# Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting), Faksimile (021) 5261814, 5203872
Website : www.yankes.kemkes.go.id
GERMAS
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarkat dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara
akreditasi dengan menggunakan standar yang telah
ditetapkan oleh Menteri
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
untuk terselenggaranya akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat secara optimal, perlu menetapkan instrument
survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
tentang Instrumen Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
-2
-
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
317);
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 156);
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
-3
-
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2022 Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri
Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang
Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarakat yang selanjutnya disebut Instrumen Akreditasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam
penilaian survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas
sebagimana
dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi
Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah
provinsi,
pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga
penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait
KEEMPAT dalam menyelenggarakan
: Direktur akreditasi
Jenderal dan pemerintah Puskesmas
daerah provinsi, dan
pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-4
-
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 April 2023
ERAL PELYANAN KESEHATAN,

-5
-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care (PHC))
merupakan salah satu pilar utama dalam agenda transformasi sistem
kesehatan nasional yang saat ini sedang disusun oleh Tim Transformasi
Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Salah satu elemen penguatan PHC
adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan mutu pelayanan
(quality framework) melalui suatu sistem akreditasi fasilitas kesehatan
primer yang kuat dan dengan manajemen yang baik sesuai dengan
standar internasional.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral
dari fasilitas pelayanan kesehatan primer harus dapat menjawab
tantangan utama pelayanan kesehatan dasar yaitu menyediakan dan
memelihara keberlangsungan mutu pelayanan. Salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah melalui akreditasi.
Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan dan
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen
risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi.
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun sejak
tahun 2015, saat sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer mengacu
-6
-
kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi puskesmas dilakukan setiap 5
(lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan
Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, diatur bahwa
selain harus memenuhi persyaratan untuk dapat bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat termasuk puskesmas juga
harus telah terakreditasi.
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) sampai dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi
FKTP sebanyak 56.3% (9.332 dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut jumlah
Puskesmas (PKM) terakreditasi sebanyak 89,7% (9.153 dari
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status kelulusan
akreditasi puskesmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi madya 55,3%
(5.068 PKM), sementara untuk tingkat kelulusan akreditasi tertinggi yaitu
terakreditasi paripurna jumlahnya masih sangat sedikit yaitu 3% (239
PKM), selebihnya berada di kelulusan tingkat dasar sebanyak 24% (2.177
PKM), dan utama sebanyak 18% (1.669 PKM). Tingkat kelulusan
akreditasi paripurna merupakan representasi dari FKTP yang mampu
memberikan pelayanan kesehatan bermutu, sehingga jika melihat dari
capaian tersebut, masih diperlukan upaya besar dan komprehensif serta
dukungan dari berbagai pihak termasuk stakeholder terkait agar seluruh
FKTP dapat mencapai tingkat kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi
Paripurna.
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas
yang dijadikan sebagai panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah
daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga
penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam
menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.
-7
-
Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka

implementasi pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan
instrument akreditasi Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, serta
memudahkan puskesmas dalam memenuhi standar pelayanan mencapai
tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)
B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
-8-
BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi
Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam
pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil
analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna
layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan
umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
-9-
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0
tujuan, dan tata Penetapan Visi,
nilai Puskesmas Misi, Tujuan, dan 5
yang menjadi acuan Tata Nilai
dalam Puskesmas. 10
penyelenggaraan
Puskesmas mulai Catatan:
dari perencanaan, jika kebijakan daerah
pelaksanaan menyatakan bahwa
kegiatan hingga penetapan visi dan
evaluasi kinerja misi hanya oleh kepala
Puskesmas (R). daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala 0
pelayanan yang Penetapan Jenis- dan analisis yang Puskesmas dan
disediakan Jenis Pelayanan mendasari KTU: 5
berdasarkan hasil Puskesmas. penetapan jenis-
identifikasi dan jenis pelayanan, penggalian 10
analisis sesuai khususnya untuk informasi terkait
- 10
-
dengan ketentuan jenis pelayanan proses identifikasi
yang berlaku (R, D, yang bersifat dan analisis yang
W). pengembangan, mendasari
baik UKM maupun penetapan jenis-
UKP. jenis pelayanan.
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan Puskesmas tahunan penyusunan Puskesmas, KTU
disusun dengan Puskesmas. rencana lima dan tim 5
melibatkan lintas tahunan bersama manajemen
program dan lintas lintas program dan Puskesmas: 10
sektor berdasarkan lintas sektor:
pada rencana minimal daftar penggalian
strategis dinas hadir dan notula informasi terkait
kesehatan daerah yang disertai proses
kabupaten/kota (R, dengan foto penyusunan
D, W). kegiatan. rencana lima
tahunan.
Catatan: berlaku
untuk rencana lima
tahunan yang
disusun dalam 2
- 11
-
tahun terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala 0
kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) kebutuhan dan Puskesmas, KTU
disusun dengan tahun n (dan n+1 harapan dan tim 5
melibatkan lintas disesuaikan masyarakat. manajemen
program dan lintas dengan saat 2. Hasil analisis data Puskesmas: 10
sektor berdasarkan dilangsungkannya kinerja.
rencana lima survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan penggalian
tahunan 2. Rencana lima penyusunan RUK informasi terkait
Puskesmas, hasil tahunan bersama lintas proses
analisis kebutuhan Puskesmas. program dan penyusunan RUK.
dan harapan lintas sektor,
masyarakat, dan minimal
hasil analisis data melampirkan
kinerja (R, D, W). daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
e) Rencana pelaksanaan 1. Rencana foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan Kepala 0
kegiatan (RPK) pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim 5
- 12
-
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen
bersama lintas melampirkan Puskesmas: 10
program sesuai daftar hadir dan
dengan alokasi notula yang penggalian
anggaran yang diserta dengan informasi terkait
ditetapkan oleh foto kegiatan. proses
dinas kesehatan penyusunan RPK
daerah tahunan.
kabupaten/kota (R,
D, W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala 0
kegiatan bulanan pelaksanaan dan capaian Puskesmas, KTU
disusun sesuai kegiatan (RPK) kinerja bulanan. dan tim 5
dengan rencana bulanan. 2. Bukti pertemuan manajemen
pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas: 10
kegiatan tahunan bulanan, minimal
serta hasil melampirkan penggalian
pemantauan dan daftar hadir dan informasi terkait
capaian kinerja notula yang proses
bulanan (R, D, W). diserta dengan penyusunan RPK
foto kegiatan. bulanan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

- 13
-
perubahan tahunan dan/atau revisi Puskesmas, KTU
kebijakan Rencana perencanaan, dan tim 5
pemerintah Pelaksanaan minimal manajemen
dan/atau Kegiatan (RPK) melampirkan Puskesmas: 10
pemerintah daerah, revisi. daftar hadir dan
dilakukan revisi notula yang penggalian
perencanaan sesuai diserta dengan informasi terkait
kebijakan yang foto kegiatan. proses revisi
ditetapkan (R, D, W). perencanaan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
umpan balik

a) Ditetapkan 1. SK tentang 0
kebijakan tentang Penetapan Hak 5
hak dan kewajiban dan Kewajiban 10
pasien (R). Pasien.
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan surveior terhadap:
hak dan kewajiban Koordinasi kewajiban 1. Media penggalian 5
pasien.
- 14
-
pasien serta jenis- 2. Bukti sosialisasi informasi informasi
jenis pelayanan jenis-jenis tentang hak terkait proses 10
yang disediakan pelayanan dan kewajiban sosialisasi hak
oleh Puskesmas Puskesmas, pasien. dan kewajiban
kepada pengguna sesuai dengan 2. Media pasien.
layanan dan media informasi
kepada petugas komunikasi yang tentang jenis- 2. KTU, PJ
dengan ditetapkan. jenis UKM dan PJ
menggunakan pelayanan UKP:
strategi komunikasi Puskesmas.
yang ditetapkan penggalian
Puskesmas (R, D, informasi
O, W). terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan Puskesmas.
1. PJ UKP: 0
dan tindak lanjut kepatuhan surveior terhadap
kepatuhan petugas petugas dalam kepatuhan penggalian 5
dalam implementasi implementasi hak petugas dalam informasi
pemenuhan hak dan kewajiban implementasi terkait 10
dan kewajiban pasien serta pemenuhan hak evaluasi
pasien, kepatuhan
- 15
-
dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam
jenis-jenis lanjutnya. pasien. implementasi
pelayanan yang 2. Bukti evaluasi hak dan
disediakan oleh hasil sosialisasi kewajiban
Puskesmas kepada jenis-jenis pasien dan
pengguna layanan pelayanan tindak
(D, O, W). Puskesmas serta lanjutnya.
rencana tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ
3. Bukti hasil tindak UKM dan PJ
lanjut. UKP:
penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan lanjutnya.

PJ Mutu dan 0
- 16
-
untuk memperoleh Pengelolaan pengguna layanan surveior terhadap petugas yang
umpan balik Umpan Balik dari yang diperoleh bentuk dan ditunjuk: 5
pengguna layanan Pengguna secara berkala proses upaya
dan pengukuran Layanan. tindak lanjutnya. memperoleh Penggalian 10
kepuasan pasien 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran umpan balik informasi terkait
serta penanganan Umpan Balik dari kepuasan pasien pengguna proses
aduan/keluhan dari Pengguna (termasuk dapat layanan, memperoleh
pengguna layanan Layanan. menggunakan pengukuran umpan balik
maupun tindak 3. SOP Pengukuran pengukuran INM kepuasan pasien pengguna
lanjutnya yang Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) serta penanganan layanan,
didokumentasikan 4. SOP Penanganan dan tindak aduan/keluhan pengukuran
sesuai dengan Aduan/Keluhan lanjutnya. dari pengguna kepuasan pasien
aturan yang telah dari Pengguna 3. Bukti penanganan layanan dan serta penanganan
ditetapkan dan dapat Layanan. aduan /keluhan tindak lanjutnya. aduan/keluhan
diakses oleh publik dari pengguna Surveior dari pengguna
(R,D,O,W) layanan dan mengamati layanan dan
tindak lanjutnya. apakah hasil tindak lanjutnya.
pengelolaan dan
tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat
diakses oleh
publik.
- 17
-
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang 0
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab 5
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan. 10
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan
(R).
b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0
etik perilaku yang Penetapan Kode pelaksanaan kode Puskesmas, KTU
berlaku untuk Etik Perilaku etik perilaku dan para PJ: 5
seluruh pegawai Pegawai pegawai.
yang bekerja di Puskesmas. Catatan: penggalian 10
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan informasi terkait
- 18
-
dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil
terhadap dapat menjadi bagian pegawai. evaluasi
pelaksanaannya dari kode etik perilaku. pelaksanaan kode
dan dilakukan 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku
tindak lanjutnya (R, evaluasi pegawai serta
D, W). pelaksanaan kode tindak lanjutnya.
etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

dan prosedur yang Pendelegasian pendelegasian
jelas dalam Wewenang wewenang 5
pendelegasian Manajerial. manajerial, jika
wewenang Catatan: ada pendelegasian 10
manajerial dari SK Pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas Wewenang Manajerial manajerial.
kepada dapat terintegrasi
penanggung jawab dengan SK
upaya, dari Pendelegasian
penanggung jawab Wewenang Klinis.
upaya kepada
koordinator 2. SOP tentang
pelayanan, dan dari Pendelegasian
koordinator
- 19
-
pelayanan kepada Wewenang
pelaksana kegiatan Manajerial.
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.

a) Ditetapkan 1. Pedoman Tata 0
pedoman tata Naskah Puskesmas 5
naskah Puskesmas 10
(R).
b) Ditetapkan 1.SK, KTU dan 0
kebijakan, pedoman/panduan penanggung
pedoman/panduan, , SOP, kerangka jawab upaya: 5
prosedur, dan acuan kegiatan
kerangka acuan KMP. penggalian 10
untuk KMP, 2. SK, informasi terkait
penyelenggaraan pedoman/panduan proses
UKM serta , SOP, kerangka penyusunan
penyelenggaraan acuan kegiatan dokumen regulasi.
- 20
-
UKP, laboratorium, penyelenggaraan
dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan pedoman/panduan
peraturan , SOP, kerangka
perundang- acuan kegiatan
undangan penyelenggaraan
dan/atau berbasis UKP, kefarmasian
bukti ilmiah terkini dan laboratorium.
(R, W).
c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan KTU dan petugas 0

pengendalian, Pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
penataan, dan Dokumen. distribusi pengendalian, untuk 5
distribusi dokumen 2. SOP tentang dokumen: bukti penataan, dan pengendalian
sesuai dengan Penataan Dokumen penomoran distribusi dokumen: 10
prosedur yang 3. SOP tentang regulasi internal, dokumen.
telah ditetapkan (R, Distribusi rekapitulasi penggalian
D, O, W). Dokumen. distribusi informasi terkait
dokumen, bukti proses
Catatan: distribusi pengendalian,
yang dimaksud dokumen. penataan, dan
- 21
-
dengan dokumen adalah dokumen internal distribusi dokumen.
dan dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dan dioptimalkan untuk
kses dan mutu pelayanan
dikelola meningkatkan a
kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan 5
dan jejaring Jaringan
Puskesmas (R). Pelayanan dan 10
Jejaring
b) Dilakukan Puskesmas. 1. Daftar identifikasi 0
identifikasi jaringan jaringan
pelayanan dan pelayanan dan 5
jejaring di wilayah jejaring
kerja Puskesmas Puskesmas. 10
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau
- 22
-
rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

dilaksanakan kegiatan jaringan Pelayanan dan
pembinaan pelayanan
program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Jejaring 5
terhadap jaringan pelayanan dan Puskesmas. Puskesmas:
pelayanan dan jejaring 2. Laporan 10
Puskesmas.
jejaring Puskesmas pelaksanaan
penggalian
dalam rangka pembinaan
informasi terkait
mencapai indikator terhadap jaringan
program,
kinerja pembinaan pelayanan dan
pelaksanaan,
dengan jadwal dan jejaring
evaluasi, dan
penanggung jawab Puskesmas.
tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W).
terhadap
Catatan:
pembinaan
data dukung bukti
jaringan
pelaksanaan
pelayanan dan
pembinaan
jejaring
disesuaikan dengan
Puskesmas.
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
- 23
-
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa
daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan 5
indikator kinerja jaringan
pembinaan jaringan pelayanan dan 10
pelayanan dan jejaring
jejaring Puskesmas Puskesmas.
(D). 2. Bukti hasil tindak
lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para 0
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
- 24
-
penyimpanan, Penyimpanan, penyimpanan Pelayanan dan 5
analisis data, dan dan Analisis Data laporan. Pelaksana Kegiatan:
pelaporan serta serta Pelaporan 2. Bukti analisis 10
distribusi informasi dan Distribusi data. penggalian informasi
sesuai dengan Informasi. 3. Bukti pelaporan terkait proses
ketentuan peraturan 2. SOP tentang dan distribusi pengumpulan,
perundang- Pengumpulan dan informasi. penyimpanan, dan
undangan terkait Penyimpanan analisis data serta
sistem informasi Laporan. Catatan: pelaporan dan
Puskesmas (R, D, 3. SOP tentang Jika menggunakan distribusi informasi.
W). Analisis Data. sistem informasi,
4. SOP tentang maka bukti
Pelaporan dan pelaksanaan poin 1
Distribusi dan poin 3
Informasi. menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0
dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
- 25
-
terhadap Sistem Informasi 5
penyelenggaraan Puskesmas. Puskesmas:
sistem informasi 2. Bukti hasil penggalian informasi 10
Puskesmas secara tindak lanjut. terkait proses dan
periodik (D, W). hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

pencapaian kinerja kinerja surveior
Puskesmas
Puskesmas melalui sesuai dengan terhadap 5
sistem informasi sistem informasi penyajian
Puskesmas (D, O). yang digunakan. informasi 10
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
- 26
-
a) Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian 5
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema 10
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0
pelaporan apabila dilema eik. Puskesmas:
terjadi dilema etik 5
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait 10
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala 0
bahwa pimpinan kepala dan/atau Puskesmas:
dan/atau pegawai pegawai 5
Puskesmas Puskesmas dalam penggalian
- 27
-
mendukung penanganan/ informasi terkait 10
penyelesaian penyelesaian proses
dilema etik dalam dilema etik. penanganan
pelayanan UKP dan terhadap dilema
pelayanan UKM etik yang pernah
dan telah terjadi dan bentuk
dilaksanakan dukungan kepala
sesuai regulasi (D, dan/atau pegawai
W). Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0

- 28
-
jabatan dan jabatan. Puskesmas dan
analisis beban 2. Bukti analisis KTU: 5
kerja sesuai beban kerja.
kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan penggalian 10
pelayanan dan analisis, minimal informasi terkait
ketentuan daftar hadir dan proses analisis
peraturan notula yang jabatan dan
perundang- diserta dengan analisis beban
undangan (D, W). foto kegiatan. kerja.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta ' Kepala Puskesmas 0
jabatan, uraian jabatan, uraian dan KTU:
jabatan dan jabatan, dan 5
kebutuhan tenaga dokumen penggalian
berdasar hasil kebutuhan informasi terkait 10
analisis jabatan tenaga. proses
dan hasil analisis penyusunan peta
beban kerja (D, W). jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
- 29
-
c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala 0
untuk pemenuhan pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga tenaga. KTU: 5
baik dari jenis,
jumlah maupun penggalian 10
kompetensi sesuai informasi terkait
dengan peta proses

pemenuhan
jabatan dan hasil
tenaga dan
analisis beban
hasilnya.
kerja (D, W).
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Puskesmas kredensial Puskesmas:
mengusulkan dan/atau 5
kredensial rekredensial. penggalian
dan/atau 2. Surat penugasan informasi terkait 10
rekredensial tenaga klinis yang proses, hasil, dan
kesehatan kepada merujuk pada tindak lanjut
tim kredensial penetapan kredensial
dinas kesehatan kewenangan klinis dan/atau
daerah dari tim rekredensial
kabupaten /kota kredensial dinas tenaga kesehatan.
dan dilakukan kesehatan
- 30
-
terhadap hasil daerah
kredensial kabupaten/kota
dan/atau 3. Bukti tindak lanjut
rekredensial sesuai terhadap hasil
ketentuan yang kredensial
berlaku (D, W). dan/atau
rekredensial
(sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
kinerja pegawai.

a) Ada penetapan 1. SK tentang 0
uraian tugas yang Penetapan Uraian
berisi tugas pokok Tugas Pegawai. 5
dan tugas
tambahan untuk 10
- 31
-
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0

penilaian kinerja Penetapan 5
pegawai (R). Indikator Penilaian 10
Kinerja Pegawai.
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak penggalian 5
sekali dan tindak lanjut terhadap informasi terkait
lanjutnya untuk hasil penilaian proses 10
upaya perbaikan kinerja pegawai. pelaksanaan,
sesuai dengan hasil dan tindak
mekanisme yang lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
1) SK tentang 0
d) Ditetapkan indikator
Penetapan
dan mekanisme
Indikator Kepuasan 5
survei kepuasan
Pegawai.
pegawai terhadap
2) SOP tentang Survei 10
Kepuasan Pegawai.
- 32
-
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU: 0
pengumpulan data, kegiatan survei pelaksanaan
analisis dan upaya kepuasan pegawai. survei kepuasan penggalian 5
perbaikan dalam pegawai informasi terkait
rangka 2. Instrumen survei proses 10
meningkatkan kepuasan pengumpulan
kepuasan pegawai pegawai. data, analisis
sesuai kerangka 3. Bukti hasil survei
acuan (R, D, W) pengumpulan kepuasan
data dan analisis pegawai, dan
hasil survei upaya
kepuasan perbaikannya.
c. Kriteria 1.3.3 pegawai.
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

- 33
-
a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0
mengenai peluang peluang
untuk peningkatan 5
meningkatkan kompetensi
kompetensi bagi pegawai. 10
semua tenaga yang
ada di Puskesmas
(D).
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala 0
manajemen bagi mencantumkan Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang kegiatan 5
ada di Puskesmas peningkatan penggalian
untuk kompetensi informasi terkait 10
memanfaatkan pegawai. bentuk dukungan
peluang tersebut (R, dalam
W). peningkatan
kompetensi
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai 0
mengikuti Penerapan Hasil pelaksanaan yang mengikuti
peningkatan Peningkatan kegiatan peningkatan 5
kompetensi, Kompetensi peningkatan kompetensi:
Pegawai
- 34
-
dilakukan evaluasi kompetensi yang 10
penerapan terhadap dilakukan oleh penggalian
hasil peningkatan pegawai. informasi terkait
kompetensi tersebut 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
di tempat kerja (R, terhadap hasil evaluasi terhadap
D, W). peningkatan hasil peningkatan
kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU: 0
tersedia isi Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior terhadap
dokumen Dokumen pegawai. dokumen penggalian 5
kepegawaian yang Kepegawaian. Catatan: kepegawaian tiap informasi terkait
lengkap dan 2. SOP tentang dokumen pegawai serta proses 10
mutakhir untuk Pengumpulan kepegawaian dapat kesesuaian pengumpulan dan
tiap pegawai yang Dokumen dalam bentuk cetak kelengkapan dan pengelolaan
bekerja di Kepegawaian. dan/atau digital. kemutakhiran dokumen
Pukesmas, serta isinya. kepegawaian.
terpelihara sesuai
- 35
-
dengan prosedur
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut terhadap
secara periodik kelengkapan dan penggalian 5
terhadap pemutakhiran informasi terkait
kelengkapan dan data kepegawaian. proses dan hasil 10
pemutakhiran 2. Bukti tindak lanjut evaluasi
dokumen terhadap hasil kelengkapan dan
kepegawaian (D, evaluasi pemutakhiran
W). kelengkapan dan data kepegawaian
pemutakhiran serta tindak
data kepegawaian. lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya
a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0

- 36
-
dilaksanakan kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti
sesuai kerangka pegawai. pegawai. orientasi: 5
acuan yang
disusun (R, D, W). penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap kegiatan orientasi penggalian 5
pelaksanaan pegawai. informasi terkait
orientasi pegawai 2. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 10
(D, W). terhadap hasil pelaksanaan
evaluasi kegiatan orientasi
pelaksanaan pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai alih tugas
pegawai. serta tindak
lanjutnya.
- 37
-
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau 0
yang bertanggung penetapan K3. Tim K3:
jawab terhadap koordinator atau 2. Bukti evaluasi 5
program K3 dan tim K3 yang program K3. penggalian
program K3 terintegrasi dengan informasi terkait 10
Puskesmas serta SK Penanggung pelaksanaan
dilakukan evaluasi Jawab dan program-program
terhadap Koordinator K3 dan hasil
pelaksanaan Pelayanan pada evaluasinya.
program K3 (R, D, Kriteria 1.2.1.
W). 2. SK tentang
penetapan program
K3 yang
terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
- 38
-
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau 0
pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan Tim K3:
kesehatan secara kegiatan berkala kesehatan 5
berkala terhadap pemeriksaan pegawai. penggalian
pegawai untuk kesehatan berkala informasi terkait 10
menjaga kesehatan bagi pegawai. proses
pegawai sesuai pelaksanaan
dengan program pemeriksaan
yang telah berkala kesehatan
ditetapkan oleh pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau 0
pelaksanaan mencantumkan tingkat risiko Tim K3:
imunisasi bagi kegiatan imunisasi pelayanan. 5
pegawai sesuai bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan penggalian
dengan tingkat imunisasi bagi informasi terkait 10
risiko dalam pegawai. proses
pelayanan (R, D, pelaksanaan
W). imunisasi bagi
pegawai.
- 39
-
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau 0
yang terpapar pelaksanaan Tim K3:
penyakit infeksi, konseling 5
kekerasan, atau terhadap penggalian
cedera akibat kerja, pegawai. informasi terkait 10
dilakukan 2. Bukti tindak proses
konseling dan lanjut hasil pelaksanaan
tindak lanjutnya konseling konseling bagi
(D, W). terhadap pegawai dan
pegawai. tindak lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajeme sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
n eraturan perundang-undangan.
ketentuan gunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan
p Sarana (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
(ban
Keselama
a. ta risiko
Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
- 40
-

a) Terdapat petugas 1. SK penetapan 0
yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK MFK yang 5
serta tersedia terintegrasi dengan
program MFK yang SK penanggung 10
ditetapkan setiap jawab pada kriteria
tahun berdasarkan 1.2.1
identifikasi risiko 2. SK penetapan
(R). program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0
menyediakan akses surveior terhadap koordinator MFK
yang mudah dan pengaturan ruang dan pasien: 5
aman bagi yang aman
pengguna layanan apakah penggalian 10
dengan mengakomodasi informasi tentang
keterbatasan fisik Pengguna akses layanan
- 41
-
(O, W). layanan yang yang mudah dan
dengan aman bagi
keterbatasan fisik pengguna yang
seperti keterbatasan fisik
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

identifikasi terhadap area koordinator MFK
terhadap area-area beresiko pada 5
berisiko (D, W). keselamatan dan penggalian
keamanan informasi terkait 10
fasilitas dasar penetapan
area beresiko
pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0

- 42
-
risiko (risk register} register) program
yang mencakup MFK. 5
seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D). terintegrasi 10
dengan daftar
risiko pada
program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

dan tindak lanjut pelaksanaan
per triwulan program MFK 5
terhadap 2. Bukti hasil tindak
pelaksanaan lanjut dari 10
program MFK (D). pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
- 43
-
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
identifikasi pengunjung, surveior terkait pengunjung dan
terhadap petugas dan identifikasi pekerja alih daya: 5
pengunjung, pekerja alih daya kepada
petugas dan pengunjung, penggalian 10
pekerja alih daya petugas dan informasi terkait
(outsourcing) (R, O, pekerja alih daya pelaksanaan
W). sesuai dengan identifikasi
regulasi yang pengunjung,
ditetapkan petugas dan
Puskesmas pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

- 44
-
fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait
berkala yang sesuai dengan hasil Penggalian
meliputi bangunan, regulasi yang pemeliharaan informasi terkait
prasarana dan ditetapkan di fasilitas termasuk pelaksanaan
peralatan (R, D, O, Puskesmas penyediaan pemeliharaan
W). mendukung fasilitas yang ada
keamanan dan di Puskesmas
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

- 45
-
terhadap kode simulasi terhadap surveior terhadap Puskesmas: meminta
darurat secara kode darurat kode darurat petugas untuk 5
berkala (D, O, W, (kode merah dan yang ditetapkan penggalian melakukan
S).
kode biru) dan diterapkan di informasi terkait simulasi kode 10
minimal Puskesmas dengan darurat (kode
melampirkan pelaksanaan kode merah dan
daftar hadir dan darurat yang di kode biru)
foto2 kegiatan tetapkan oleh yang
simulasi. Puskesmas ditetapkan
Catatan: oleh
khusus untuk Puskesmas
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0

pemantauan bangunan (jika ada surveior terhadap: dan Koordinator
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) Hasil pelaksanaan MFK: 5
konstruksi terkait yang dilakukan oleh ICRA bangunan
keamanan dan Tim PPI bekerja sama (jika ada renovasi penggalian 10
pencegahan dengan Tim MFK bangunan) informasi terkait
- 46
-
penyebaran infeksi serta dengan dengan
(D, O, W). multidisplin lainnya penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi B3 inventarisasi B3
dan limbah B3 (D). dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang 0
manajemen B3 dan Limbah B3 di program bertanggung
limbah B3 (R, D, Puskesmas manajemen B3 jawab terhadap 5
W). dan limbah B3 pengelolaan B3
- 47
-
yang meliputi dan limbah B3: 10
(huruf (a) sampai
dengan huruf (f) penggalian
sesuai pada informasi terkait
pokok pikiran proses
angka (2) kriteria pengelolaan B3
1.4.1) dan limbah B3
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan penyediaan IPAL 5
perundang- sesuai dengan
undangan (D, O, surat izin 10
W).
d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas 0
tumpahan penanganan awal kit untuk kebersihan/
dan/atau oleh petugas. penanganan cleaning service, 5
paparan/pajanan Bukti hasil tumpahan limbah koordinator PPI,
B3 dan/atau pelaporan dan B3 petugas kesling 10
limbah B3, hasil analisis dan petugas
dilakukan dari penanganan ditempat
penanganan awal, paparan/pajana terjadinya
pelaporan, analisis, n
- 48
-
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah tumpahan:
B3 sesuai
dengan regulasi penggalian
yang telah informasi terkait
ditetapkan penanganan
Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak
lanjut dari hasil
pelaporan dan
c. Kriteria 1.4.4 analisis.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan 1. Hasil indentifikasi 0
identifikasi risiko resiko bencana di
terjadinya bencana Puskesmas/ 5
internal dan Hazard
eksternal sesuai Vulnerability 10
dengan letak Assessment
geografis (HVA).
Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan
- 49
-
(D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
manajemen program Puskesmas,
kedaruratan dan manajemen pasien dan 5
bencana (D, W). kedaruratan dan pengunjung
bencana yang 10
meliputi huruf (a) penggalian
sampai dengan informasi
huruf (g) sesuai terhadap
pada pokok penerapan
pikiran angka 3) manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
dan evaluasi simulasi (minimal Puskesmas:
tahunan terhadap melampirkan 5
manajemen daftar hadir dan penggalian
kedaruratan dan foto kegiatan informasi kepada 10
bencana yang telah simulasidan pelaksanaan
disusun, dan laporan) simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil dan debriefing
debriefing setiap evaluasi tahunan setiap selesai
- 50
-
selesai simulasi. 3. Bukti pelaksanaan simulasi
(D, W). debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)
d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan
manajemen program
kedaruratan dan manajemen
bencana sesuai kedaruratan dan
hasil simulasi dan bencana sesuai
evaluasi tahunan. hasil simulasi
(D). 2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
- 51
-
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
evakuasi.

a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0
manajemen program surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan manajemen penerapan 5
kebakaran (D, O, pengamanan pengamanan yang penggalian
W). sesuai huruf (a) ditetapkan oleh informasi terkait 10
sampai dengan Puskesmas dengan penerapan
huruf (d) pada seperti penerapan manajemen risiko
angka (4) sesuai resiko kebakaran, kebakaran
pokok pikiran penyediaan
kriteria 1.4.1 proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pengujian dan dan hasil surveior terhadap
inspeksi/
- 52
-
pemeliharaan pengujian. alat deteksi dini, 5
terhadap alat 2. Bukti jalur evakuasi,
deteksi dini, alarm, pemeliharaan alat serta 10
jalur evakuasi, deteksi dini jalur keberfungsian
serta keberfungsian evakuasi, serta alat pemadam api
alat pemadam api keberfungsian alat
(D, O). pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
dan evaluasi simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
tahunan terhadap menyertakan pengunjung: melakukan 5
manajemen notula dan foto- simulasi
pengamanan foto kegiatan penggalian pengamanan 10
kebakaran (D, W, simulasi informasi kebakaran
S). 2. Bukti evaluasi terhadap sistem
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan merokok terhadap dan pengunjung :
- 53
-
merokok bagi bagi petugas, penerapan 5
petugas, pengguna pengguna layanan, kebijakan penggalian
layanan, dan dan pengunjung di larangan merokok informasi terkait 10
pengunjung di area area Puskesmas di Puskesmas kebijakan
Puskesmas (R, O, larangan merokok
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK. 5
dengan ASPAK (D).
10
b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

pemenuhan kompetensi staf bertanggungjawab
kompetensi bagi dalam dalam 5
staf dalam mengoperasikan mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan alat: 10
- 54
-
alat kesehatan tertentu (contoh
tertentu (D, W). pengajuan penggalian
pelatihan informasi tentang
mengoperasional- mengoperasikan
kan alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0
pemeliharaan dan alat kesehatan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung
kalibrasi terhadap 2. Bukti alat kesehatan jawab terhadap 5
alat kesehatan pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan
secara periodik (R, kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat 10
D, O, W) 3. Bukti kalibrasi kalibrasi kesehatan:
alat kesehatan
penggalian
Catatan: informasi terkait
Jika pelaksanaan pemeliharaan dan
kalibrasi dilakukan kalibrasi alat
oleh Dinkes kesehatan
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
- 55
-
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi sistem inventarisasi 5
utilitas sesuai sistem utilitas 10
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0
manajemen sistem manajemen sistem program
utilitas dan sistem utilitas dan sistem manajemen 5
penunjang lainnya penunjang lainnya. utilitas dan
(R, D). sistem penunjang 10
lainnya
- 56
-
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
- 57
-
dan gas medik surveior terhadap
beserta ketersediaan
cadangannya sumber air,
tersedia selama 7 listrik, dan gas
hari 24 jam untuk medik beserta
pelayanan di cadangannya
Puskesmas (O) tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan 0
pendidikan kompetensi tenaga
manajemen fasilitas Puskesmas terkait 5
dan keselamatan MFK yang
bagi petugas (R). teringrasi dengan 10
Kriteria 1.3.3
- 58
-
b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Kepala
pemenuhan pemenuhan Puskesmas, KTU,
pendidikan program Petugas yang
manajemen fasilitas pendidikan mendapatkan
dan keselamatan manajemen pendidikan
bagi petugas sesuai fasilitas dan manajemen
rencana (D, W). keselamatan bagi fasilitas dan
petugas keselamatan:
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0
dan tindak lanjut program KTU, petugas
perbaikan pendidikan yang 5
pelaksanaan manajemen mendapatkan
pemenuhan fasilitas dan pendidikan MFK: 10
pendidikan keselamatan bagi
petugas
manajemen fasilitas penggalian
- 59
-
dan keselamatan Puskesmas informasi terkait
bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak evaluasi dan
lanjut perbaikan tindaklanjut
berdasarkan hasil program
evaluasi pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan Pengelola
prosedur Keuangan. 5
- 60
-
manajemen 2. SK Pengelolaan
keuangan dalam Keuangan. 10
pelaksanaan 3. SOP Pengelolaan
pelayanan Keuangan.
Puskesmas serta
petugas pengelola
keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola 0

pengelolaan bulanan/ surveior terhadap Keuangan:
keuangan sesuai triwulanan/ kesesuaian 5
dengan kebijakan semesteran/ pengelolaan penggalian
dan prosedur tahunan. keuangan yang informasi 10
manajemen dilaksanakan oleh terkait proses
keuangan yang pengelola pengelolaan
telah ditetapkan keuangan dengan keuangan,
(D, O, W). SK dan SOP.
2. Kepala
- 61
-
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator 0
1. SK indikator kinerja
kinerja Puskesmas
Puskesmas sesuai
sesuai dengan jenis- 5
dengan jenis-jenis
jenis pelayanan yang
pelayanan yang
disediakan dan 10
disediakan dan
kebijakan
- 62
-
pemerintah pusat kebijakan
dan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0

pengawasan, pengawasan, pengawasan, Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, PJ Pelayanan, PJ 5
dan
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu:
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan secara periodik 10
secara periodik dan evaluasi sesuai dengan penggalian
sesuai dengan 3. SOP Supervisi regulasi yang informasi terkait
kebijakan dan 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, pelaksanaan
antara
prosedur yang 5. SOP Audit internal lain : pengawasan,
ditetapkan, dan 6. SOP Pertemuan a) Bukti pengendalian, dan
hasilnya tinjauan pelaksanaan penilaian kinerja
diumpanbalikkan manajemen. pemantauan secara periodik
kepada lintas dan evaluasi
program dan lintas b) Bukti
sektor (R, D, W). pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya
mini,
- 63
-
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU,
terhadap hasil 2. Bukti tindak PJ Pelayanan, PJ 5
pengawasan, lanjut terkait Mutu dan tim
pengendalian, dan hasil manajemen 10
penilaian kinerja pengawasan, Puskesmas:
terhadap target yang pengendalian,
ditetapkan dan hasil dan penilaian penggalian
kaji banding dengan kinerja secara informasi tentang
Puskesmas lain (D, periodik, pelaksanaan
W). 3. Bukti hasil kaji evaluasi dan
banding dan tindak lanjut
tindaklanjut terhadap hasil
yang dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan
- 64
-
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis Kepala 0

terhadap hasil terkait hasil Puskesmas, KTU,
pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ 5
pengendalian, dan pengendalian, Mutu dan tim
penilaian kinerja dan penilaian manajemen 10
untuk digunakan kinerja secara Puskesmas:
dalam perencanaan periodik untuk
kegiatan masing- digunakan dalam penggalian
masing upaya perencanaan informasi tentang
Puskesmas, dan masing-masing pelaksanaan
untuk perencanaan pelayanan dan analisis kegiatan
Puskesmas (D, W). perencanaan pengawasan,
Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
- 65
-
perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala 0

dan pengendalian kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
dalam bentuk pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ 5
perbaikan kinerja pengendalian Mutu dan tim
disediakan dan yang dituangkan manajemen 10
digunakan sebagai ke dalam RPK Puskesmas:
dasar untuk 2. Bukti revisi
memperbaiki kinerja perencanaan
pelaksanaan kegiatan bulanan penggalian
kegiatan Puskesmas (revisi RPK informasi terkait
dan revisi rencana bulanan) dengan dasar
pelaksanaan perbaikan kinerja
kegiatan bulanan (D, pelaksanaan
W). kegiatan dan
revisi
- 66
-
perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja 5
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian 10
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

- 67
-
a Dilakukan 1. Jadwal Lokmin Kepala 0
) lokakarya mini bulanan dan Puskesmas, KTU
bulanan dan triwulanan dan penanggung 5
triwulanan secara 2. Notula Lokmin jawab Upaya
konsisten dan bulanan dan Puskesmas: 10
periodik untuk triwulanan yang
mengomunikasikan, disertai foto penggalian
mengoordinasikan, kegiatan informasi tentang
dan 3. Undangan Lokmin pelaksanaan
mengintegrasikan bulanan dan Lokmin secara
upaya-upaya triwulanan priodik
Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
b Dilakukan 1. Notula lokmin Kepala 0

)
pembahasan yang berisi Puskesmas, KTU
permasalahan dan pembahasan dan penanggung 5
hambatan dalam permasalahan, jawab Upaya
pelaksanaan hambatan dalam Puskesmas: 10
kegiatan, serta pelaksanaan
rekomendasi tindak kegiatan, dan penggalian
- 68
-
lanjut dalam rekomendasi informasi tentang
lokakarya mini tindak lanjut pembahasan
bulanan dan permasalahan dan
triwulanan (D, W). hambatan
pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut Kepala 0
lanjut terhadap perbaikan Puskesmas, KTU
rekomendasi pelaksana dan penanggung 5
lokakarya mini kegiatan jawab Upaya
bulanan dan berdasarkan Puskesmas: 10
triwulanan dalam rekomendasi hasil
bentuk perbaikan lokmin bulanan penggalian
pelaksanaan dan triwulanan informasi tentang
kegiatan (D, W) tindak lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
- 69
-
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit 0
membentuk tim Internal beserta
audit internal uraian tugas dan 5
dengan uraian tanggung jawab
tugas, wewenang, yang dapat 10
dan tanggung terintegrasi dengan
jawab yang jelas SK
(R). penanggungjawab
upaya pelayanan
di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, 0

program audit internal (audit Koordinator Audit
internal tahunan plan), Internal dan 5
yang dilengkapi 2. Bukti pelaksanaan auditor internal:
- 70
-
kerangka acuan audit internal, 3. 10
dan dilakukan Instrumen audit penggalian
kegiatan audit internal informasi tentang
internal sesuai pelaksanaan audit
dengan rencana Catatan: internal
yang telah disusun Penyusunan rencana
(R, D, W). audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil PJ Mutu, 0

umpan balik hasil audit internal Koordinator Audit
audit internal 2. Bukti umpan Internal dan 5
kepada kepala balik hasil audit auditor internal:
Puskesmas, tim internal kepada 10
mutu, pihak yang Kepala penggalian
diaudit dan unit Puskesmas, tim informasi tentang
terkait (D, W). mutu Puskesmas, laporan dan
pihak yang umpan balik hasil
diaudit dan unit audit internal
d) Tindak lanjut 1. terkait

Bukti PJ Mutu, 0
pelaksanaan
- 71
-
dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi hasil Internal, auditor 5
rekomendasi dari audit internal internal dan pihak
hasil audit internal, yang diaudit: 10
baik oleh kepala
Puskesmas, penggalian
penanggung jawab informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil
(D, W). audit
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala 0

bersama dengan tinjauan Puskesmas, PJ
tim mutu manajemen Mutu, tim mutu 5
merencanakan 2. Undangan Puskesmas, dan
pertemuan pertemuan petugas 10
tinjauan tinjauan Puskesmas:
manajemen dan manajemen
pertemuan 3. Notula hasil penggalian
tinjauan pertemuan informasi tentang
manajemen tinjauan pelaksanaan
tersebut dilakukan manajemen yang pertemuan
dengan agenda disertai dengan tinjauan
sebagaimana
- 72
-
pokok pikiran (D, foto kegiatan manajemen
W). 4. Daftar hadir
peserta
pertemuan
tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0
pertemuan tindak lanjut Puskesmas, PJ
tinjauan
manajemen rekomendasi hasil Mutu, tim mutu 5
ditindaklanjuti dan pertemuan Puskesmas, dan
dievaluasi (D, W). tinjauan petugas 10
manajemen Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
- 73
-
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Kesehatan tentang
Puskesmas sesuai organisasi 5
dengan ketentuan Puskesmas yang
peraturan dilengkapi dengan 10
perundang- kejelasan tugas,
undangan (R). wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
- 74
-
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0

daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
kabupaten/kota TPCB Kab/Kota: 5
menetapkan
kebijakan dan penggalian 10
jadwal pembinaan informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W).
c) Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas 0
dinas kesehatan Assesment (SA) kesehatan
daerah kabupaten/ Puskesmas Kab/Kota: 5
kota melaksanakan 2. Hasil analisis
pembinaan secara berdasarkan SA penggalian 10
terpadu melalui Puskesmas informasi tentang
TPCB sesuai sebagai bahan pelaksanaan
ketentuan, kepada pembinaan pembinaan oleh
Puskesmas secara 3. Surat Tugas TPCB TPCB
periodik, termasuk 4. Dokumen
jika terdapat pelaporan hasil
pembinaan teknis pembinaan TPCB,
termasuk laporan
- 75
-
sesuai dengan pembinaan teknis
pedoman (D, W). bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa 1. Bukti Tim TPCB dinas 0
TPCB penyampaian kesehatan
menyampaikan laporan hasil Kab/Kota: 5
hasil pembinaan, pembinaan oleh
termasuk jika ada TPCB kepada penggalian 10
hasil pembinaan Kepala Dinas informasi tentang
teknis oleh masing- Kesehatan laporan
masing bagian di Kab/Kota, pembinaan oleh
dinas kesehatan, termasuk laporan TPCB kepada
kepada kepala oleh tim teknis Kepala Dinas
dinas kesehatan jika ada Kesehatan
daerah pembinaan teknis Kab/Kota,
kabupaten/kota berdasarkan hasil termasuk jika ada
dan memberikan pembinaan TPCB. pembinaan teknis
umpan balik 2. Bukti umpan balik serta umpan balik
kepada Puskesmas laporan hasil hasil pembinaan
(D, W). pembinaan kepada
kepada
- 76
-
Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
TPCB melakukan yang mengacu pendampingan Kesehatan
pendampingan pada rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala 5
penyusunan tahunan rencana usulan Puskesmas, KTU
rencana usulan Puskesmas kegiatan dan tim 10
kegiatan dan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan manajemen
rencana rencana Puskesmas:
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan minimal penggalian
Puskesmas, yang melampirkan: informasi tentang
mengacu pada • Surat tugas pendampingan
rencana lima TPCB untuk penyusunan RUK
tahunan pendampingan dan RPK
Puskesmas (R, D, penyusunan Puskesmas
W). RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
- 77
-
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0

TPCB tindaklanjut hasil kesehatan
menindaklanjuti lokmin dan Kab/Kota, 5
hasil pelaksanaan pertemuan Kab/Kota, Kepala
lokakarya mini dan tinjauan Puskesmas, KTU 10
pertemuan manajemen dan PJ Mutu:
tinjauan Puskesmas oleh
manajemen TPCB yang penggalian
Puskesmas yang disampaikan informasi tentang
menjadi secara resmi. tindaklanjut yang
kewenangannya dilakukan oleh
dalam rangka TPCB
membantu berdasarkan hasil
menyelesaikan lokmin dan
masalah kesehatan pertemuan
yang tidak bisa tinjauan
diselesaikan di manajemen
tingkat Puskesmas
- 78
-
(D, W). Puskesmas
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0

melakukan evaluasi kinerja kesehatan
verifikasi dan Puskesmas Kab/Kota, Kepala 5
memberikan 2. Bukti umpan Puskesmas, KTU
umpan balik hasil balik dan PJ pelayanan: 10
pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi evaluasi kinerja penggalian
penyelenggaraan Puskesmas informasi tentang
pelayanan di pelaksanaan
Puskesmas secara verifikasi dan
berkala (D, W). umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
h) Puskesmas 1. Bukti Puskesmas Kepala 0
menerima dan menerima dan Puskesmas, KTU
menindaklanjuti menindaklanjuti dan PJ pelayanan, 5
umpan balik hasil hasil umpan petugas
pembinaan dan balik hasil Puskesmas: 10
evaluasi kinerja pembinaan
oleh TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas penggalian
menerima dan
- 79
-
menindaklanjuti informasi tentang
hasil umpan pelaksanaan
balik hasil tindaklanjut hasil
evaluasi kinerja pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
- 80
-
a) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala 0
identifikasi identifikasi identifikasi Puskesmas, PJ
kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan UKM, Koordinator 5
harapan harapan harapan Pelayanan UKM
masyarakat, masyarakat, masyarakat, dan pelaksana 10
kelompok kelompok kelompok pelayanan UKM:
masyarakat, masyarakat, masyarakat,
keluarga dan keluarga dan keluarga dan Penggalian
individu yang individu yang individu yang informasi terkait
merupakan sasaran merupakan merupakan identifikasi
pelayanan UKM sasaran pelayanan sasaran kebutuhan dan
sesuai dengan UKM pelayanan UKM, harapan
kebijakan dan 2. SOP identifikasi sesuai dengan masyarakat,
prosedur yang telah kebutuhan dan yang ditetapkan kelompok
ditetapkan (R, D, W). harapan oleh Puskesmas. masyarakat,
masyarakat, keluarga dan
kelompok 2. Data dukung individu yang
masyarakat, identifikasi merupakan
keluarga dan disesuaikan sasaran
individu yang dengan metode pelayanan UKM
merupakan yang dipilih untuk
sasaran pelayanan
- 81
-
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
- 82
-
- 83
-
foto kegiatan
- 84
-
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis Kepala 0
kebutuhan dan hasil identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator 5
dianalisis bersama berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
dengan lintas analisis dan pelaksana 10
program dan lintas 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
sektor sebagai analisis bersama serta lintas
bahan untuk lintas program & sektor:
pembahasan dalam lintas sektor,
menyusun rencana minimal Penggalian
kegiatan UKM (D, melampirkan: informasi terkait
W). • Undangan proses analisis
• Daftar hadir yang sudah
• Notula yang dilakukan
diserta dengan terhadap hasil
foto kegiatan identifikasi

kebutuhan dan
harapan
Catatan: masyarakat yang
Pemenuhan angka 1 sudah diperoleh

- 85
-
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala 0

pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM Puskesmas, PJ
Puskesmas merupakan bagian yang sudah UKM, Koordinator 5
dianalisis
bersama lintas dari SK Indikator dilengkapi dengan Pelayanan UKM
program dan lintas Kinerja Puskesmas analisis, dengan dan pelaksana 10
sektor dengan (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan pelayanan UKM,
memperhatikan hasil PIS PK. serta lintas
hasil pelaksanaan Pelaksanaan sektor:
PIS PK sebagai analisis agar
bahan untuk mengacu pada Penggalian
pembahasan dalam pedoman informasi terkait
menyusun rencana manajemen proses analisis
kegiatan yang Puskesmas. yang sudah
berbasis wilayah 2. Rencana kegiatan dilakukan
kerja (R, D, W). berdasarkan hasil berdasarkan
analisis. capaian kinerja
3. Bukti keterlibatan dengan
lintas program & memperhatikan
lintas sektor, hasil PIS PK
- 86
-
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
- 87
-
d) Tersedia rencana RUK yang Kepala 0
usulan kegiatan menunjukkan hasil Puskesmas, PJ
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b UKM, Koordinator 5
disusun secara dan EP c Pelayanan UKM
terpadu dan dan pelaksana 10
berbasis wilayah pelayanan UKM:
kerja Puskesmas
berdasarkan hasil Penggalian
- 88
-
analisis kebutuhan informasi terkait
dan harapan hasil RUK yang
masyarakat, hasil disusun
pembahasan
analisis data
capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan
hasil pelaksanaan
b) kegiatan
Kriteria PIS PK (D,
2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala 0
fasilitasi Puskesmas tentang mengakomodir Puskesmas, Pj
Pemberdayaan fasilitasi kegiatan fasilitasi UKM, Koordinator 5
Masyarakat yang pemberdayaan pemberdayaan Pelayanan UKM
dituangkan dalam masyarakat masyarakat dan pelaksana 10
RUK dan RPK 2. SOP tentang mengacu pada pelayanan UKM,
- 89
-
Puskesmas fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:
termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Penggalian
Masyarakat kegiatan Pemberdayaan informasi terkait
bersumber dari Puskesmas. Masyarakat isi RUK & RPK
swadaya 3. KAK Kegiatan bersumber dari yang
masyarakat dan Fasilitasi swadaya
sudah disepakati Pemberdayaan masyarakat memuat
bersama Masyarakat 2. Bukti kegiatan fasilitasi
masyarakat sesuai kesepakatan pemberdayaan
dengan kebijakan kegiatan pada masyarakat
dan prosedur yang angka 1 bersama bersumber dari
telah ditetapkan (R, dengan swadaya
D, W). masyarakat. masyarakat
Catatan:
Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
- 90
-
RUK & RPK.
b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala 0
keterlibatan pelaksanaan Puskesmas, Pj
masyarakat dalam keterlibatan UKM, Koordinator 5
kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 2. RPK yang dan pelaksana 10
Masyarakat mulai memuat kegiatan pelayanan UKM
dari perencanaan, pemberdayaan serta masyarakat:
pelaksanaan, masyarakat.
perbaikan, dan 3. Bukti Penggalian
evaluasi untuk keterlibatan informasi terkait
mengatasi masalah masyarakat keterlibatan
kesehatan di dalam kegiatan masyarakat dalam
wilayahnya (D, W). pemberdayaan kegiatan
sesuai angka 1 pemberdayaan
mulai dari masyarakat mulai
perencanaan, dari perencanaan,
pelaksanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan perbaikkan dan
evaluasi evaluasi.
Catatan:
- 91
-
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan Puskesmas,
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM, 5

Pemberdayaan masyarakat. Koordinator
Masyarakat (D, W) Untuk Pelayanan 10
mengevaluasi UKM, dan
dapat dilakukan
dengan melihat pelaksana
KAK pelayanan UKM
- 92
-
Pemberdayaan informasi
Masyarakat dan terkait
disandingkan keterlibatan
dengan hasil masyarakat
kegiatan. dalam
2. Bukti hasil pelaksanaan
tindaklanjut dari evaluasi
pelaksanaan
evaluasi. dan
tindaklanjut
kegiatan
c) Kriteria 2.1.3 pemberdayaan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan yang terintegrasi
kegiatan (RPK) dalam RPK 5
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam 10
rencana
- 93
-
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK RPKB masing-masing 0

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masing- 5
masing pelayanan
UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM 5
kegiatan dari
masing-masing 10
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
- 94
-
d) Jika terjadi RPK Perubahan jika Kepala 0

perubahan rencana ada perubahan yang Puskesmas, PJ
pelaksanaan disertai dengan dasar UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM dilakukan dan pelaksana
berdasarkan hasil perubahan. 10
pemantauan, Penggalian
kebijakan atau Contoh dasar informasi terkait
kondisi tertentu, dilakukan proses
dilakukan perubahan: Pada penyusunan
penyesuaian RPK tahun 2020 terjadi perubahan RPK
(D, W) pandemic covid-19
dan Puskesmas
diminta untuk
menyusun kegiatan
terkait dengan Covid-
19, akan tetapi
kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
- 95
-
perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
- 96
-
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai rencana.
dengan

a) Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan Kepala 0
serta informasi jadwal dan Puskesmas, Pj
pelaksanaan informasi UKM, Koordinator 5
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM
disusun Puskesmas dan pelaksana 10
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan pelayanan UKM
kesepakatan jadwal bersama serta lintas
dengan sasaran, sasaran, sektor:
masyarakat, masyarakat,
kelompok kelompok Penggalian
masyarakat, lintas masyarakat, lintas informasi terkait
program dan lintas program dan penyusunan
sektor terkait (D, lintas sektor. jadwal kegiatan
W). Jika kegiatan UKM
dilakukan dalam
bentuk
pertemuan, maka
bukti kegiatan
minimal
melampirkan
- 97
-
daftar hadir dan
notula yang
diserta dengan
foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala 0

kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal UKM, Koordinator 5
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
masyarakat, UKM sesuai dengan dan pelaksana 10
kelompok regulasi yang pelayanan UKM
masyarakat, lintas ditetapkan oleh serta lintas
program, dan lintas Puskesmas. sektor:
sektor melalui
media komunikasi Penggalian
yang sudah informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang
dilakukan oleh
Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0

- 98
-
penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj
informasi jadwal bilamana UKM, Koordinator 5
perubahan jadwal terjadi perubahan Pelayanan UKM
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan dan pelaksana 10
perubahan jadwal kegiatan, sesuai pelayanan UKM,
pelaksanaan dengan ketentuan serta lintas
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa
melalui papan Penggalian
informasi, leaflet, dll informasi terkait
penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi identifikasi umpan UKM, Koordinator
terhadap
- 99
-
umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5
diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh UKM: 10
kelompok Puskesmas.
masyarakat dan Penggalian informasi
sasaran. (D,W) terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator
dianalisis dan identifikasi pada Pelayanan UKM dan 5
disusun rencana EP "a" pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana UKM: 10
pengembangan dan tindaklanjut dari
perbaikan hasil analisis. Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) Catatan: terkait:
Pemenuhan EP 'a" • identifikasi
dan EP 'b" dapat penyusunan
dituliskan di analisis s.d
dalam 1 form yang rencana
sama (tidak harus tindaklanjut yang
-
100
dibuatkan - akan dilakukan.
terpisah) • Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut UKM, Koordinator
masyarakat, umpan balik dan Pelayanan UKM dan 5
kelompok keluhan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan 2. Bukti hasil UKM: 10
sasaran evaluasi dari
ditindaklanjuti dan tindaklanjut. Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
-
101
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui
- forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait melihat implementasi serta lintas
sesuai
-
102
kebijakan, dan berdasarkan regulasi
- sektor:
prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator
pembinaan kepada 2. Bukti hasil Pelayanan UKM 5
koordinator pembinaan yang dan pelaksana
-
103
pelayanan dan dilaksanakan, - pelayanan UKM: 10
pelaksana kegiatan minimal
UKM secara melampirkan Penggalian
periodik sesuai notula atau informasi terkait
dengan jadwal yang catatan hasil pelaksanaan
disepakati (D, W). pembinaan. pembinaan yang
dilakukan
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan dan pelaksana
UKM Puskesmas kegiatan UKM pelayanan UKM: 10
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis Penggalian
menganalisis terhadap informasi terkait
permasalahan dan identifikasi identifikasi dan
hambatan dalam masalah dan analisa terhadap
pelaksanaan hambatan masalah dan
kegiatan UKM, dan pelaksanaan hambatan
menyusun rencana kegiatan UKM pelaksanaan
yang
tindaklanjut (D, W). telah kegiatan UKM
dilaksanakan.
3. Rencana
-
104
tindaklanjut dari
-
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang dan pelaksana
UKM telah dituliskan pada pelayanan UKM: 10
melaksanakan angka 3 EP "b"
tindak lanjut untuk Penggalian
mengatasi masalah informasi terkait
dan hambatan tindaklanjut yang
dalam pelaksanaan dilakukan
kegiatan UKM (D, berdasarkan
W).
-
105
- rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP dan pelaksana
UKM melakukan c pelayanan UKM: 10
evaluasi
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut Penggalian
pelaksanaan pada atas hasil evaluasi informasi terkait
elemen penilaian yang telah dengan
huruf c dan dilakukan. pelaksanaan
melakukan evaluasi atas EP
tindaklanjut atas "c" dan
hasil evaluasi (D,W) tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

-
106
-
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan
tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim SK tim pembina 0
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK 5
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas 10
jelas (R). yang jelas
b) Tim pembina 1.Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga melakukan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 3. Laporan hasil UKM, Tim 5
dan intervensi awal kegiatan disertai Pembina
yang telah dengan foto Keluarga: 10
-
107
direncanakan pelaksanaan -
melalui proses kegiatan Penggalian
persiapan dan informasi terkait
mendokumentasika pelaksanaan
n kegiatan tersebut kunjungan awal
(D, W). dan intervensi
awal
c) Tim pembina 1. Hasil IKS 0
keluarga melakukan
penghitungan 5
indeks keluarga
sehat (IKS) pada 10
tingkat keluarga,
RT, RW,
desa/kelurahan,
dan Puskesmas
secara manual atau
secara elektronik
(dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0
keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
-
108
menyampaikan 3. Laporan hasil - UKM, Tim 5
informasi masalah analisis Pembina
kesehatan kepada kunjungan Keluarga, 10
kepala Puskesmas, keluarga Koordinator
penanggung jawab 4. Materi yang pelayanan,
UKM, koordinator disampaikan pelaksana dan PJ
pelayanan, dan Mutu:
pelaksana kegiatan
UKM untuk Penggalian
bersama- sama informasi terkait
melakukan analisis pelaksanaan
hasil kunjungan kegiatan
keluarga dan pertemuan
mengomunikasikan sampai dengan
dengan penanggung analisa yang
jawab mutu (D, W) dihasilkan.
e) Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala 0

keluarga bersama lanjut sesuai Puskesmas, Pj
penanggung jawab dengan UKM, Tim 5
UKM, koordinator permasalahan Pembina
-
109
pelayanan, dan kesehatan pada- Keluarga, 10
pelaksana kegiatan tingkat keluarga Koordinator
UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
intervensi lanjut proses pelaksana:
kepada keluarga penyusunan
sesuai intervensi lanjut Penggalian
permasalahan minimal informasi terkait
kesehatan pada melampirkan: dengan
tingkat keluarga (D, daftar hadir dan penyusunan
W). notula yang intervensi lanjut
diserta dengan
foto kegiatan.
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0

UKM koordinasi
mengkoordinasikan pelaksanaan Penggalian 5
pelaksanaan intervensi lanjut informasi terkait
intervensi lanjut dengan pihak terkait dengan koordinasi 10
bersama dengan sesuai dengan media pelaksanaan
pihak terkait (D, W) koordinasi yang intervensi lanjut
ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas.
b. Kriteria 2.5.2
-
110
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
- permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

a) Tim pembina Bukti analisis IKS Tim pembina 0
keluarga bersama awal dan pemetaan keluarga
dengan masalah di tiap 5
penanggung jawab tingkatan wilayah Penggalian
UKM melakukan informasi terkait 10
analisis IKS awal analisis IKS awal
dan pemetaan dan pemetaan
masalah di tiap masalah di
tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar
dalam menyusun
rencana intervensi
lanjut secara
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas
sektor terkait (D,
W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0
-
111
lanjut intervensi lanjut.
- keluarga
dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi 5
dan dan koordinasi Penggalian
dikoordinasikan rencana informasi terkait 10
dalam lokakarya intervensi lanjut komunikasi dan
mini bulanan dan yang dituangkan koordinasi
lokakarya dalam notula rencana intervensi
triwulanan pertemuan lanjut
Puskesmas.(D, W). lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut 5
rencana yang Penggalian
disusun (D, W). informasi terkait 10
pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut
-
112
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi - Pj UKM, 0
UKM Puskesmas perbaikkan dari penanggung
berkoordinasi intervensi lanjut yang jawab UKP, 5
dengan dilakukan kefarmasian dan
penanggung jawab laboratorium, 10
UKP, laboratorium, penanggung
dan kefarmasian, jawab jaringan
penanggung jawab pelayanan dan
jaringan pelayanan jejaring
dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dalam
melakukan Penggalian
perbaikan informasi terkait
pelaksanaan pelaksanaan
intervensi lanjutan koordinasi
yang dilakukan (D, perbaikkan dari
W). rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Tim Pembina 0
dan tindak lanjut evaluasi keluarga, Pj UKM
perbaikan pada perbaikkan pada 5
setiap tahapan PIS setiap tahapan Penggalian
PK antara lain PIS informasi tentang 10
-
113
melalui supervisi, dituangkan dalam
- pelaksanaan
laporan, lokakarya laporan seperti evaluasi dan
mini dan laporan supervisi, tindaklanjut pada
pertemuan- notula lokmin dan setiap tahapan
pertemuan pertemuan lainnya PIS PK
penilaian kinerja yang dilaksanakan
(D, W). oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
pelayanan dan intervensi lanjut pelaksana
pelaksana kegiatan kegiatan UKM 5
UKM 2. Bukti
melaksanakan pemuktahiran / Penggalian 10
intervensi lanjut update informasi tentang
dan melaporkan pelaksanaan
hasil yang telah intervensi lanjut
dilaksanakan dan pemuktahiran
kepada tim data yang
pembina keluarga
dan selanjutnya
-
114
dilakukan - dilakukan
pemuktahiran/
upda te
dokumentasi (D,
W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas 0
Germas dalam yang dapat
pelaksanaan diuraikan dalam 5
kegiatan UKM dokumen
Puskesmas oleh RUK/RPK 10
kepala Puskesmas 2. KAK kegiatan
(R). Germas.
-
115
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan- Kepala 0
penyusunan germas Puskesmas, Pj
perencanaan UKM, Koordinator 5
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM,
secara terintegrasi penyusunan dan pelaksana 10
dalam kegiatan perencanaan pelayanan UKM.
UKM Puskesmas pembinaan,
(D, W). minimal Penggalian
melampirkan informasi terkait
daftar hadir perencanaan
notula yang pembinaan
diserta dengan Germas.
foto kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala 0

pelaksanaan pembinaan minimal Puskesmas, Pj
pembinaan Germas melampirkan: UKM, Koordinator 5
yang melibatkan - Undangan Pelayanan UKM
lintas program dan - Daftar Hadir dan pelaksana 10
lintas sektor terkait - Laporan hasil pelayanan UKM
untuk mewujudkan pembinaan (disertai serta lintas
perubahan perilaku foto bukti sektor.
-
116
sasaran Germas (D, pelaksanaan -
W). kegiatan) Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas
d) Dilakukan 1.Jadwal kegiatan Kepala 0

pemberdayaan pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat, masyarakat UKM, Koordinator 5
keluarga dan 2. Laporan hasil Pelayanan UKM
individu dalam kegiatan dan pelaksana 10
mewujudkan pemberdayaan pelayanan UKM:
gerakan masyarakat,
masyarakat hidup keluarga dan Penggalian
sehat (D, W). individu dalam informasi terkait
mewujudkan kegiatan
gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup masyarakat yang
sehat (disertai diupayakan
dengan foto bukti berpengaruh pada
-
117
pelaksanaan - peningkatan IKS
kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator 5
pelaksanaan pembinaan Pelayanan UKM
germas
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak dan pelaksana 10
masyarakat hidup lanjut terhadap pelayanan UKM:
sehat (D,W) hasil evaluasi
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.
-
118
a. Kriteria 2.6.1 -
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10
dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan promosi
analisisnya (R, D). kesehatan
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial promosi dan pelaksana 5
preventif untuk UKM esensial kesehatan sesuai promkes :
mencapai kinerja promosi kesehatan. dengan pokok pikiran 10
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti Penggalian informasi
Esensial Promosi pelayanan UKM di pelaksanaan pelayanan promosi
Kesehatan Puskesmas disesuaikan dengan kesehatan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
-
119
pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila -
tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi bentuk pertemuan,
kebijakan, kesehatan minimal
prosedur dan melampirkan
kerangka acuan 1. Undangan
kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau
ditetapkan (R, D, laporan yang
W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 5
berkesinambungan capaian indikator promkes :
terhadap capaian promosi 10
kesehatan
indikator dan yang disertai Penggalian informasi
upaya
yang telah dengan analisis upaya pemantauan
dilakukan (D, W) dan penilaian
pelayanan -promosi
kesehatan
-
120
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak - PJ UKM, Koordinator 0
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi dan pelaksana promosi 5
tindaklanjut kesehatan sesuai kesehatan :
berdasarkan hasil hasil pemantauan 10
pemantauan yang dapat berupa RUK Penggalian informasi
terintegrasi ke atau RPK upaya menyusun
dalam dokumen perubahan atau rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) RPK bulanan promosi kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
dilakukan pelayanan UKM promosi kesehatan dan 5
pelaporan kepada promosi pelaksana :
kepala puskesmas kesehatan. 10
dan dinas Penggalian informasi
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah terkait pencatatan dan
capaian indikator
kabupaten/kota pelaporan —promosi
pelayanan UKM
sesuai dengan kesehatan
promosi
-
121
prosedur yang telah kepada Kepala -
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi
kesehatan yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
-
122
-
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator—dan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja pelaksana 5
Esensial Pelayanan UKM penyehatan penyehatan
Penyehatan Penyehatan lingkungan lingkungan 10
Lingkungan sesuai lingkungan sebagai
dengan pokok bagian dari indikator 2. Analisis Penggalian
pikiran disertai kinerja Puskesmas pencapaian target informasi terkait
dengan analisisnya indikator kinerja pencapaian
(R, D, W). penyehatan indikator
lingkungan pelayanan
penyehatan
-
123
- lingkungan dan
analisisnya.
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator -dan
promotif dan esensial penyehatan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan lingkungan sesuai penyehatan
mencapai kinerja UKM penyehatan dengan pokok pikiran lingkungan 10
pelayanan UKM lingkungan minimal. Bukti
Esensial pelaksanaan Penggalian
Penyehatan 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi terkait
Lingkungan pelayanan UKM di jenis kegiatan. Misal, upaya promotif
sebagaimana pokok Puskesmas apabila kegiatan dan preventif
pikiran, dan dalam bentuk UKM pelayanan
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal penyehatan
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan: lingkungan
kebijakan, penyehatan 1. Undangan
prosedur dan lingkungan 2. Notula dan/ atau
kerangka acuan laporan yang
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, foto kegiatan
W) 3. Daftar hadir
-
124
-
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan penyehatan 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana 10
indikator dan penyehatan penyehatan
upaya yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator
dilakukan penyehatan Promosi 5
tindaklanjut lingkungan sesuai Kesehatan dan
berdasarkan hasil hasil pemantauan pelaksana 10
-
125
pemantauan yang dapat berupa RUK
- promkes :
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau Penggalian
perencanaan (D, RPK bulanan informasi upaya
W). menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
pelaporan kepada penyehatan dan pelaksana
kepala puskesmas lingkungan penyehatan 10
dan dinas lingkungan :
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
pelayanan UKM
sesuai dengan informasi terkait
penyehatan
prosedur yang pencatatan dan
lingkungan
telah ditetapkan (R, pelaporan
kepada
D, W)
-
126
Kepala Puskesmas
- penyehatan
sesuai mekanisme lingkungan
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan
lingkungan yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
-
127
sudah melaksanakan.
-
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
-
128
-
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
pelayanan UKM target Kinerja kinerja kesehatan 5
Esensial Kesehatan Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai kesehatan keluarga 2. Analisis 10
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas kesehatan
(R, D) keluarga
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan esensial kesehatan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan keluarga sesuai kesehatan
mencapai kinerja UKM kesehatan dengan pokok pikiran keluarga 10
pelayanan UKM keluarga minimal. Bukti
Esensial Kesehatan pelaksanaan Penggalian
Keluarga 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi
sebagaimana pokok pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
-
129
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila
- kesehatan
tertuang di dalam kegiatan dalam keluarga
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
kebijakan, pelayanan minimal
prosedur dan melampirkan:
kerangka acuan UKM 1. Undangan
kegiatan yang telah kesehatan keluarga 2. Notula dan/ atau
ditetapkan (R, D, laporan
W)
yang
disertai
pemantauan secara pemantauan Koordinator -dan
periodik dan pelaksana 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan kesehatan
terhadap capaian capaian keluarga : 10
indikator dan
upaya yang telah indikator Penggalian
dilakukan (D, W). kesehatan informasi upaya
keluarga yang pemantauan dan
penilaian
disertai pelayanan
-
130
- kesehatan
keluarga
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator —dan
dilakukan kesehatan pelaksana 5
tindaklanjut keluarga sesuai kesehatan
berdasarkan hasil hasil keluarga: 10
pemantauan yang pemantauan
terintegrasi ke dapat berupa RUK Penggalian
dalam dokumen atau RPK informasi upaya
perencanaan (D, perubahan menyusun
W). atau RPK bulanan rencana tindak
lanjut kesehatan
2. Bukti hasil keluarga yang
tindaklanjut dilakukan
pelaporan kepada kesehatan dan pelaksana
kepala puskesmas keluarga kesehatan 10
dan dinas keluarga:
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah
capaian
-
131
kabupaten /kota pelayanan UKM
- Penggalian
sesuai dengan kesehatan informasi terkait
prosedur yang keluarga kepada pencatatan dan
telah ditetapkan (R, Kepala pelaporan
D, W) Puskesmas sesuai kesehatan
mekanisme yang keluarga
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan
keluarga yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
-
132
Kemenkes maka -
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
pelayanan UKM target Kinerja kinerja gizi 5
esensial Gizi Pelayanan UKM gizi
sebagaimana yang sebagai bagian dari 2. Analisis 10
-
133
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
-
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan gizi
analisisnya (R, D).

upaya-
upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
preventif untuk esensial sesuai pelaksana gizi : 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran penggalian
pelayanan UKM UKM gizi informasi 10
minimal. Bukti
Esensial Gizi pelayanan gizi
pelaksanaan
sebagaimana pokok 3. SK tentang
disesuaikan dengan
pikiran dan tertuang pelayanan UKM di
jenis kegiatan. Misal,
di dalam RPK, Puskesmas
apabila kegiatan
sesuai dengan 4. SOP sesuai
dalam bentuk
kebijakan, prosedur dengan pelayanan
pertemuan, minimal
dan kerangka acuan UKM gizi
melampirkan
kegiatan yang telah
1. Undangan
ditetapkan (R, D, W).
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
-
134
foto kegiataN -
3. Daftar hadir

pemantauan pemantauan Koordinator dan
secara periodik 2. Hasil pelaksana gizi : 5
dan pemantauan
berkesinambunga capaian indikator penggalian 10
n terhadap gizi yang disertai informasi upaya
capaian indikator dengan analisis pemantauan dan
dan upaya yang penilaian
telah dilakukan pelayanan gizi
(D, W).
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi : 5
tindaklanjut pemantauan
berdasarkan hasil dapat berupa penggalian 10
pemantauan yang RUK atau RPK informasi upaya
terintegrasi ke perubahan atau menyusun
dalam dokumen RPK bulanan rencana tindak
perencanaan (D, 2. Bukti hasil lanjut yang
-
135
W). tindaklanjut - dilakukan

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
pelaporan kepada pelayanan UKM UKM, 5
kepala puskesmas Gizi Koordinator gizi
dan dinas dan pelaksana : 10
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
pelayanan UKM
sesuai dengan informasi terkait
Gizi kepada
prosedur yang pencatatan dan
Kepala
telah ditetapkan pelaporan gizi
Puskesmas
(R, D, W)
sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang
terintegrasi
dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas
-
136
kepada Dinas-
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
-
137
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
- Penyakit.

pelayanan UKM target Kinerja kinerja 5
esensial Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian 10
Pengendalian Pengendalian Penyakit Penyakit
Penyakit sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis
dengan pokok indikator kinerja pencapaian target
pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja
dengan analisisnya Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Penyakit
Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan esensial pencegahan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan dan pengendalian Pencegahan dan
mencapai kinerja UKM Pencegahan penyakit sesuai 10
pelayanan UKM dan Pengendalian dengan pokok pikiran Pengendalian
Esensial Penyakit minimal. Bukti Penyakit :
Pencegahan dan pelaksanaan penggalian
-
138
Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan - informasi
Penyakit pelayanan UKM di jenis kegiatan. Misal, pelayanan
sebagaimana pokok Puskesmas apabila kegiatan kesehatan
pikiran, dan dalam bentuk lingkungan
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan
kebijakan, Pencegahan dan 1. Undangan
prosedur dan Pengendalian 2. Notula dan/ atau
kerangka acuan Penyakit laporan yang
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, foto kegiatan
W). 3. Daftar hadir
pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan 2. Hasil pemantauan pelaksana 5
berkesinambungan capaian indikator Pencegahan dan
terhadap capaian Pencegahan dan Pengendalian 10
indikator dan Pengendalian Penyakit :
upaya yang telah Penyakit yang
dilakukan (D, W). disertai dengan Penggalian
analisis informasi upaya
pemantauan dan
-
139
- penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator -dan
dilakukan Pencegahan dan pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian Pencegahan dan
berdasarkan hasil Penyakit sesuai Pengendalian 10
pemantauan yang hasil pemantauan Penyakit :
terintegrasi ke dapat berupa RUK
dalam dokumen atau RPK Penggalian
perencanaan (D, perubahan atau informasi upaya
W). RPK bulanan menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ

-
140
-
pelayanan UKM pencatatan dan UKM, Koordinator 5
pencegahan dan pelaporan dan pelaksana

pengendalian pencegahan dan 10
penyakit pengendalian
penyakit:
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
Penggalian
pelayanan UKM
informasi terkait
pencegahan dan
pencatatan dan
pengendalian
pelaporan
penyakit kepada
Pencegahan dan
Kepala Puskesmas
Pengendalian
sesuai mekanisme
Penyakit
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
-
141
Puskesmas -
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2
-
142
Menular sbb: -
• Sihepi
(hepatitis,sipilis,HI
V)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor
PDP).
• SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
• SMILE( Penginputan
masuk keluarx
vaksin rutin dan
covid)
• Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
-
143
-
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan Hasil analisis 0
jenis pelayanan UKM pengembangan penetapan UKM
UKM yang terintegrasi Pengembangan 5
Pengembangan dengan SK Jenis
sesuai dengan hasil pelayanan yang telah 10
analisis ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
-
144
-
b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja 0
indikator kinerja tentang Indikator dan UKM pengembangan
pelayanan UKM target Kinerja UKM 5
Pengembangan pengembangan yang
disertai dengan terintegrasi dengan 10
analisisnya (R,D). indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan PJ UKM, 0

Bukti pelaksanaan
upaya-upaya RPK Bulanan Koordinator dan
pelayanan UKM
promotif dan pelaksana UKM 5
pengembangan sesuai
preventif untuk 2. KAK pelayanan Pengembangan :
kebijakan Puskesmas
mencapai kinerja UKM 10
minimal. Bukti
pelayanan UKM pengembangan Penggalian
pelaksanaan
Pengembangan informasi upaya
disesuaikan dengan
yang telah 3. SOP sesuai dengan promotof dan
jenis kegiatan. Misal,
ditetapkan dan pelayanan UKM preventif UKM
apabila kegiatan
tertuang di dalam pengembangan. pengembangan
dalam bentuk
RPK, sesuai dengan
pertemuan, minimal
kebijakan,
melampirkan.
prosedur dan
kerangka acuan
-
145
kegiatan yang telah 1. Undangan -
ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W). laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

pemantauan secara UKM terhadap upaya Koordinator -dan
periodik dan pengembangan pemantauan pelaksana UKM 5
berkesinambungan 2. Bukti penilaian capaian indikator pengembangan:
terhadap capaian serta rencana 10
indikator dan tindak lanjut UKM Penggalian
upaya yang telah pengembangan informasi upaya
dilakukan (D, O, pemantauan dan
W). penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator -dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke 10
-
146
dalam dokumen - Penggalian
perencanaan (D, W) informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pelaporan kepada pengembangan. dan pelaksana
kepala puskesmas 2. Bukti pelaporan UKM 10
dan dinas capaian indikator pengembangan:
kesehatan daerah pelayanan UKM
kabupaten/kota pengembangan Penggalian
sesuai dengan Kepala Puskesmas informasi
prosedur yang sesuai mekanisme pencatatan dan
telah ditetapkan (R, yang telah pelaporan UKM
D, W) ditetapkan. Pengembangan
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM
pengembangan
yang terintegrasi
-
147
dengan pelaporan
-
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Sistem
pelaporan eletronik
mengikuti dengan
jenis pelayanan
UKM pengembangan
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

-
148
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan
- UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan 5
dan jadwal
supervisi 10
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0

-
149
dan jadwal informasi KAK dan
- pelaksana UKM
supervisi jadwal supervisi Penggalian 5
pelaksanaan kepada koordinator informasi
pelayanan UKM pelayanan dan mengenai 10
Puskesmas pelaksana, sesuai pelaksanaan
diinformasikan dengan media supervisi
kepada koordinator informasi yang
pelayanan dan ditetapkan
pelaksana kegiatan
UKM (D, W).
c) Koordinator Hasil analisis koordinator dan 0
pelayanan dan mandiri dari pelaksana UKM
pelaksana kegiatan koordinator dan Penggalian 5
UKM Puskesmas pelaksana pelayanan informasi terkait
melaksanakan UKM sebelum pelaksanaan 10
analisis mandiri disupervisi analisis mandiri
terhadap proses kegiatan UKM
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
-
150
-
d) Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala 0

dan penanggung supervisi minimal Puskesmas dan
jawab UKM terdiri dari : PJ UKM 5
Puskesmas 1. surat tugas Penggalian
melakukan 2. laporan supervisi informasi terkait 10
supervisi sesuai beserta pelaksanaan
dengan kerangka dokumentasi supervisi
acuan kegiatan
supervisi dan
jadwal yang
disusun (D, W).
e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0
dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
jawab UKM minimal berupa pelaksana 5
Puskesmas catatan atau Penggalian
menyampaikan rekomendasi hasil informasi terkait 10
hasil supervisi supervisi penyampaian
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan
kegiatan
-
151
(D, W). -
f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator 0
pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana 5
UKM Penggalian
menindaklanjuti informasi tentang 10
hasil supervisi tindak lanjut hasil
dengan tindakan supervisi berupa
perbaikan sesuai upaya perbaikan
dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian 2. Bukti pelayanan dan 5
pelaksanaan pemantauan pelaksana :
-
152
kegiatan terhadap pelaksanaan - 10
kerangka acuan kegiatan sesuai Penggalian
dan jadwal kerangka acuan informasi terkait
kegiatan pelayanan 3. Bukti pemantauan
UKM (D, W). pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kegiatan sesuai kerangka acuan
jadwal dan jadwal
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala 0

pembahasan mini bulanan Puskesmas, PJ
terhadap hasil dan lokakarya UKM, koordinator 5
pemantauan dan mini triwulanan. pelayanan dan
hasil capaian 2. Bukti pelaksana 10
kegiatan pelayanan pembahasan
UKM oleh kepala terhadap hasil Penggalian
Puskesmas, pemantauan dan informasi terkait
penanggung jawab hasil capaian pembahasan hasil
UKM Puskesmas, (lihat bab 1): pemantauan hasil
koordinator Lokakarya mini capaian kegiatan
pelayanan, dan bulanan minimal UKM
pelaksana kegiatan terdiri dari :
-
153
UKM dalam a. Daftar Hadir
-
lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan diserta dengan
lokakarya mini foto kegiatan
triwulanan (D, W).
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai koordinator,
koordinator hasil pemantauan pelaksana. 5
pelayanan, dan
pelaksana Penggalian 10
melakukan tindak informasi terkait
-
154
lanjut perbaikan - pelaksanaan
berdasarkan hasil tindak lanjut
pemantauan (D, berdasarkan hasil
W). pemantauan
d) Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas 0
dan penanggung rencana kegiatan dan PJ UKM,
jawab UKM berdasarkan hasil Lintas Program, 5
bersama lintas pemantauan yang Lintas Sektor
program dan lintas dituangkan ke 10
sektor terkait dalam dokumen Penggalian
melakukan perencanaan informasi terkait
penyesuaian seperti RUK atau penyesuaian
rencana kegiatan RPK Perubahan rencana
berdasarkan hasil atau RPKB.
perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan
dengan tetap kegiatan sesuai
mempertimbangka dengan jenis
n kebutuhan dan kegiatan yang
harapan dilakukan, misal
masyarakat atau jika dalam bentuk
sasaran (D, W) pertemuan,
minimal
-
155
menyertakan: -
• Undangan
• Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
-
156
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian
- PJ UKM , 0
UKM Puskesmas informasi koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana pelayanan, 5
penyesuaian kegiatan sesuai pelaksana
rencana kegiatan mekanisme kegiatan, sasaran, 10
kepada koordinator penyampaian LP dan LS
pelayanan, informasi yang
pelaksanan ditetapkan. Penggalian
kegiatan, sasaran informasi terkait
kegiatan, lintas informasi
program dan lintas penyesuaian
sektor terkait (D,W) rencana kegiatan
-
157
c. Kriteria 2.8.3 -
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

a) Ditetapkan SK Indikator kinerja 0
indikator kinerja pelayanan UKM yang
pelayanan UKM (R). terintegrasi dengan SK 5
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di 10
bab I)
b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan Koordinator 0
pelayanan dan pelaporan data capaian pelayanan dan
pelaksana kegiatan indikator kinerja pelaksana 5
UKM melakukan 2. SOP Pencatatan pelayanan UKM
pengumpulan data dan pelaporan sesuai periode sesuai Penggalian 10
capaian indikator Lihat di bab I dengan regulasi yang informasi kegiatan
kinerja pelayanan ditetapkan di mengumpulkan
UKM sesuai dengan Puskesmas. data capaian
periodisasi indikator kinerja
pengumpulan yang pelayanan UKM
telah ditetapkan. sesuai periode
(R, D,W)
-
158
-
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0
UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas pelayanan 5
pelayanan serta program minimal
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian 10
melakukan 1. Daftar hadir informasi terkait
pembahasan 2. Notula yang diserta pembahasan
terhadap capaian dengan foto capaian kinerja
kinerja bersama kegiatan dengan lintas
dengan lintas program
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0
tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana 5
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan hasil capaian kinerja Penggalian 10
pembahasan informasi terkait
capaian kinerja 2. Bukti hasil penyusunan
pelayanan UKM. tindaklanjut rencana tindak
(D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan
-
159
- capaian kinerja
e) Dilakukan Bukti pelaporan data 0

pelaporan data capaian kinerja UKM
capaian kinerja kepada Dinas 5
kepada dinas Kesehatan
kesehatan daerah Kabupaten/Kota 10
kabupaten/kota. sesuai dengan
(D) ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik 0

balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
dari dinas terhadap laporan 5
kesehatan daerah kinerja Puskesmas
kabupaten /kota 10
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
-
160
periodik. (D) -
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak 0
lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil 5
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan 10
kabupaten/kota. Kabupaten/Kota.
(D)
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator minimal terdiri dari : pelaksana 5
pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir
pelaksana kegiatan penilaian kinerja • Notula yang diserta Penggalian 10
UKM melakukan dengan foto informasi terkait
pembahasan kegiatan pembahasan
penilaian kinerja kinerja
paling sedikit dua
-
161
kali dalam setahun -
(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0
tindak lanjut lanjut berdasarkan koordinator dan
terhadap hasil hasil pembahasan pelaksana 5
pembahasan capaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian 10
pelayanan UKM (D, informasi terkait
W). penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian Bukti pelaporan 0
kinerja dilaporkan kinerja ke Dinas
kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota 5
kesehatan daerah
kabupaten/kota 10
(D).
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0
balik (feedback) dari Dinkes Kab/
dari dinas Kota atas laporan 5
kesehatan
-
162
daerah kabupaten/ kinerja Puskesmas-
kota terhadap 10
laporan hasil
penilaian kinerja
pelayanan UKM
(D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak 0
(feedback) dari lanjut umpan balik
dinas kesehatan dari Dinas Kesehatan 5
daerah Daerah Kab/Kota
kabupaten /kota 10
ditindaklanjuti. (D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORY \4 DAN KEFARMASIAN
-
163
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis -
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang 0
mengatur Kebijakan
identifikasi dan identifikasi dan 5
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien 10
dengan risiko, dengan risiko,
kendala, dan kendala, dan
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
-
164
pemenuhan -
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi
dilakukan sesuai Pelayanan Klinis pendaftaran dan terhadap 0
surveior terhadap:
dengan kebijakan, (mulai dari pasien petugas tentang
pedoman, protokol pendaftaran 5
• Alur pelayanan
kesehatan, dan sampai dengan Penggalian
prosedur yang pemulangan
dan rujukan) • Alur informasi tentang 1. pelayanan 10
ditetapkan dengan 2. SK tentang pendaftaran • Pemahaman yang
menginformasikan kewajiban • Penyampaian petugas dalam memperhati
hak dan kewajiban menginformasikan informasi menyampaika k an hak
serta hak dan kewajiban tentang hak n informasi dan
memperhatikan serta dan kewajiban tentang hak kewajiban
keselamatan pasien memperhatikan kepada pasien dan kewajiban pasien,
(R, O, W, S). keselamatan pasien pasien, 2. proses
3. SOP pendaftaran • proses identifikasi
4. SOP informed identifikasi pasien
consent pasien di termasuk
penanganan
-
165
- pendaftaran, jika
dan ditemukan
• pemahaman kendala
pasien tentang dalam
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
pasien, jenis kendala
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
-
166
c) Puskesmas - Pengamatan Pasien
menyediakan surveior terhadap: Penggalian 0
informasi yang • Informasi informasi terkait
jelas, mudah tentang jenis kemudahan 5
dipahami, dan pelayanan dan informasi
mudah diakses tarif, jadwal pelayanan di 10
tentang tarif, jenis pelayanan, Puskesmas
pelayanan, proses • Informasi wawancara
dan alur kerjasama
pendaftaran, rujukan,
proses dan alur informasi
pelayanan,
rujukan, dan
-
167
tidur untuk - ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien
diminta saat Concent 0
pertama kali pasien Penggalian
masuk rawat jalan informasi tentang 5
dan setiap kali pemberian
masuk rawat inap informasi 10
(D, W) persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
-
168
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan. -
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat,
dan pengkajian awal tentang pengkajian, awal perawat dan surveior terhadap Bidan
secara paripurna rencana asuhan, dokter yang proses:
oleh tenaga yang pemberian asuhan dituangkan ke • Pengkajian awal Penggalian
kompeten untuk dan pendidikan dalam form • Triase (proses informasi terkait
mengidentifikasi pasien/keluarga pengkajian skrining) dan skrining dan
kebutuhan 2. SOP pengkajian skrining lokasi nyeri pengkajian awal
pelayanan sesuai awal klinis secara paripurna
dengan panduan (screening) yang 2. Telaah rekam dalam
praktik klinis, meliputi: kajian medis jika ada mengidentifikasi
-
169
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri - kebutuhan
nyeri dan dicatat penunjang medis, pelayanan pasien
dalam rekam medis dan kajian
(R, D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen
tertentu jika tidak wewenang kualifikasi
tersedia tenaga petugas yang
medis, dapat 2. SOP pelimpahan dilimpahkan
dilakukan wewenang sesuai dengan
pelimpahan yang ditetapkan
wewenang tertulis dalam Surat
kepada perawat Keputusan Kepala
dan/atau bidan Puskesmas.
yang telah 2. Telaah RM : Bukti
mengikuti pelatihan, dilakukan kajian
untuk melakukan awal medis dan
kajian pemberian
-
170
awal medis dan asuhan medis -
pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan kewenangan
kewenangan delegatif yang
delegatif yang diberikan.
diberikan
c) Rencana (R, D).
asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,
dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas
hasil pengkajian gizi dan farmasi
awal, dilaksanakan 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
dan dipantau, serta asuhan pasien kolaboratif
direvisi berdasarkan sesuai rencana,
hasil kajian lanjut PPK, dan SOP. (S- Penggalian
sesuai dengan O-A-P) informasi terkait
perubahan rencana asuhan
kebutuhan pasien 3. Tdk ada
(D, W). pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective O :
Objective A :
Assesment P :
Planning
-
171
d) Dilakukan asuhan Catatan - Dokter, perawat,
pasien, termasuk Perkembangan bidan, petugas
jika diperlukan Pasien gizi dan farmasi
asuhan secara Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif sesuai kolaboratif
dengan rencana
asuhan dan Penggalian
panduan praktik informasi tentang
klinis dan/atau asuhan secara
prosedur asuhan kolaboratif
klinis agar tercatat
di rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan
penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/pend Pelaksanaan
evaluasi serta tindak i dikan kesehatan penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien kepada idikan kesehatan
dan keluarga pasien/keluarga bagi pasien dan
dengan metode yang 2. Evaluasi keluarga
dapat dipahami oleh pemahaman
pasien pasien
-
172
dan keluarga (D, O). dan keluarga -
3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan
penolakan tersebut
(D)
-
173
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat -
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
atas dasar pelayanan klinis surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelaksanaan kegawatdaruratan triage
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata pelayanan klinis
sesuai dengan laksana Triase, dan triase Penggalian
kebijakan, pedoman 4. SOP triase, informasi terkait
dan prosedur yang 5. SOP Penanganan pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, gawat darurat prosedur triage
W, S).
b) Pasien gawat darurat 1. Telaah rekam Pengamatan

1. SK tentang
yang perlu dirujuk medis surveior terhadap
pelayanan
ke FKRTL diperiksa pelaksanaan proses
rujukan
dan distabilisasi stabilisasi, penanganan
terlebih
-
174
dahulu sesuai - pasien rujukan
dengan kemampuan 2. Bukti (pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat rujukan yang komunikasi
diterima di FKRTL berisikan sebelum
sesuai dengan komunikasi dan rujukan)
kebijakan, pedoman SBAR sebelum
dan prosedur yang rujukan,
ditetapkan (R, D, O). observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
-
175
Elemen Penilaian R D - O W S NILAI
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter
lokal dilakukan oleh pelayanan anastesi pasien dengan surveior terhadap gigi, perawat,
tenaga kesehatan anastesi proses pelayanan bidan, dan tenaga
yang kompeten 2. SOP pelayanan anastesi oleh kesehatan
sesuai dengan anastesi tenaga kesehatan
kebijakan dan (menyesuaikan Penggalian
prosedur (R, D, O, kondisi di informasi tentang
W). Puskesmas) pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis
teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
-
176
Standar 3.5 Pelayanan gizi. -
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan
bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0
disusun berdasar gizi kepada
kajian kebutuhan 2. SOP Kajian pasien Penggalian 5
gizi pada pasien Kebutuhan Pasien informasi tentang
sesuai dengan 2. Hasil kajian rencana asuhan 10
kondisi kesehatan kebutuhan gizi gizi
dan kebutuhan pada pasien
pasien (R, D, W).
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0
dan disimpan makanan penyimpanan surveior terhadap
dengan cara yang makanan cara Penggalian 5
baku untuk 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan penyimpanan informasi tentang
mengurangi risiko makanan pemisahan makanan cara 10
kontaminasi
-
177
dan pembusukan (R, makanan yang
- penyimpanan
D, O, W). cepat membusuk makanan
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan makanan identifikasi surveior terhadap
dilakukan sesuai makanan sebelum proses distribusi Penggalian 5
dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian diberikan ke dan pemberian informasi tentang
pemesanan, serta makanan pasien makanan kepada distribusi dan 10
hasilnya pasien pemberian
didokumentasikan 2. Form distribusi makanan kepada
(R, D, O, W) makan pasien
3. Jadwal pemberian
makan pada
pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0
keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien 5
tentang pembatasan dan / atau keluarga
diet pasien dan pasien jika keluarga 10
keamanan/kebersih ikut menyediakan
a n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
-
178
menyediakan -
makanan bagi
pasien (D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan 0
Petugas gizi
digunakan untuk Perkembangan Pasien
merencanakan, Terintegrasi) dalam 5
Penggalian
memberikan, dan rekam medis
informasi tentang
memantau 10
pelaksanaan
pelayanan gizi (D,
kolaboratid dalam
W).
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0

pelayanan Gizi Perkembangan Pasien
dipantau dan Terintegrasi) dalam 5
dicatat dalam rekam medis
rekam medisnya 10
(D)
-
179
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien. -
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis 0
perawat/bidan, dan tentang kriteria pasien/ CPPT,
pemberi asuhan pemulangan pasien resume medis pasien 5
yang lain gawat darurat, pulang/ dirujuk, dan
melaksanakan pasien dengan catatan Tindak lanjut 10
pemulangan, persalinan dan bayi
rujukan, dan
asuhan tindak 2. SOP pemulangan
lanjut sesuai dan tindak lanjut
dengan rencana pasien,
yang disusun dan
kriteria
pemulangan
-
180
(R, D). -
b) Resume medis Rekam Medis Dokter, Perawat, 0

Pengamatan
diberikan kepada Bidan
surveior terhadap
pasien dan pihak Telaah catatan dalam 5
pemberian
yang resume medis yang Penggalian
resume medis
berkepentingan diberikan kepada informasi tentang 10
oleh tenaga medis
saat pemulangan pasien, didalam pemberian resume
pada saat
atau rujukan (D, O, rekam medis medis
pelaksanaan
W) pemulangan
pemulangan
pasien/rujukan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.

-
181
a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan
- Pasien/keluarga
terdekat pasien rujukan pasien
memperoleh 2. Informed consent.
informasi rujukan Penggalian
dan memberi informasi tentang
persetujuan untuk pelayanan
dilakukan rujukan rujukan dan
berdasarkan persetujuan
kebutuhan pasien untuk dilakukan
dan kriteria rujukan
rujukan untuk
menjamin Catatan:
kelangsungan Jika ada kasus
layanan ke fasilitas rujukan
kesehatan yang
lain (D, W).
b) Dilakukan 1. Bukti komunikasi Petugas yang
komunikasi dengan efektif (SBAR dan memberikan
fasilitas kesehatan TBAK) dengan rujukan
yang menjadi fasilitas kesehatan
tujuan rujukan dan rujukan Penggalian
dilakukan tindakan informasi tentang
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam pelaksanaan
-
182
dahulu kepada medis (catatan - komunikasi
pasien sebelum stabilisasi pasien dengan fasilitas
dirujuk sesuai sebelum dirujuk kesehatan yang
kondisi pasien, ke FKTRL), menjadi tujuan
indikasi medis dan rujukan dan
kemampuan dan 3. Ceklist persiapan pelaksanaan
wewenang yang pasien rujukan. monitoring
dimiliki agar /stabilisasi pasien
keselamatan pasien
selama Catatan:
pelaksanaan Jika ada kasus
rujukan dapat rujukan
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang
terima pasien yang memberikan
disertai dengan 2. Bukti serah terima rujukan
informasi yang pasien yang
lengkap meliputi dilengkapi dengan Penggalian
situation, SBAR, stempel informasi tentang
background, FKTRL serta nama proses serah
assessment, petugas yang terima pasien
recomemdation menerima termasuk
rujukan.
-
183
(SBAR) kepada - implementasi
petugas (D, W) SBAR
3. Surat Rujukan dan
form monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang surveior terhadap
penangggung berisi kajian ulang pelaksanaan
jawab pelayanan 2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ pengkajian ulang
melakukan kajian dokter gigi tentang kondisi pasien
ulang kondisi 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien program rujuk
medis sebelum kondisi pasien program rujuk balik
menindaklanjuti rujuk balik FKTRL balik
umpan balik dari dan tindak lanjut
FKRTL sesuai 2. Surat rujuk balik
dengan kebijakan dari RS
dan prosedur yang
-
184
ditetapkan (R, D, -
O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung medis/CPPT tentang surveior terhadap penanggung
jawab pelayanan tindak lanjut pelaksanaan jawab (DPJP)
melakukan tindak rekomendasi umpan tindak lanjut
lanjut terhadap balik rujukan terhadap Penggalian
rekomendasi rekomendasi informasi tentang
umpan balik umpan balik tindak lanjut
rujukan sesuai rujukan terhadap
dengan kebijakan rekomendasi
dan prosedur umpan balik
yang ditetapkan rujukan
(D, O, W).
c) Pemantauan Hasil pelaksanaan
dalam monitoring proses
proses rujukan rujukan balik dalam
balik harus CPPT
dicatat dalam
formulir
pemantauan (D)
-
185
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis. -
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di
luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis rekam medis surveior terhadap medik
dilakukan secara 1. Kelengkapan penyelenggaraan
berurutan dari sejak 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di Penggalian
pasien masuk rekam medis 2. Singkatan yang Puskesmas informasi tentang
sampai pasien boleh dan penyelenggaraan,
pulang, dirujuk, 3. SOP pelayanan tidak pendistribusian,
atau meninggal rekam medis boleh dipakai pengolahan data
meliputi kegiatan. dalam rekam dan pengkodean
(1) registrasi 4. SOP pengisian medis dan penyimpanan
pasien; rekam medis 3. Penulisan Riwayat serta
-
186
(2) pendistribusian rekam medis - pemusnahan
rekam medis; rekam medis
(3) isi rekam medis berita acara
dan pengisian pemusnahan rekam
informasi medis, sesuai
klinis; ketentuan peraturan
(4) pengolahan perundang-undangan
data dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
-
187
obat, dilakukan -
sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur
b) yang
Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter
secara lengkap dan surveior terhadap Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang pengisian rekam tenaga kesehatan
terbaca serta harus medis
dibubuhi nama, Penggalian
waktu pemeriksaan, informasi tentang
dan tanda tangan pengisian rekam
dokter, dokter gigi medis
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan
kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
-
188
pencatatan di rekam -
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang 2. SK tentang rentang
nilai rujukan untuk nilai normal
setiap jenis laboratorium
pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai
disediakan, dan kritis laboratorium
-
189
nilai kritis 4. SOP - SOP terkait -
pemeriksaan pelayanan
laboratorium (R). laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet Laboratorium
tersedia sesuai bahan lain (MSDS) tiap
dengan jenis reagen Penggalian
pelayanan yang 2. SOP penyimpanan 2. Bukti informasi tentang
ditetapkan, reagen esensial dan penyimpanan dan Pengelolaan
pelabelan, dan bahan lain pelabelan reagen, pelabelan
penyimpanannya, 3. SOP Bahan Medis reagensia sesuai dan penyimpanan
termasuk proses Habis pakai (bahan dengan regulasi
untuk menyatakan dan alatnya) (check list),
jika reagen tidak 3. Bukti perhitungan
tersedia (R, D, W). 4. SOP penyampaian kebutuhan
pelayanan reagensia
laboratorium jika termasuk buffer
reagen tidak stock,
tersedia 4. Bukti pemesanan
reagensia,
-
190
ketersediaan -
reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior terhadap Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi pelaksanaan
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelayanan Penggalian
dengan (9), pokok pikiran laboratorium informasi tentang
dilaksanakan 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 pelaksanaan
sesuai dengan laboratorium s.d.9 sesuai pelayanan
kebijakan dan meliputi angka 1 pokok pikiran laboratorium
prosedur yang s.d. 9 sesuai pokok meliputi angka 1
ditetapkan (R, D, pikiran s.d.9 sesuai pokok
O, W). pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang Laboratorium
pemantapan mutu dan PME pelaksanaan PMI
-
191
eksternal 2. Bukti pelaksanaan
- dan bukti Penggalian
dilakukan terhadap 2. SOP Pemantapan perbaikan bila dilakukan PME informasi tentang
pelayanan Mutu Internal terjadi pelaksanaan PMI
laboratorium penyimpangan dan hasil PME
sesuai dengan 3. SOP Pemantapan
ketentuan Mutu Eksternal
peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan
e) Evaluasi (R,
dan tindak 1. Bukti hasil Petugas
lanjut dilakukan evaluasi Laboratorium
terhadap waktu terhadap waktu
pelaporan hasil pelaporan hasil Penggalian
pemeriksaan pemeriksaan informasi tentang
laboratorium (D, W) laboratorium pelaksanaan
evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap waktu
pelaksanaan pelaporan hasil
evaluasi
-
192
- pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium 0
formularium obat Obat Puskesmas 5
puskesmas (D). 10
2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat
-
193
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti
- Pengamatan Petugas Farmasi 0
pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan surveior terhadap
farmasi dan bahan kefarmasian pengelolaan dan pengelolaan Penggalian 5
medis habis pakai penggunaan obat sediaan farmasi informasi tentang
oleh tenaga 2. SOP tentang oleh Dinas farmasi dan 10
-
194
kefarmasian sesuai pengelolaan Kesehatan - dan bahan medis bahan medis
dengan pedoman sediaan
farmasi dan bahan habis pakai habis pakai
2. Bukti penerimaan
dan prosedur yang habis pakai
obat dan kartu
telah ditetapkan (R,
stok obat
D, O, W).
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Petugas Farmasi 0

Pengamatan
rekonsiliasi obat obat obat
surveior terhadap
dan pelayanan Penggalian 5
pelaksanaan
farmasi klinik oleh 2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan informasi tentang
tenaga kefarmasian farmasi klinik farmasi dalam rekonsiliasi obat pelaksanaan 10
sesuai dengan CPPT rekam dan pelayanan rekonsiliasi obat
medis
prosedur yang farmasi klinik dan pelayanan
telah ditetapkan (R, farmasi klinik
D, O, W).
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat resep surveior terhadap
pemberian obat kajian Penggalian 5
-
195
dengan benar pada - resep dan informasi
setiap pelayanan pemberian obat tentang kajian 10
pemberian obat (R, resep dan
D, O, W) pemberian obat
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap informasi obat (PIO) surveior terhadap
pasien tentang pelaksanaan PIO Penggalian 5
indikasi dan cara informasi tentang
penggunaan obat pelaksanaan PIO 10
(R, D, O, W).
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit dan penyimpanan obat emergensi serta surveior terhadap yang
yang diperlukan obat gawat monitoringnya tempat melaksanakan 5
dan dapat diakses darurat penyimpanan tindakan
untuk memenuhi obat emergensi, 10
kebutuhan yang 2. SOP cara mengakses, Penggalian
bersifat gawat pemantauan/ pemantauan dan informasi tentang
darurat, lalu monitoring obat penggantian obat pelaksanaan
dipantau dan gawat darurat emergensi, jumlah pengelolaan obat
diganti tepat waktu secara berkala stock obat gawat darurat
-
196
setelah digunakan - dengan kartu
atau jika stock obat
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0

dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap dan kesesuaian Penggalian 5
ketersediaan obat peresepan dengan informasi tentang
dan kesesuaian formularium pelaksanaan 10
peresepan dengan evaluasi dan
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap
pelaksanaan ketersediaan obat
evaluasi obat dan dan kesesuain
kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
-
197
-
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat
fve level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala 0
indikator dan target dan target terkait indikator stunting Puskesmas, Pj
kinerja stunting pencegahan dan yang disertai dengan UKM, Koordinator 5
dalam rangka penurunan stunting analisisnya Gizi dan
mendukung yang merupakan pelaksana 10
program bagian dari indikator
pencegahan dan kinerja pelayanan Penggalian
penurunan, yang UKM di bab II informasi terkait
disertai capaian penetapan
dan
-
198
analisisnya (R, D, - indikator,
W). pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala 0

pencegahan dan terkait dengan Puskesmas, Pj
penurunan kegiatan UKM, Koordinator 5
stunting
(R, W). pencegahan dan Gizi dan
pelaksana 10
penanggulangan
stunting yang Penggalian
terintegrasi dengan informasi terkait
RUK dan RPK proses penetapan
pelayanan UKM program
Gizi pencegahan dan

penurunan
2. RPK Bulanan stunting
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
-
199
pencegahan dan -
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

dan dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
kegiatan koordinasi di pencegahan dan UKM, Koordinator 5
pencegahan dan Puskesmas (lihat penurunan Gizi dan lintas
penurunan bab I) stunting sesuai sektor: 10
stunting dalam dengan regulasi
bentuk intervensi 2. SOP komunikasi yang ditetapkan di Penggalian
gizi spesifik dan dan koordinasi di Puskesmas. informasi terkait
sensitif sesuai Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil koordinasi dan
dengan rencana bab II) pelaksanaan pelaksanaan
yang disusun kegiatan sesuai kegiatan
bersama lintas dengan RPK dan pencegahan &
program dan lintas RPKB, dan penurunan
sektor sesuai mengacu pada SK, stunting sesuai
dengan kebijakan, SOP dan KAK dengan yang
prosedur, dan yang ditetapkan. direncanakan
kerangka acuan (lihat dokumen
yang telah regulasi pada EP
ditetapkan (R, D, b)
-
200
W). -
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan evaluasi UKM, Koordinator 5
tindak
lanjut terhadap Gizi:
pelaksanaan 2. Hasil pemantauan 10
program dan evaluasi Penggalian
sesuai
pencegahan dan dengan jadwal informasi terkait
penurunan kegiatan
stunting
(D, W). 3. Bukti hasil pemantauan dan
tindaklanjut dari evaluasi beserta
pelaksanaan tindaklanjutnya
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Puskesmas, Pj
dilakukan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator 5
pelaporan
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Gizi, Dinas
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan kasus stunting Kesehatan: 10
dinas kesehatan pelaporan kepada Kepala
-
201
daerah Puskesmas sesuai
- Penggalian
kabupaten/kota Catatan: mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan SK dan SOP telah ditetapkan. dengan
prosedur yang pencatatan dan 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
telah ditetapkan (R, pelaporan lihat di bab I kasus stunting di pelaporan kepada
D, W) Puskesmas Kepala
kepada Dinas Puskesmas, Dinas
Kesehatan sesuai Kesehatan Daerah
dengan regulasi Kab/Kota
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
-
202
-
stunting misal
melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu
(e-PPBGM)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
-
203
-
a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
indikator dan target pelayanan ibu dan indikator kinerja Koordinator dan
kinerja dalam bayi yang merupakan dalam rangka pelaksanan 5
rangka penurunan bagian dari indikator penurunan jumlah pelayanan
jumlah kematian & target kinerja kematian ibu dan kesehatan ibu 10
ibu dan jumlah pelayanan UKM di bab jumlah kematian bayi dan bayi:
kematian bayi yang II yang disertai
disertai capaian analisisnya. Penggalian
dan
analisisnya (R, D, informasi terkait
W). penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala 0

penurunan jumlah terkait dengan Puskesmas, Pj
kematian ibu dan kegiatan program UKM, Koordinator 5
jumlah kematian penurunan jumlah dan pelaksanan
bayi (R, W). kematian ibu dan pelayanan 10
jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang dan bayi:
-
204
terintegrasi dengan -
RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM informasi terkait
Kesehatan Ibu dan proses penetapan
Anak program
penurunan
2. RPK Bulanan jumlah kematian
program ibu dan jumlah
penurunan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pj UKP, Pj 0
Pengamatan
bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan Pelayanan ibu dan
surveior terhadap
dan prasarana pakai dan habis pakai dan bayi 5
ketersediaan alat,
pendukung prasarana prasarana
-
205
pelayanan pendukung pendukung - obat, bahan Penggalian 10
kesehatan ibu dan pelayanan pelayanan kesehatan habis pakai dan informasi terkait
bayi baru lahir kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru prasarana ketersediaan alat,
termasuk standar bayi baru lahir lahir, termasuk alat pendukung obat, bahan habis
alat kegawatdaruratan pelayanan pakai dan
kegawatdaruratan 2. SOP pelayanan maternal dan kesehatan ibu prasarana
maternal dan kegawatdaruratan neonatal dan bayi baru pendukung
neonatal sesuai maternal dan lahir termasuk pelayanan
dengan standar neonatal standar kesehatan ibu dan
dan dikelola sesuai kegawatdarurata bayi baru lahir
dengan prosedur n maternal dan termasuk standar
(R, D, O, W). neonatal, sesuai kegawatdaruratan
dengan standar maternal dan
minimal neonatal
ketersediaan alat
yang harus ada
di Puskesmas.
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau
kesehatan pada Puskesmas pelayanan ANC, tim poned 5
masa hamil, masa ditetapkan sebagai
-
206
Puskesmas - 10
persalinan, masa 2. Persalinan, Penggalian
sesudah PONED) informasi
melahirkan, dan tentang
2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah
pada bayi baru lahir melahirkan, pelayanan
sesuai dengan 3. SOP pelayanan kesehatan pada
prosedur yang persalinan 4. Pelayanan bayi masa hamil,
ditetapkan; 4. SOP pelayanan baru lahir, masa
ditetapkan sesudah persalinan,
kewajiban melahirkan 5. Pengisian masa sesudah
penggunaan partograf, dan pada bayi baru
melahirkan, dan
partograf pada saat 5. SOP pelayanan bayi lahir sesuai
pertolongan baru lahir 6. Bukti stabilisasi dengan prosedur
persalinan dan prarujukan pada yang ditetapkan;
upaya stabilisasi kasus komplikasi ditetapkan
6. SOP Pengisian
prarujukan pada Partograf kewajiban
kasus komplikasi, penggunaan
termasuk pelayanan 7. SOP Stabilisasi partograf pada
pada Puskesmas prarujukan (lihat di saat pertolongan
mampu PONED, bab III) persalinan dan
sesuai dengan upaya stabilisasi
kebijakan, prarujukan pada
pedoman/panduan, kasus
komplikasi,
-
207
prosedur, dan - termasuk
kerangka acuan pelaksanaan
yang telah pelayanan PONED
ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
dan dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan Puskesmas, Pj
program koordinasi di program UKM, Koordinator 5
penurunan jumlah Puskesmas. (lihat penurunan & Pelaksana
kematian ibu dan bab I) jumlah kematian Kesehatan 10
jumlah kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
bayi sesuai dengan 2. SOP komunikasi kematian bayi.
regulasi dan dan koordinasi Penggalian
rencana kegiatan (lihat bab II) 2. Bukti hasil informasi terkait
yang disusun pelaksanaan koordinasi dan
bersama lintas kegiatan sesuai pelaksanaan
program dan lintas dengan RPK dan kegiatan
sektor (R, D, W). RPKB, serta penurunan
mengacu pada SK, jumlah kematian
SOP dan KAK ibu dan jumlah
yang ditetapkan. kematian bayi
(lihat dokumen sesuai dengan
regulasi
-
208
pada EP b). - yang
direncanakan
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0
evaluasi, dan evaluasi UKM, Koordinator 5
tindak
lanjut terhadap & Pelaksana
pelaksanaan 2. Hasil pemantauan Kesehatan 10
program dan evaluasi Ibu/Anak:
penurunan
jumlah kematian sesuai dengan
ibu dan jumlah jadwal Penggalian
kematian bayi informasi terkait
termasuk 3. Bukti hasil kegiatan
pelayanan
kesehatan pada tindaklanjut dari pemantauan dan
masa hamil, pelaksanaan evaluasi beserta
persalinan dan pemantauan dan tindaklanjutnya
pada
bayi baru lahir di evaluasi
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian Puskesmas, Pj
dilakukan Pelaporan ibu dan jumlah UKM, Koordinator 5
pelaporan
kepada kepala kematian bayi di & Pelaksana
-
209
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas - Kesehatan 10
dinas kesehatan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan Ibu/Anak:
daerah SK dan SOP jumlah kematian
kabupaten/kota pencatatan dan ibu dan jumlah Penggalian
sesuai dengan pelaporan lihat di kematian bayi informasi terkait
prosedur yang bab I kepada Kepala dengan
telah ditetapkan (R, Puskesmas sesuai pencatatan dan
D, W) mekanisme yang pelaporan
telah ditetapkan. kepada Dinas
3. Bukti jumlah Kesehatan
kematian ibu dan Daerah
jumlah kematian Kab/Kota
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
-
210
sistem pelaporan -
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

-
211
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan
- dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

a) Ditetapkan Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0
indikator dan target kinerja imunisasi yang indikator kinerja Puskesmas, Pj
kinerja program merupakan bagian dari pelayanan imunisasi UKM, Koordinator 5
imunisasi yang indikator kinerja yang disertai dengan P2 dan
disertai capaian pelayanan UKM di bab analisisnya pelaksanan 10
dan analisisnya (R, II imunisasi:
D, W).
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
-
212
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK - Kepala 0
imunisasi (R, W). terkait dengan Puskesmas, Pj
kegiatan program UKM, Koordinator 5
imunisasi yang P2 dan
terintegrasi dengan pelaksanan 10
RUK dan RPK imunisasi:
pelayanan P2
2. RPK Bulanan Penggalian
program imunisasi. informasi terkait
4. KAK terkait program proses penetapan
imunisasi program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0
logistik sesuai kebutuhan vaksin vaksin dan surveior terhadap Koordinator dan/
dengan kebutuhan dan logistik logistiknya ketersediaan atau pelaksana 5
program imunisasi vaksin dan Imunisasi
(R, D, O, W). logistik 10
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
-
213
- imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0

pengelolaan vaksin vaksin suhu vaksin surveior terhadap Koordinator dan/
untuk memastikan pengelolaan atau pelaksana 5
rantai vaksin 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan vaksin untuk Imunisasi
dikelola sesuai suhu vaksin dan kondisi vaksin memastikan 10
dengan prosedur kondisi vaksin rantau vaksin Penggalian
(R,
D, O, W). 3. Bukti kalibrasi dikelola sesuai informasi terkait
terhadap alat standar pemantauan
ukur
suhu vaksin rantai vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
peningkatan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
cakupan dan mutu koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
imunisasi Puskesmas. cakupan dan P2P & Pelaksana
mutu
dikoordinasikan (lihat bab I) imunisasi imunisasi: 10
dan
dilaksanakan Penggalian
sesuai
dengan rencana 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil informasi terkait
dan
prosedur yang dan koordinasi pelaksanaan koordinasi dan
telah
ditetapkan (lihat bab II) kegiatan sesuai pelaksanaan
bersama
secara lintas dengan RPK dan kegiatan
program dan lintas RPKB, serta peningkatan
sektor sesuai mengacu pada SK, cakupan dan
-
214
dengan kebijakan, SOP, dan KAK - mutu imunisasi
pedoman/panduan yang ditetapkan.
, prosedur, dan (lihat dokumen
kerangka acuan regulasi pada EP
yang telah b)
ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0
pemantauan dan pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi serta evaluasi UKM, Koordinator 5
tindak lanjut upaya P2P & Pelaksana
perbaikan program 2. Hasil pemantauan Imunisasi: 10
imunisasi (D, W). dan evaluasi
sesuai dengan Penggalian
jadwal informasi terkait
kegiatan
3. Bukti hasil pemantauan dan
pemantauan dan
g) Dilaksanakan 1. SK tentang evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan program Puskesmas, Pj
imunisasi
-
215
dilakukan Pelaporan di Puskesmas - UKM, Koordinator 5
pelaporan kepada 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
kepala puskesmas 2. SOP pencatatan dan program Imunisasi: 10
dan dinas pelaporan Catatan: imunisasi kepada
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas Penggalian
kabupaten/kota pencatatan dan sesuai mekanisme informasi terkait
sesuai dengan pelaporan lihat di yang telah dengan
prosedur yang bab I ditetapkan. pencatatan dan
telah ditetapkan (R, 3. Bukti pelaporan pelaporan kepada
D, W) program imuniasi Dinas Kesehatan
Puskesmas Daerah Kab/Kota
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
-
216
Kemenkes maka -
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan
aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.
-
217
-
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga
TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis indikator kinerja Puskesmas, Pj
penanggulangan yang merupakan pelayanan UKM, Koordinator 5
tuberkulosis yang bagian dari indikator & tuberkulosis yang P2P dan
disertai capaian dan target kinerja disertai dengan pelaksanan 10
analisisnya. (R, D, pelayanan UKM di bab analisisnya Tuberkulosis:
W). II
Penggalian
informasi terkait
-
218
- proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK 0
program terkait dengan
penanggulangan kegiatan program 5
tuberkulosis (R). penanggulangan
tuberkulosis yang 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0
DOTS di Puskesmas Puskesmas.
-
219
yang terdiri dari - 5
dokter, perawat,
analis laboratorium 10
dan petugas
pencatatan
pelaporan terlatih
(R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0
OAT maupun non- kebutuhan kebutuhan OAT dan surveior terhadap Koordinator dan/
OAT, sesuai dengan logistik OAT dan non OAT sesuai ketersediaan dan atau pelaksana 5
kebutuhan program Non OAT dengan SOP yang pengelolaan OAT TB
serta dikelola sesuai ditetapkan. dan non OAT 10
dengan prosedur (R, 2. SOP pengelolaan Penggalian
D, O, W). OAT dan non OAT informasi terkait
ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
laksana kasus kasus tuberkulosis pasien TB surveior terhadap
tuberkulosis mulai tata laksana Penggalian 5
dari diagnosis, pasien TB informasi terkait
pengobatan, tata laksana 10
-
220
pemantauan, - pasien TB di
evaluasi, dan tindak Puskesmas
lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
program koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
penanggulangan Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
tuberkulosis sesuai bab I) penanggulangan Tuberkulosis, 10
dengan rencana tuberkulosis lintas program
yang disusun 2. SOP komunikasi dan lintas sektor:
bersama secara dan koordinasi 2. Bukti hasil
lintas program dan (lihat bab II) pelaksanaan Penggalian
lintas sektor (R, D, kegiatan sesuai informasi terkait
W). dengan RPK dan koordinasi dan
RPKB, serta pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK penanggulangan
yang
-
221
ditetapkan. (Lihat
- tuberkulosis
dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan dan pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut upaya P2P & Pelaksana
perbaikan program 2. Hasil pemantauan Tuberkulosis: 10
penanggulangan dan evaluasi
tuberculosis (D, W). sesuai dengan Penggalian
jadwal informasi terkait
kegiatan
3. Bukti hasil pemantauan dan
pemantauan dan
h) Dilaksanakan 1. SK tentang evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator 5
kepada kepala 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas, dinas dan pelaporan kasus TB kepada Tuberkulosis: 10
Catatan:
-
222
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala -
kabupaten/kota pencatatan dan Puskesmas sesuai Penggalian
sesuai dengan pelaporan lihat di mekanisme yang informasi terkait
prosedur yang telah bab I telah ditetapkan. dengan
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
kasus TB pelaporan kepada
Puskesmas Dinas Kesehatan
kepada Dinas Daerah Kab/Kota
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
-
223
-
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker
payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
-
224
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular -serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.

a) Ditetapkan SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala
indikator kinerja target kinerja PTM indikator kinerja PTM Puskesmas, Pj
pengendalian yang merupakan yang disertai dengan UKM, Koordinator
penyakit tidak bagian dari indikator & analisisnya P2P dan
menular yang target kinerja pelaksanan PTM:
disertai capaian pelayanan UKM di bab
dan analisisnya (R, II Penggalian
D, W). informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala

pengendalian terkait dengan Puskesmas, Pj
Penyakit Tidak kegiatan program UKM, Koordinator
Menular termasuk pengendalian P2P dan
rencana Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
-
225
peningkatan Menular yang -
kapasitas tenaga terintegrasi Penggalian
terkait P2PTM (R, dengan RUK dan informasi terkait
W). RPK pelayanan P2 proses penetapan
program PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala
pengendalian komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
penyakit tidak koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator
menular Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
dikoordinasikan bab I) pengendalian PTM kader dan
dan dilaksanakan Penyakit Tidak sasaran PTM:
sesuai
-
226
dengan rencana 2. SOP komunikasi Menular -
yang telah disusun dan koordinasi Penggalian
bersama lintas lihat bab II) 2. Bukti hasil informasi terkait
program dan lintas pelaksanaan koordinasi dan
sektor sesuai kegiatan sesuai pelaksanaan
dengan kebijakan, dengan RPK dan kegiatan
pedoman/panduan RPKB, serta Penanggulangan
, prosedur dan mengacu pada SK, PTM
kerangka acuan SOP dan KAK
yang telah yang ditetapkan.
ditetapkan (R, D, (lihat dokumen
W). regulasi pada EP
b).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala
tahapan kegiatan pemeriksaan PTM PTM di Posbindu surveior terhadap Puskesmas, Pj
dan pemeriksaan di Posbindu pelaksanaan UKM, Koordinator
PTM di Posbindu pelayanan P2P & Pelaksana
sesuai dengan 2. SOP terkait Posbindu PTM dan kader:
ketentuan yang kegiatan PTM di
berlaku (R, D, O, Posbindu Penggalian
W). informasi terkait
pelaksanaan
-
227
- pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
laksana Penyakit terkait tata laksana surveior terhadap
Tidak Menular PTM secara terpadu tata laksana PTM Penggalian
secara terpadu terhadap pasien secara terpadu informasi terkait
mulai dari tata laksana PTM
diagnosis, secara terpadu
pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
panduan praktik
klinis dan
algoritma
pelayanan PTM
oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D,
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
evaluasi, dan evaluasi UKM, Koordinator
tindak
-
228
lanjut terhadap 2. Hasil pemantauan
- P2P & Pelaksana
pelaksanaan dan evaluasi PTM:
program sesuai dengan
pengendalian jadwal Penggalian
penyakit tidak informasi terkait
menular (D, W). 3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan dan penanggulangan
evaluasi PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di Puskesmas, Pj
dilakukan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator
pelaporan kepada 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
kepala puskesmas 2. SOP pencatatan kasus PTM PTM:
dan dinas dan pelaporan kepada Kepala
kesehatan daerah Catatan: SK dan Puskesmas sesuai Penggalian
kabupaten/kota SOP pencatatan mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan dan pelaporan lihat telah ditetapkan. dengan
prosedur yang di bab I 3. Bukti pelaporaan pencatatan dan
telah ditetapkan (R, kasus PTM pelaporan kepada
D, W) Puskesmas Dinas Kesehatan
kepada
-
229
- Daerah Kab/Kota
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan
aplikasi ASIK
-
230
-
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN IUTU PUSKESMAS (PMP)

M
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan
pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

-
231
a) Kepala Puskesmas 1. Program - Kepala 0
membentuk tim peningkatan mutu Puskesmas dan
mutu sesuai dengan yang terintegrasi PJ mutu 5
persyaratan, dalam RUK
dilengkapi dengan Puskesmas Penggalian 10
uraian tugas, dan informasi terkait
menetapkan 2. Kerangka acuan penyusunan
program kegiatan program mutu di
peningkatan mutu
-
232
(R, W). - Puskesmas
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab
Puskesmas
b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim 0
tim mutu pelaksanaan mutu
mengimplementasik program 5
a
n dan mengevaluasi peningkatan Penggalian
program mutu informasi terkait 10
peningkatan
mutu (D, W). menyesuaikan proses
dengan jenis pelaksanaan dan
kegiatan yang evaluasi program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
-
233
-
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0
program rencana mutu
peningkatan mutu peningkatan mutu 5
dan melakukan berdasarkan Penggalian
tindak lanjut upaya evaluasi informasi dalam 10
peningkatan mutu proses evaluasi
secara 2. Bukti hasil tindak program mutu,
berkesinambungan lanjut upaya penyusunan
(D, W). peningkatan mutu rencana
secara perbaikan, tindak
berkesinambunga lanjut upaya
n perbaikan
berkesinambunga
n
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim 0
mutu komunikasi program mutu Puskesmas,
dikomunikasikan peningkatan mutu LP, LS 5
kepada lintas sesuai media
program dan lintas komunikasi kepada Penggalian 10
sektor, serta LP dan LS yang informasi terkait
dilaporkan secara ditetapkan oleh pelaksanaan
-
234
berkala kepada Puskesmas - komunikasi
kepala Puskesmas program
dan dinas kesehatan peningkatan mutu
daerah kabupaten/ kepada LP dan LS
kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu di
mutu Puskesmas Puskesmas yang 5
yang dilengkapi terintegrasi dengan
dengan profil indikator kinerja 10
indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
b) Dilakukan mutu Puskesmas" Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0

-
235
pengukuran indikator mutu sesuai
- mutu dan tim
indikator mutu profil indikator mutu mutu: Penggalian 5
sesuai profil dan periode informasi terkait
indikator (D, W). pelaporan pengukuran 10
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala 0

terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas, PJ
peningkatan mutu sesuai dengan hasil mutu dan tim 5
Puskesmas pelaksanaan tindak mutu
berdasarkan tindak lanjut Penggalian 10
lanjut dari rencana informasi terkait
perbaikkan (D, W). proses evaluasi
pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0

-
236
data terhadap hasil validasi data hasil- terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran validasi hasil indikator 5
indikator indikator mutu pengumpulan
sebagaimana sesuai pokok pikiran data indikator Penggalian 10
diminta pada mutu Puskesmas informasi terkait
pokok pikiran (D, proses validasi
O, W). hasil pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan PJ 0
data seperti yang yang dilakukan oleh indikator mutu
disebutkan dalam tim mutu sesuai 5
pokok pikiran (D, dengan pokok Penggalian
W). pikiran informasi terkait 10
analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala 0
tindak lanjut rencana tindak Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil lanjut berdasarkan mutu dan tim 5
analisis dalam hasil analisis mutu
bentuk program 10
peningkatan mutu. Penggalian
(R, D, W) informasi terkait
-
237
-
penyusun rencana
tindak lanjut
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim 0

tindaklanjut dan dan evaluasi
evaluasi terhadap program mutu Penggalian 5
program minimal terdiri dari informasi terkait
peningkatan mutu daftar hadir dan tindak lanjut dan 10
pada huruf c. (D, notula yang diserta evaluasi program
W). dengan foto kegiatan mutu
e) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim 0
pelaporan indikator indikator mutu pengukuran mutu dan Dinas
mutu kepada sesuai prosedur indikator mutu Kesehatan Kab/ 5
kepala puskesmas yang ditetapkan melalui aplikasi Kota
dan dinas mutu fasyankes 10
kesehatan daerah Penggalian
kabupaten/kota informasi terkait
sesuai dengan pelaporan
prosedur yang indikator mutu
telah ditetapkan
(D, W)
-
238
a. Kriteria 5.1.4 -
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Puskesmas 0
mengujicobakan mutu (PDSA) telah
rencana berdasarkan hasil Penggalian mengujicobaka 5
peningkatan mutu evaluasi program informasi terkait n rencana
berdasarkan mutu dan capaian penyusunan peningkatan 10
kriteria 5.1.1 dan indikator mutu proses mutu
5.1.2 (D, W). peningkatan mutu berdasarkan
2. Bukti (PDSA) kriteria 5.1.1
pelaksanaan uji berdasarkan hasil dan 5.1.2 (D,
coba rencana capaian indikator W).
peningkatan mutu mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah hasil uji coba Puskesmas
0
melakukan evaluasi peningkatan mutu Penggalian telah
dan tindak lanjut informasi terkait melakukan
5
terhadap hasil uji a) Bukti hasil evaluasi dan evaluasi dan
coba peningkatan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
10
berdasarkan
-
239
mutu (D, W). hasil evaluasi - peningkatan mutu terhadap hasil
(PDSA) uji coba
berdasarkan hasil peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan
program (laporan) mutu program 0
peningkatan mutu pelaksanaan peningkatan
di Puskesmas keberhasilan Penggalian mutu di 5
dikomunikasikan upaya informasi terkait Puskesmas
dan peningkatan mutu pendokumentasia dikomunikasika 10
disosialisasikan n dan komunikasi n dan
kepada LP dan LS 2. Bukti komunikasi upaya perbaikan. disosialisasikan
serta dilakukan hasil peningkatan kepada LP dan
pendokumentasian mutu sesuai LS serta
kegiatan program mekanisme dilakukan
peningkatan mutu komunikasi yang pendokumentas
(D, W). ditetapkan oleh ian kegiatan
Puskesmas program
peningkatan
3. Bukti sosialisasi mutu (D, W).
keberhasilan
-
240
upaya -
peningkatan mutu
d) Dilakukan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan
pelaporan program program peningkatan mutu pelaporan 0
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/ program
kepada dinas kota yang terintegrasi Penggalian peningkatan 5
kesehatan daerah dalam laporan kinerja informasi terkait mutu kepada
kabupaten/kota Puskesmas laporan hasil dinas 10
minimal setahun program kesehatan
sekali (D, W) peningkatan mutu daerah
ke Dinkes kabupaten/kot
termasuk a minimal
pelaporan INM setahun sekali
(D, W)
-
241
Standar 5.2 Program manajemen risiko. -
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring
dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses
manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian 0
manajemen risiko pelaksanaan informasi kepada
untuk ditetapkan manajemen resiko dan PJ Manajemen 5
oleh Kepala SOP nya resiko tentang
Puskesmas (R, W). pelaksanaan 10
manajemen resiko
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0
Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang

-
242
memandu yang meliputi poin- b). progress 5
penatalaksanaan (1) sd b). (4) pelaksanaan
risiko (D, W). manajemen resiko 10
di Puskesmas
c) Dilakukan Bukti identifikasi, Penggalian 0

identifikasi, analisis dan evaluasi informasi tentang
analisis dan risiko yang proses 5
evaluasi risiko yang terangkum dalam identifikasi,
dapat terjadi di daftar resiko analisis dan 10
Puskesmas yang evaluasi risiko
didokumentasikan
dalam daftar resiko
(D, W). profil
d) Disusun Bukti profil resiko Penggalian 0
risiko yang informasi proses
merupakan risiko penyusunan profil 5
prioritas berdasar resiko
evaluasi terhadap 10
hasil identifikasi
dan analisis risiko
yang ada pada
daftar risiko yang
-
243
memerlukan -
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko penanganan risiko,
yang yang di 5
diintegrasikan implementasikan
dalam dalam RUK dan RPK 10
perencanaan Puskesmas
tingkat
Puskesmas
sebagai upaya
untuk
meminimalkan
dan/atau
memitigasi risiko
b) (D).Mutu
Tim Bukti pemantauan Penggalian
Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress
0
-
244
membuat penanganan risiko- pelaksanaan
pemantauan rencana 5
terhadap rencana penanganan risiko
penanganan risiko beserta hambatan 10
(D,W). dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan Bukti penyampaian Penggalian

pelaporan kepada pelaksanaan informasi upaya 0
Kepala manajemen resiko solusi atas
Puskesmas dan Puskesmas beserta hambatan yang 5
kepada dinas hambatan dan peran ditemukan dan
kesehatan daerah serta dinkes peran dinkes 10
kabupaten/kota kabupaten/kota dan kabupaten/ kota
serta lintas lintas sektor dalam dan lintas sektor
program dan membantu mengatasi
lintas sektor hambatan yang
terkait (D, W). ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0

-
245
Puskesmas telah - informasi proses
melakukan dan penyusunan 5
menindaklanjuti FMEA
analisis efek 10
modus kegagalan
(failure mode
effect analysis)
minimal setiap
setahun sekali
pada proses
berisiko tinggi
yang
diprioritaskan (D,
W) 5.3
Standar Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

-
246
a) Dilakukan 1. SK tentang Bukti observasi - Pengamatan Penggalian 0
identifikasi pasien pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
sebelum dilakukan identifikasi pasien pelaksanaan siapa saja yang 5
prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien melakukan
diagnostik, identifikasi pasien oleh petugas identifikasi pasien 10
tindakan, Puskesmas dan cara
pemberian obat, melakukan
pemberian identifikasi pasien
imunisasi, dan
pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O, W).
b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian 0
tepat identifikasi identifikasi pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada
apabila dijumpai dengan kondisi khusus kondisi khusus yang proses identifikasi petugas 5
pasien dengan tercantum dalam pasien dengan Puskesmas,
kondisi khusus rekam medis kondisi khusus terkait tata cara 10
seperti yang indentifikasi
disebutkan pada pasien apabila
-
247
pokok pikiran - ditemukan pasien
sesuai dengan dengan kondisi
kebijakan dan khusus
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian 0
perintah secara Bukti SBAR yang informasi tentang
verbal lewat dimasukkan dalam proses 5
telepon rekam medis pasien pelaksanaan
menggunakan TBAK atau SBAR 10
teknik SBAR dan
TBAK sesuai
dalam pokok
pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0
pasien dan medis informasi tentang Puskesmas

-
248
pelaporan nilai - pelaporan kondisi diminta untuk 5
kritis hasil 2. Telaah buku pasien dan mensimulasika
pemeriksaan pencatatan hasil pelaporan nilai n pelaporan 10
laboratorium laboratorium kritis nilai kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur,
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan, dan dicatat
dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi
kepada siapa nilai
kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan
c) (D,W,S).
Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0
-
249
komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam - informasi tentang Puskesmas
pada proses serah formular SBAR pelaksanaan diminta untuk 5
terima pasien komunikasi efektif mensimulasika
yang memuat hal pada proses serah n komunikasi 10
kritikal dilakukan terima pasien efektif pada
secara konsisten proses serah
sesuai dengan terima pasien
prosedur dan
metode SBAR
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D,
W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang
diwaspadai dan perlu diwaspadai dan obat dengan nama pelabelan dan proses 5
obat
-
250
dengan nama atau obat dengan nama dan atau rupa mirip - penataan obat pengelolaan obat
rupa mirip serta rupa mirip yang perlu yang perlu 10
dilakukan diwaspadai dan diwaspadai dan
pelabelan dan obat dengan obat dengan nama
penataan obat yang nama atau rupa dan rupa mirip
perlu diwaspadai mirip
dan obat dengan
nama atau rupa
mirip sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
disusun (R, D, O,
W).
b) Dilakukan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0
pengawasan dan psikotropika/nark surveior terhadap informasi tentang
pengendalian o tika dan obat- pelaksanaan proses 5
penggunaan obat- obatan lain yang penyimpanan, penyimpanan,
obatan perlu diwaspadai pengawasan dan pengawasan dan 10
psikotropika/narko (high alert) pengendalian pengendalian
t ika dan obat- penggunaan obat- penggunaan obat-
obatan lain yang 2. Bukti monitoring obatan obatan
perlu diwaspadai enggunaan obat- psikotropika/nark psikotropika/nark
(high
-
251
alert) (D, O, W) obatan - otika dan obat- otika dan obat- obatan lain yang
psikotropika/nark obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
o tika dan obat- perlu diwaspadai
obatan lain yang (high alert)
perlu diwaspadai
(high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, it prosedur, dan tepat isi pada pasien g menjalani operasi/tindakan medis itetapka
s yan d n
tepa dan dilaksanakan.

a) Dilakukan SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian Petugas 0
penandaan sisi operasi/tindakan surveior terhadap informasi tentang Puskesmas
operasi/tindakan medis pelaksanaan proses penandaan diminta 5
medis secara penandaan sisi sisi mensimulasika
konsisten oleh operasi/tindakan operasi/tindakan n proses 10
pemberi pelayanan medis. medis yang penandaan sisi
yang akan dilakukan di operasi/tindaka
melakukan Catatan: Puskesmas n medis
tindakan sesuai Observasi
dengan kebijakan dilakukan apabila
-
252
dan prosedur yang - ada kasus yang
ditetapkan (R, O, memerlukan
W, S). operasi/tindakan
medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian 0

sebelum upaya untuk surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan memastikan benar pelaksanaan proses 5
medis untuk pasien dan benar benar pasien dan pelaksanaan
memastikan bahwa prosedur, sebelum benar prosedur, benar pasien dan 10
prosedur telah dilakukan operasi/ sebelum benar prosedur,
dilakukan dengan tindakan medis. dilakukan sebelum
benar (D, O, W). Bukti tersebut operasi/tindakan dilakukan
dimasukkan ke dalam medis. operasi/tindakan
rekam medis medis.
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
-
253
-
c) Dilakukan Pengamatan 0
penjedaan (time out) surveior terhadap Penggalian
sebelum pelaksanaan informasi 5
operasi/tindakan penjedaan (time tentang proses
medis untuk out) sebelum penjedaan (time 10
memastikan semua operasi/tindakan out) sebelum
pertanyaan sudah medis operasi/tindakan
terjawab atau medis
meluruskan Catatan:
kerancuan (O, W). Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah
kebersihan
-
254
yang mengacu tangan - 5
pada standar WHO 2. SOP tentang
(R). indikasi kebersihan 10
tangan dan
peluang kebersihan
b) Dilakukan tangan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
kebersihan tangan kepatuhan surveior informasi kepada
sesuai dengan kebersihan tangan terhadap budaya petugas 5
regulasi yang kebersihan Puskesmas untuk
ditetapkan (D, O, tangan di mengetahui 10
W) Puskesmas tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas terkait
:
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
-
255
- kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Petugas 0
Penggalian
penapisan pasien pasien dengan surveior terhadap Puskesmas
informasi kepada
dengan risiko risiko jatuh di pelaksanaan diminta 5
Puskesmas untuk
jatuh jatuh di rawat jalan penapisan pasien mensimulasika
mengetahui
rawat jalan dan 2. SOP pengkajian dengan risiko n tata cara 10
tingkat
pengkajian risiko risiko jatuh di IGD jatuh penapisan
pemahaman
jatuh di IGD dan 3. SOP pengkajian pasien dengan
tentang tata cara
rawat inap sesuai risiko jatuh di risiko jatuh
pelaksanaan
dengan kebijakan rawat inap sesuai dengan
penapisan pasien
dan prosedur tempatnya
dengan risiko
serta dilakukan (rawat
jatuh sesuai
upaya untuk jalan/rawat
dengan tempatnya
mengurangi risiko inap/IGD)
(rawat jalan/rawat
tersebut (R, O, W,
inap/IGD)
S).
-
256
-
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang
untuk mengurangi risiko evaluasi dan 5
mengurangi risiko terhadap situasi tindak lanjut
terhadap situasi dan lokasi yang untuk 10
dan lokasi yang diidentifikasi mengurangi risiko
diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi
berisiko terjadi pasien jatuh dan lokasi yang
pasien jatuh (D, diidentifikasi
W) 2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
tindaklanjut dari pasien jatuh
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk
mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar
bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
-
257
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan -penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan
pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
pelaporan jika insiden pelaporan IKP, informasi tentang
terjadi insiden keselamatan pasien baik internal proses pelaporan 5
sesuai dengan 2. SOP pelaporan atau eksternal insiden
kebijakan dan insiden 2. Bukti analisis, keselamatan 10
prosedur yang keselamatan pasien investigasi pasien
ditetapkan kepada secara internal insiden
tim keselamatan 3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut
pasien dan kepala insiden perbaikan untuk
puskesmas yang keselamatan pasien mencegah
disertai dengan secara eksternal terjadinya
analisis, insiden secara
investigasi berulang
insiden, dan
tindak lanjut
b) terhadap insiden
Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
pelaporan kepada melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan 5
-
258
Keselamatan pelaporan nihil atau
- melalui aplikasi insiden
Pasien (KNKP) pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan 10
terhadap insiden, KTD atau sentinel pasien ke KNKP
analisis, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan
(D, O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
budaya mutu dan budaya keselamatan.

a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian 0
pengukuran kepatuhan terhadap informasi terkait
budaya kode etik dan latar belakang 5
keselamatan pasien peraturan internal penyusunan
dengan melakukan Puskesmas, yang komponen dalam 10
survei budaya terdiri dari unsur kode etik dan
keselamatan pasien untuk meningkatkan peraturan
yang menjadi
-
259
dalam program mutu dan -
internal yang
budaya keselamatan pasien
disusun untuk
keselamatan (D,W).
meningkatkan
mutu dan
keselamata pasien
b) Puskesmas Terdapat mekanisme Penggalian 0

membuat sistem atau sistem yang informasi alur
untuk tertuang dalam SOP, pelaporan dan 5
mengidentifikasi untuk laporan sistem jaminan
dan menyampaikan terhadap penemuan kerahasiaan 10
laporan perilaku perilaku yang pelapor
yang tidak melanggar kode etik
mendukung dan peraturan
budaya internal
keselamatan atau
"tidak dapat
diterima" dan
upaya
perbaikannya
c) Dilakukan (D,
edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0
tentang mutu klinis kode etik dan informasi kepada
dan keselamatan peraturan petugas 5
internal,
-
260
pasien pada semua dimana - Puskesmas,
tenaga kesehatan komponennya terkait 10
pemberi asuhan (D, terdiri dari unsur pemahamannya
W) peningkatan mutu terhadap kode
dan keselamatan etik dan
pasien peraturan
2. Terdapat bukti internal
tindak lanjut atas Puskesmas serta
pelaporan adanya hubungannya
tindakan yang antara isi dalam
melanggar kode kode etik dan
etik dan peraturan
peraturan internal internal tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
-
261
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi. -
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
menyusun rencana Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
dan melaksanakan Terdapat : yang terdapat 5
program PPI yang 1. SOP Perencanaan dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): PPI RPK Puskesmas 10
(1) implementasi 2. SOP Pelaksanaan
kewaspadaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan
isolasi yang PPI di Puskesmas
terdiri atas
kewaspadaan
standar dan
-
262
kewaspadaan -
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas
maupun pasien dan
keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan
dan
penerapan
bundel
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
-
263
kewaspadaan -
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan
anti
mikroba secara
bijak
dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraa
n pelayanan
2. Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian 0
pemantauan, monitoring dan Informasi terkait
evaluasi, tindak evaluasi pemantauan, 5
lanjut, dan pelaksanaan evaluasi, tindak
pelaporan terhadap program PPI lanjut, dan 10
pelaksanaan dengan indikator pelaporan
-
264
program PPI yang telah - terhadap
dengan ditetapkan. pelaksanaan
menggunakan program PPI
indikator yang 2. Bukti penilaian
ditetapkan (D, W) kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan supervisi/hasil Informasi terkait
kajian risiko infeksi audit Program PPI pelaksanaan audit 5
terkait dengan 2. Jika ada renovasi program dan
penyelenggaraan dilakukan Icra penyusunan ICRA 10
-
265
pelayanan di konstruksi - konstruksi jika
Puskesmas (D, W). ada renovasi.
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan Program PPI Informasi terkait
strategi untuk 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA 5
meminimalkan Action (POA) program dan
risiko infeksi sesuai hasil ICRA penyusunan POA 10
terkait dengan 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
penyelenggaraan hasil kegiatan kegiatan PPI
pelayanan di program PPI
Puskesmas dan
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok
Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
-
266
-
a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian 0
penerapan dan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
pemantauan seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan 5
prinsip
kewaspadaan APD, pengelolaan berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan
standar sesuai Linen, penempatan yang telah ditetapkan kewaspadaan standar 10
dengan Pokok pasien, pengelolahan di Puskesmas standar sesuai
Pikiran pada angka limbah, Dekontamina regulasi yang
(1) sampai dengan si peralatan perawatan ditetapkan
angka (9) sesuai pasien dengan benar
dengan prosedur dll
yang ditetapkan (R,
D, O, W).
b) Jika ada Bukti MOU dengan Penggalian 0

pengelolaan pada pihak ketiga informasi terkait
pokok pikiran proses dan 5
angka
(6) sampai dengan pelaksanaan
angka (8) yang kerjasama dengan 10
dilaksanakan oleh pihak ketiga
pihak ketiga,
-
267
Puskesmas harus -
memastikan
standar mutu
diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi 0
Penggalian
kebersihan kebersihan tangan
informasi tentang
tangan pada kepada karyawan 5
pelaksanaan
seluruh karyawan Puskesmas, pasien,
edukasi
Puskesmas, dan keluarga pasien 10
kebersihan tangan
pasien, dan seperti penyediaan
kepada petugas
keluarga pasien media edukasi
Puskesmas dan
(D, W). leflet,video dll, foto2
-
268
edukasi, daftar hadir
- pasien
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan 0
prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tersedianya 5
tangan tersedia di perlengkapan dan
tempat pelayanan peralatan 10
(O). kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi terkait
terhadap tangan pelaksanaan 5
pelaksanaan evaluasi
kebersihan 2. dokumen kebersihan tangan 10
tangan secara evaluasi
periodik sesuai penyediaan
dengan perlengkapan
-
269
ketentuan yang peralatan -
ditetapkan (D, W) kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian 0
identifikasi penyakit pemisahan surveior terhadap informasi terkait
infeksi yang pelayanan Pasien proses pemisahan proses pemisahan 5
ditularkan melalui untuk mencegah pasien untuk pelayanan pasien
transmisi airborne terjadinya mencegah dan penerapan 10
dan prosedur atau transmisi terjadinya prosedur
tindakan yang transmisi pelayanan untuk
dilayani di 2. SOP penetapan penularan sesuai mencegah
Puskesmas yang prosedur dengan regulasi terjadinya
menimbulkan pelayanan unbtuk dan penerapan transmisi
aerosolisasi serta mencegah prosedur
upaya pencegahan terjadinya pelayanan untuk
penularan infeksi transmisi mencegah
melalui transmisi transmisi
-
270
airborne dengan -
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian 0
dan tindak lanjut evaluasi informasi terkait
terhadap hasil penerapan proses monitoring 5
pemantauan kewaspadaan dan evaluasi
terhadap berdasarkan penerapan 10
pelaksanaan transmisi kewaspadaan
penataaan ruang berdasarkan
periksa, penggunaan 2. Dokumen hasil transmisi
APD, penempatan tindaklanjut
pasien, dan transfer penerapan
pasien untuk kewaspadaan
mencegah transmisi berdasarkan
infeksi (D, W). transmisi
-
271
-
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan Dokumen data kasus Penggalian 0
identifikasi outbreak yang terjadi informasi terkait
mengenai di Puskesmas dan proses 5
kemungkinan wilayah kerja pengumpulan
terjadinya outbreak Puskesmas data outbreak 10
infeksi, baik yang kepada petugas
terjadi di Puskesmas,
Puskesmas Dinkes
maupun di wilayah Kabupaten/ kota
kerja Puskesmas dan lintas sektor
(D, W).
-
272
b) Jika terjadi Dokumen - Penggalian 0
outbreak infeksi, penanganan kejadian informasi terkait
dilakukan outbreak di dengan kejadian 5
penanggulangan Puskesmas KLB kepada
sesuai dengan petugas 10
kebijakan, Puskesmas,
panduan, protokol Dinkes
kesehatan, dan
-
273
disusun serta - Kabupaten/kota
dilakukan evaluasi dan lintas sektor
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
- 274
-
BAB III
PENUTUP
Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan
terwujudnya perbaikkan tata kelola di Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik
pemerintah pusat, pemerintah daerah, lembaga penyelenggara akreditasi,
maupun pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan akreditasi
Puskesmas secara efektif dan efisien.
ERAL PELAYANAN
KESEHATAN,
OREMTUR JENfl

# Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

# Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat Kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia

KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan

KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 April 2023

ERAL PELYANAN KESEHATAN,

INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan lanjutnya.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan KTU dan petugas 0

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0

dengan peta proses

d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Dilakukan 1. Bukti rencana

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

d) Ditetapkan 1. SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI