KARTU PEMERIKSAAAN CALON PENGANTIN ( CATIN )

PUSKESMAS : KAYAMANYA
NO REG :

1. IDENTITAS CATIN

CALON ISTRI CALON SUAMI

NAMA : NAMA :
TGL LAHIR : TGL LAHIR :
PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :

2. ANAMNESA
TGL MENIKAH : Pernikahan ke :
HT :
RIWAYAT PENYAKIT YG SEDANG ATAU PERNAH DIDERITA :
RIWAYAT OPERASI :

3. PEMERIKSAAN
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :

No CALON ISTRI CALON SUAMI

1. TB : Cm BB : Kg TB : Cm BB : Kg
LILA : Cm TD : / MmHG LILA : Cm TD : / MmHG
2.
LABORATORIUM : LABORATORIUM :
GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :
Hb : Hb :
HbSAg : HbSAg :
MALARIA : MALARIA :
B20 B20

4. PELAYANAN / THERAPY YANG DIBERIKAN

1. TT YA/TIDAK
2. TTD YA/TIDAK
3. KONSELING YA/TIDAK

5. THERAPY LAIN ( jika diperlukan )