan stunting
misal melalui melalui aplikasi
sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
kematian bayi.
ematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semest
rong upaya promotif dan preventif.
elayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lah
aturan perundang-undangan.
hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehat
nuju cakupan kesehatan semesta, terutama
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
0
5
10
0
5
10
0
5
persalinan, masa sesudah Puskesmas PONED)
melahirkan, dan pada bayi 2. SOP pelayanan ANC
baru lahir sesuai dengan 3. SOP pelayanan persalinan
prosedur yang ditetapkan; 4. SOP pelayanan sesudah
ditetapkan kewajiban melahirkan
penggunaan partograf pada 5. SOP pelayanan bayi baru lahir
saat pertolongan persalinan 6. SOP Pengisian Partograf
dan upaya stabilisasi 7. SOP Stabilisasi prarujukan
prarujukan pada kasus (lihat di bab III)
komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
pelaksanaan program UKM, Koordinator &
penurunan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
ibu dan jumlah kematian bayi. Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai dengan RPK terkait koordinasi dan
dan RPKB, serta mengacu pada pelaksanaan kegiatan
SK, SOP dan KAK yang penurunan jumlah
ditetapkan. (lihat kematian ibu dan jumlah
dokumen regulasi kematian bayi
sesuai dengan
0
5
10
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkata
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja
target kinerja program imunisasi imunisasi yang merupakan
yang disertai capaian dan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II
g) Dilaksanakan 1. SK tentang
pencatatan dan Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Pelaporan
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK dan SOP
kabupaten/kota sesuai pencatatan dan pelaporan lihat
dengan prosedur yang telah di bab I
ditetapkan (R, D, W)
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
asi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
ndorong upaya promotif dan preventif.
isasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ntau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
kinerja pelayanan imunisasi UKM, Koordinator P2 dan
yang disertai dengan pelaksanan imunisasi:
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveior Pj UKP,
logistiknya terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan
logistik program
imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu Pengamatan surveior Pj UKP,
vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin untuk memastikan pelaksana Imunisasi
vaksin rantau vaksin dikelola Penggalian informasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat sesuai standar terkait pemantauan rantai
ukur suhu vaksin vaksin
unisasi.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE
dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
ggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama peng
ya promotif dan preventif.
ehatan semesta, terutama penguatan
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan
klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pe
memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang y
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantau
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan
tuberkulosis yang disertai capaian bagian dari indikator & target
dan analisisnya. (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan
penanggulangan tuberkulosis (R). kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
BC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
kinerja pelayanan tuberkulosis UKM, Koordinator P2P
yang disertai dengan dan pelaksanan
analisisnya Tuberkulosis:
Penggalian informasi
terkait
proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan kebutuhan Pengamatan surveior Pj UKP,
OAT dan non OAT sesuai terhadap ketersediaan dan Koordinator dan/ atau
dengan SOP yang ditetapkan. pengelolaan OAT dan non pelaksana TB
OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non
OAT
pasien TB di Puskesmas
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis,
2. Bukti hasil pelaksanaan lintas program dan lintas
kegiatan sesuai dengan RPK sektor:
dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi
SK, terkait koordinasi dan
SOP dan KAK yang pelaksanaan kegiatan
penanggulangan
S NILAI
0
5
10
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan p
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, dia
Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropi
risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Untuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
ktor risikonya.
nya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutam
promotif dan preventif..
k menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru
kit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga pena
nular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
pan kesehatan semesta, terutama penguatan
an leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi
nsi di tingkat primer, juga penanganan faktor
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direnca
Elemen Penilaian R D
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator
pengendalian penyakit tidak PTM yang merupakan bagian kinerja PTM yang disertai
menular yang disertai capaian dari indikator & target kinerja dengan analisisnya
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II
f) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan, evaluasi, dan pemantauan dan evaluasi
tindak
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesm
Elemen Penilaian R D
a) Kepala Puskesmas membentuk 1. Program peningkatan mutu
tim mutu sesuai dengan yang terintegrasi dalam RUK
persyaratan, dilengkapi dengan Puskesmas
uraian tugas, dan menetapkan 2. Kerangka acuan kegiatan
program
peningkatan mutu
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamat
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
Elemen Penilaian R D
a) Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator mutu di
indikator mutu Puskesmas yang Puskesmas yang terintegrasi
dilengkapi dengan profil dengan indikator kinerja
indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan d
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan
data terhadap hasil validasi data hasil
pengumpulan data indikator pengukuran indikator mutu
sebagaimana diminta pada sesuai pokok pikiran
pokok pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang
seperti yang disebutkan dalam dilakukan oleh tim mutu
pokok pikiran (D, W). sesuai dengan pokok pikiran
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian R D
a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji coba
telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA)
peningkatan mutu berdasarkan berdasarkan hasil evaluasi
kriteria program mutu dan capaian
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan
program peningkatan mutu program peningkatan mutu
kepada dinas kesehatan daerah ke Dinkes Kab/ kota yang
kabupaten/kota minimal terintegrasi dalam laporan
setahun sekali (D, W) kinerja Puskesmas
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masya
Elemen Penilaian: R D
a) Disusun program Ditetapkan SK tentang
manajemen risiko untuk pelaksanaan manajemen resiko
ditetapkan oleh Kepala dan SOP nya
Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan
Puskesmas manajemen resiko,
memerlukan penanganan
lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D
a) Disusun rencana Bukti rencana penanganan
penanganan risiko yang risiko, yang di
diintegrasikan dalam implementasikan dalam RUK
perencanaan tingkat Puskesmas dan RPK Puskesmas
sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan
sebelum dilakukan prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien
diagnostik, tindakan, pemberian pasien
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti
perintah secara verbal lewat SBAR yang dimasukkan dalam
telepon menggunakan teknik rekam medis pasien
SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D,
W).
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanak
Elemen Penilaian R D
a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang
yang perlu diwaspadai dan obat pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat
diwaspadai dan dengan nama
dengan nama atau rupa mirip obat dengan nama dan rupa atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan mirip
penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (R, D,
O, W).
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai
dengan kebijakan
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan keseh
Elemen Penilaian R D
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan Langkah kebersihan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan pasien dengan
dengan risiko jatuh jatuh di rawat risiko jatuh di rawat jalan
jalan dan pengkajian risiko jatuh 2. SOP pengkajian risiko jatuh di
di IGD dan rawat inap sesuai IGD
dengan kebijakan dan prosedur 3. SOP pengkajian risiko jatuh di
serta dilakukan upaya untuk rawat inap
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebag
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan
pelaporan jika terjadi insiden keselamatan pasien pelaporan IKP, baik internal
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelaporan insiden atau eksternal
prosedur yang ditetapkan keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis, investigasi
kepada tim keselamatan pasien internal insiden
dan kepala puskesmas yang 3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti
disertai dengan analisis, keselamatan pasien secara tindaklanjut perbaikan untuk
investigasi insiden, dan tindak eksternal mencegah terjadinya insiden
lanjut terhadap secara berulang
insiden (R, D, W).
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberia
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan
budaya keselamatan pasien terhadap kode etik dan
dengan melakukan survei peraturan internal Puskesmas,
budaya keselamatan pasien yang terdiri dari unsur
yang menjadi acuan untuk meningkatkan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskes
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian R D
1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen
rencana dan melaksanakan Terdapat : Perencanaan PPI yang terdapat
program PPI yang terdiri atas (R, 1. SOP Perencanaan PPI dalam RUK dan RPK
D): 2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
isolasi yang Puskesmas
terdiri atas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien
dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk m
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data
kajian risiko infeksi terkait supervisi/hasil audit Program
dengan PPI
penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi
dilakukan Icra
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan da
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian R D
a) Terdapat bukti penerapan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan
dan pemantauan prinsip standar seperti Penggunaan kewaspadaan standar
kewaspadaan standar sesuai APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi yang
dengan Pokok Pikiran pada penempatan pasien, telah ditetapkan di Puskesmas
angka pengelolahan limbah,
(1) sampai dengan angka (9) Dekontamina si peralatan
sesuai dengan prosedur yang perawatan pasien dengan benar
ditetapkan (R, D, O, W). dll
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi kebersihan
kebersihan tangan pada seluruh tangan kepada karyawan
karyawan Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, keluarga pasien seperti
W). penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2
b) Sarana dan
prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi dan 1. dokumen audit
tindak lanjut terhadap kebersihan tangan
pelaksanaan kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi
secara periodik penyediaan perlengkapan
sesuai dengan dan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi da
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur pemisahan
infeksi yang ditularkan melalui pelayanan Pasien untuk
transmisi airborne dan prosedur mencegah terjadinya transmisi
atau tindakan yang dilayani di 2. SOP penetapan prosedur
Puskesmas yang menimbulkan pelayanan unbtuk mencegah
aerosolisasi serta upaya terjadinya transmisi
pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi
airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah k
Elemen Penilaian R D
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus outbreak
mengenai kemungkinan yang terjadi di Puskesmas dan
terjadinya outbreak infeksi, baik wilayah kerja Puskesmas
yang terjadi di Puskesmas
maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
- 265 -
BAB III
PENUTUP
Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan terwujudnya perbaikkan tata kelola di
Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik pemerintah pusat, pemerintah daerah, lembaga
penyelenggara akreditasi, maupun pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan
akreditasi
Puskesmas secara
DIREKTUR JENDERAL
AZHAR JAYA
tor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
O W S NILAI
indikator Kepala Puskesmas, Pj
disertai UKM, Koordinator P2P
a dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P
dan
pelaksanan PTM:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program PTM
pelayanan PTM di
Posbindu
dis terkait Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
secara terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi
pasien secara terpadu terkait tata laksana PTM
secara terpadu
Kepala
valuasi Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
ran
i saat ini, jika
ran elektonik
eh
astikan
ran kasus
n aplikasi
uti
at
ei
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan
risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
O W S NILAI
Kepala Puskesmas dan PJ 0
mutu 5
Penggalian informasi 10
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu 0
gram Penggalian informasi 5
u terkait proses 10
engan jenis pelaksanaan dan evaluasi
akukan. program peningkatan
i mutu
gram
komunikasi program
peningkatan mutu
kepada LP dan LS
an mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
O W S NILAI
0
5
10
PJ indikator, PJ 0
suai profil mutu dan tim mutu: 5
n periode Penggalian informasi 10
terkait pengukuran
indikator mutu
ahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
O W S NILAI
Pengamatan PJ Mutu, tim 0
il terhadap proses validasi mutu serta PJ indikator 5
kator mutu hasil pengumpulan data Penggalian informasi 10
iran indikator mutu Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
ata yang Tim mutu dan PJ indikator 0
m mutu mutu 5
okok pikiran Penggalian informasi 10
terkait analisis data
capaian indikator
O W S NILAI
uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti 0
u (PDSA) Penggalian informasi Puskesmas telah 5
il evaluasi terkait penyusunan proses mengujicobaka n 10
an capaian peningkatan mutu (PDSA) rencana peningkatan
berdasarkan hasil capaian mutu berdasarkan
naan uji coba indikator kriteria 5.1.1
atan mutu mutu dan 5.1.2 (D, W).
atan
poran PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan 0
atan mutu Penggalian informasi program peningkatan 5
ota yang terkait laporan hasil mutu kepada dinas 10
laporan program peningkatan kesehatan daerah
s mutu ke Dinkes termasuk kabupaten/kot a
pelaporan INM minimal setahun sekali
(D, W)
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
rta masyarakat.
ko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
emantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
O W S NILAI
Penggalian informasi 0
kepada PJ Manajemen 5
resiko tentang 10
pelaksanaan manajemen
resiko
di Puskesmas
an Penggalian 0
ko, informasi, tentang
Penggalian informasi 0
proses penyusunan profil 5
resiko 10
aku.
O W S NILAI
anganan 0
5
dalam RUK 10
as
an Penggalian
cana informasi progress 0
ko pelaksanaan rencana 5
penanganan risiko beserta 10
hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan
n Penggalian informasi 0
ajemen resiko upaya solusi atas 5
a hambatan hambatan yang ditemukan 10
nkes dan peran dinkes
an lintas kabupaten/kota dan lintas
mbantu sektor
an yang
mas
Penggalian 0
informasi proses 5
penyusunan FMEA 10
an dan dilaksanakan.
O W S NILAI
tau Bukti Penggalian informasi 0
ukkan dalam tentang proses 5
en pelaksanaan TBAK atau 10
SBAR
Penggalian Petugas 0
informasi tentang Puskesmas
ncatatan pelaporan kondisi pasien diminta untuk 5
m dan pelaporan nilai kritis mensimulasika n 10
pelaporan nilai kritis
Penggalian Petugas 0
mular SBAR informasi tentang Puskesmas diminta 5
pelaksanaan komunikasi untuk mensimulasika n 10
efektif pada proses serah komunikasi efektif
terima pasien pada proses serah
terima pasien
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian 0
dan obat surveior terhadap informasi tentang proses 5
pelabelan dan
penataan obat yang perlu pengelolaan obat yang 10
diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa dengan nama dan rupa
mirip mirip
opika/narko otika dan obat- obatan lain otika dan obat- obatan lain
batan lain yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai
aspadai (high (high alert) (high alert).
n yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
O W S NILAI
Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas 0
terhadap pelaksanaan tentang proses penandaan diminta mensimulasika 5
penandaan sisi sisi operasi/tindakan n proses penandaan 10
operasi/tindakan medis. medis yang dilakukan di sisi operasi/tindaka n
Catatan: Observasi Puskesmas medis
dilakukan apabila
O W S NILAI
0
5
10
patuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
n terhadap budaya kepada petugas 5
kebersihan tangan di Puskesmas untuk 10
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan tangan
O W S NILAI
Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas 0
terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas untuk diminta mensimulasika 5
penapisan pasien dengan mengetahui tingkat n tata cara penapisan 10
risiko jatuh pemahaman tentang tata pasien dengan risiko
cara pelaksanaan jatuh sesuai dengan
penapisan pasien dengan tempatnya (rawat
risiko jatuh sesuai dengan jalan/rawat inap/IGD)
tempatnya (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
ndakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
O W S NILAI
kan Penggalian informasi 0
aik internal tentang proses pelaporan 5
insiden keselamatan 10
s, investigasi pasien
baikan untuk
inya insiden
KP Pengamatan Penggalian 0
elaporan IKP, surveior terhadap informasi tentang proses 5
pelaporan IKP pelaporan
au pelaporan melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan 10
au sentinel IKP pasien ke KNKP
ilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .
O W S NILAI
patuhan Penggalian informasi 0
k dan terkait latar belakang 5
l Puskesmas, penyusunan komponen 10
nsur dalam kode etik dan
an peraturan
si Penggalian 0
aturan informasi kepada petugas 5
nnya terdiri Puskesmas, terkait 10
katan mutu pemahamannya
pasien terhadap kode etik dan
tindak lanjut peraturan internal
anya Puskesmas serta
anggar kode hubungannya antara isi
n internal dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien
uruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
O W S NILAI
n 0
yang terdapat 5
PK 10
aan PPI di
aan Penggalian Informasi 0
aluasi terkait pemantauan, 5
ram PPI evaluasi, tindak lanjut, dan 10
pelaporan
kan. terhadap pelaksanaan
kinerja PPI program PPI
dasi
daklanjutnya
rogram PPI
ebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
O W S NILAI
Penggalian Informasi 0
dit Program terkait pelaksanaan audit 5
program dan 10
asi penyusunan ICRA
erlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
O W S NILAI
enerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
dar terhadap pelaksanakan terkait proses penerapan 5
asi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar 10
i Puskesmas standar sesuai regulasi
yang ditetapkan
Pengamatan surveior 0
terhadap tersedianya 5
perlengkapan dan 10
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
it Penggalian informasi 0
an terkait pelaksanaan 5
luasi evaluasi kebersihan 10
engkapan tangan
bersihan
berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
O W S NILAI
pengamatan surveior Penggalian informasi 0
terhadap proses terkait proses pemisahan 5
pemisahan pasien untuk pelayanan pasien dan 10
mencegah terjadinya penerapan prosedur
transmisi penularan pelayanan untuk
sesuai dengan regulasi mencegah terjadinya
dan penerapan prosedur transmisi
pelayanan untuk
mencegah
transmisi
i evaluasi Penggalian informasi 0
padaan terkait proses monitoring 5
misi dan evaluasi penerapan 10
tindaklanjut kewaspadaan
padaan berdasarkan transmisi
misi
O W S NILAI
us outbreak Penggalian informasi 0
kesmas dan terkait proses 5
kesmas pengumpulan data 10
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
tan mutu
a kelola di
ng terkait dalam
daerah, lembaga
aksanakan