KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama : ANI Hubungan : Ibu Kandung
b. Nama : SIDIK Hubungan : Ayah Kandung

II. IDENTITAS BAYI

a. Nama bayi : by. ANI Umur bayi : 12 Jam
b. Nama ibu : ANI
c. Nama bapak : SIDIK
d. Alamat : Desa Blangtemung Kec. Dabun Gelang Kab. Gayo Lues.
e. Jarak & waktu tempuh ke tempat rujukan : 6 KM.
f. Sex : Laki - laki Perempuan √
g. Anak ke : II
h. Umur bayi pada waktu meninggal : 12 Jam.
i. Lahir mati :
ii. Umur 0-7 hr :√
iii. Umur 8-28 hr :
i. Status Imunisasi :
i. Ibu Mendapatkan TT Ibu sudah TT2
ii. Ibu sudah TT1 TT seumur hidup √
III. RIWAYAT PENYAKIT
a. Berat Lahir 2000 gr
b. Umur Kehamilan ibu saat melahirkan : 36 minggu
c. Keadaan bayi pada waktu lahir : kurus,lebih kecil dari normal :
i. Ya √ ii. Tidak

d. Sebelum Meninggal, bayi pernah ditolong :

i. Dukun bayi Pustu
ii. Bidan/perawat swasta Puskesmas
iii. Dokter swasta RSUD
√
iv. Lain-lain,sebutkan

e. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :

i. Panas Ada Tidak
ii. Sesak napas Ada √ Tidak
iii. Kebiruan Ada √ Tidak
iv. Kejang Ada Tidak
v. Mulut mencucu seperti ikan Ada Tidak
vi. Tiba-tiba tidak dapat menghisap Ada Tidak
vii. Luka-luka/memar/bengkak Ada Tidak
viii. Cacat bawaan Ada Tidak
Sebutkan :
f. Proses perjalanan rujukan ( waktu,siapa,bagaimana),jelaskan :

Pada tanggal 24-01-2020 pukul 16.00 wib ibu mengalami pecah ketuban dan nyeri dipinggang ibu
merasakan mulas dan keluarga langsung membawanya ke RSUD pukul sampai di RSUD pembukaan
masih 3 dan rasa nyeri pun hilang, Pukul 20.00 wib pinggang sakit dan perut mulas.Pukul 01.00 wib bayi
lahir spontan,menangis tidak kuat ,badan biru,ukuran tubuh bayi kecil. Pukul 01.15 wib plasenta lahir
lengkap dengan keadaan plasenta utuh.Lalu bayi dibersihkan dan pukul 01.30 Wib,Setelah itu dilakukan
penanganan Aspeksia oleh dokter Anak karena bayi biru dan sulit untuk bernapas setelah bayi diperiksa
oleh dokter anak ternyata bayi mempunyai kelainan Kongginetal pukul 12.00 Wib bayi dinyatakan
meninggal oleh dokter.

IV. PELAKSANAAN
a. Waktu Kematian ( tanggal/jam ) Tanggal 25-01-2020 / Pukul 12.00 Wib.
b. Tanggal Menerima Laporan Tanggal 25-01-2020
c. Tanggal Pelaksanaan otopsi verbal Tanggal 25-01-2020

V. KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal KELAINAN KONGGENITAL

Mengetahui Blangkejeren, 15 Oktober 2019

Dokter Puskesmas Dabun Gelang Bidan Desa Rerebe
Kecamatan Dabun Gelang Kecamatan Dabun Gelang

dr . Syarifah Roslinda KASMAWATI. H

NIP. 19651013 200504 2 001 NIP. 19871110 201705 2 011
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama :RENI Hubungan : Ibu Kandung
b. Nama : JULKIFLI Hubungan : Ayah Kandung

II. IDENTITAS BAYI

a. Nama bayi : By. RENI Umur bayi : 0 Jam
b. Nama ibu : RENI
c. Nama bapak : JULKIFLI
d. Alamat : Desa Kendawi Kec. Dabun Gelang Kab. Gayo Lues.
e. Jarak & waktu tempuh ke tempat rujukan : 8 KM.
f. Sex : Laki - laki √ Perempuan
g. Anak ke : III
h. Umur bayi pada waktu meninggal : 0 Jam.
i. Lahir mati :√
ii. Umur 0-7 hr :
iii. Umur 8-28 hr :
i. Status Imunisasi :
i. Ibu Mendapatkan TT Ibu sudah TT2
ii. Ibu sudah TT1 TT seumur hidup √
III. RIWAYAT PENYAKIT
a. Berat Lahir 2000 gr
b. Umur Kehamilan ibu saat melahirkan : 38 minggu
c. Keadaan bayi pada waktu lahir : kurus,lebih kecil dari normal :
i. Ya ii. Tidak
√
d. Sebelum Meninggal, bayi pernah ditolong :
i. Dukun bayi Pustu
ii. Bidan/perawat swasta Puskesmas
iii. Dokter swasta RSUD
iv. Lain-lain,sebutkan

e. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :

i. Panas Ada Tidak
ii. Sesak napas Ada Tidak
iii. Kebiruan Ada Tidak
iv. Kejang Ada Tidak
v. Mulut mencucu seperti ikan Ada Tidak
vi. Tiba-tiba tidak dapat menghisap Ada Tidak
vii. Luka-luka/memar/bengkak Ada Tidak
viii. Cacat bawaan Ada Tidak
Sebutkan :Kelainan Kongginetal Sehingga KJDK
f. Proses perjalanan rujukan ( waktu,siapa,bagaimana),jelaskan :
Bidan datang kerumah pasien dan bidan langsung memeriksa pasien pukul 10.00.wib dengan
pembukaan VT=9 cm DJJ=0 x/m.tidak ada pendarahan Setelah bidan mengetahui tidak ada DJJ
bidan langsung menganjurkan untuk dirujuk pukul.10.30.wib dan belum sempat dirujuk bayi lahir
dirumah dengan BB.2700.TB.48 cm dengan lahir Normal dengan keadaan janin meninggal dalam
kandungan dengan kondisi bayi kelainan konginetal

IV. PELAKSANAAN
a. Waktu Kematian ( tanggal/jam ) Tanggal 15/10/2020
b. Tanggal Menerima Laporan Tanggal 15/10/2020
c. Tanggal Pelaksanaan otopsi verbal Tanggal 15/10/2020

V. KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal KELAINAN KONGGENITAL

Mengetahui Dabun Gelang,15 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Dabun Gelang Bidan Desa Kendawi
Kecamatan Dabun Gelang Kecamatan Dabun Gelang

dr. Rita Deviyanti Nurfaidah, Amd.Keb

Nip.19781021 200504 2 001 NIP. 19881231 201705 2 005