LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS

KRITERIA RUJUKAN KIA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Rujukan dilakukan ke Rumah Sakit :
1.1 Komplikasi penyakit yang menyertai kehamilannya
1.2 Primi tua
1.3 Primi muda
1.4 Anak terkecil < 2 tahun
1.5 Ketuban pecah > 6 jam ( Bila ada komplikasi )
1.6 Ketuban meconeal kental
1.7 TFU > 40 cm
1.8 Kelainan letak janin
1.9 Pernah operasi sectio caesaria
1.10 Lahir kurang bulan
1.11 PEB
1.12 Eklampsia
1.13 Infeksi persalinan
1.14 Suhu > 380
1.15 Gemelli
1.16 Hydramnion
1.17 APB
1.18 Post date
1.19 Bagian terkecil mengikuti bagian terendah

2 Identifikasi dengan kasus yang akan dirujuk

3 Buat surat rujukan
Stabilisasi pasien sesuai dengan kasus kegawatdaruratan
4
5 Menandatangani Inform Consent
Pasien rujukan bisa berangkat sendiri ataupun diantar
6 petugas sesuai dengan kasusnya.
7 Catat pada kartu status pasien
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
Memantau pertumbuhan dan perkembangan menggunakan
1
KMS setiap bulan minimal 8 kali setahun
2 Melaksanakan DDTK minimal 2 kali dalam setahun
3 Memberikan vitamin A dosis tinggi 2 kali dalam setahun
Memeriksa balita sakit kemungkinan ada pneumonia DBD,
4
icterus, campak, menggunakan format MTBS
5 Memberikan rujukan kasus bila diperlukan
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELAYANAN KESEHATAN BAYI

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
Memantau pertumbuhan dan perkembangan
1 menggunakan KMS setiap bulan minimal 4 kali
setahun
Pemberian immunisasi dasar lengkap sebelum
2
usia 1 tahun
Melaksanakan DDTK minimal 4 kali dalam
3
setahun
Konseling ASI Ekslusif, pemberian makanan
4
pendamping ASI
5 Memberikan vitamin A 100.000 (6-11 bulan)
Memeriksa balita sakit kemungkinan ada
6 pneumonia DBD, icterus,campak, menggunakan
format MTBS.
7 Memberikan rujukan kasus bila diperlukan
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELAYANAN KESEHATAN NIFAS

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Mencuci tangan secara efektif dan memakai handscoon.
2 Melakukan infrome consent
Memeriksa tanda vital sign (tensi, suhu, nadi dan
3
pernafasan)
Melakukan pemeriksaan pada muka ibu (mata
4 conjungtiva pucat/tidak, sclera ikterus/tidak, muka
udema/tidak.
5 Melakukan pemeriksaan payudara:

- Meminta pasien berbaring dengan lengan kiri di

atas kepala, kemudian palpasi payudara kiri secara
sistematis sampai ke ketiak, raba adanya masa, benjolan
yang membesar, pembengkakkan ata abses.

- Ulangi prosedur pada lengan kanan dan palpasi

payudara kanan hingga ketiak.
6 Melakukan pemeriksaan abdomen:
- Periksa bekas luka jika operasi baru.
- Palpasi untuk mendeteksi ada atau tidaknya uterus
diatas pubis (involusi uteri).
- Palpasi untuk mendeteksi adanya masa atau
kelembekan (konsistensi uterus)
7 Memeriksa kaki untuk:
- Varises vena.
- Kemerahan pada betis.

- Tulang kering, pergelangan kaki, jika adanya

edema maka perhatikan tingkat edema, pitting jika ada.

Menekuk betis untuk memeriksa nyeri betis (tanda-tanda

8
human positif/tanda-tanda tromboflebitis).
9 Mengenakan handscoon.
Membantu pasien pada posisi untuk pemeriksaan
10 genetalia dan Perinem (dengan menggunakan
handscoon dan memasang perlak):
11 Memposisikan pasien litotomi.
- Melakukan vulva hygine.
- Perhatikan lochea (bau, warna dan konsistensi).
- Perhatikan perineum (bekas jahitan).
12 Memberitahu klien tentang hasil pemeriksaan.
Melepaskan handscoon dan menaruh dalam larutan
13
klorin 0,5%.
14 Pasien dirapikan dan membereskan alat.
Mencuci tangan dengan sabun dang mengeringkan
15
dengan handuk yang bersih.
16 Mendokumentasikan hasil tindakan.
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELAYANAN TINDIK PADA BAYI

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Petugas mencuci tangan
2 Pakai Sarung tangan
Pastikan jarum yang akan digunakan
3
(jarum nomor 18)
4 Posisikan bayi senyaman mungkin
Bersihkan daun telinga yang akan di
5
tusuk dengan betadine
6 Anastesi tempat yang akan dipasang
Tusuk daun telinga dengan jarum lalu
7
pasang anting pada telinga
Lakukan yang sama pada telinga
8
satunya
Jelaskan pada keluarga pasien tentang
9 perawatan di rumah dengan memberi
betadine
10 Rapikan alat-alat
11 Petugas melepas sarung tangan
12 Petugas mencuci tangan
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMBERIAN ZAT BESI

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
Pasien Setelah dilakukan
1 Pemeriksaan HB, ditentukan pasien
anemia atau tidak
Catatan hasil pemeriksaan dalam
2
kartu status dan KMS ibu hamil
Jelaskan pada pasien tujuan
3
pemberian tablet zat besi
4 Jelaskan cara minum tablet zat besi

Beri tablet zat besi pada semua ibu

hamil, sedikitnya 1 tablet/hari, selama
periode kehamilan, sedangkan untuk
5
ibu hamil dengan anemia diberikan
tablet zat besi dan vitamin C 3 x 1
/hari
Beri penyuluhan gizi pada semua ibu
6
hamil di setiap kunjungan ANC.
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMERIKSAAN ANTE NATAL CARE

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Buatkan status ibu hamil untuk pasien baru
2 Tulis pada kolom Puskesmas
3 Tulis pada kolom nomor indeks
4 Lakukan anamnesa pada ibu hamil dengan menanyakan:
nama suami, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan
Tanyakan riwayat kontrasepsi terakhir
(tidak menggunakan, susuk, suntikan, pil, IUD)
Tanyakan riwayat kehamilan terdahulu
Tanyakan riwayat kehamilan sekarang
(HPHT, siklus haid, taksiran persalinan)
Tanyakan keluhan utama pasien
(pusing hebat, mata kabur, demam tinggi, perdarahan pervaginam)
Tanyakan keluhan yang lain
(nafsu makan, muntah, nyeri perut, oedema)
Tanyakan riwayat penyakit ibu
(paru, diabetes, penyakit hati, psikosis, penyakit ginjal, epilepsi,
jantung)
Tanyakan riwayat kesehatan keluarga
(hipertensi, psikosis, diabetes, cacat bawaan, gemelli)
Tanyakan kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan
(merokok, minum obat penenang, minum-minuman keras, narkotika,
minum jamu)
5 Lakukan Pemeriksaan
6 Pemeriksaan Umum
(keadaan umum, kesadaran, bentuk tubuh, berat badan, tinggi
badan, tekanan darah, nadi, pernafasan, lila)
Pemeriksaan Fisik
(keadaan muka, mulut, gigi, paru, jantung, payudara, hati, abdomen,
tangan, tungkai)
7 Pemeriksaan Kebidanan
(TFU, bentuk uterus, letak janin, gerak janin, Djj, inspekulo:
pemeriksaan dalam atas indikasi)
Pemeriksaan Laboratorium
(HB, golongandarah, urine, faeces, darahtepi (atasindikasi)
Tanyakan riwayat pemberian imunisasi TT (tidak pernah, pernah,
8
berapa kali, tahun pemberian)
 Pemberian obat: Fe, obat cacing, obat malaria, anti emesis, anti
9
pusing, anti hipertensi, dlL
Konseling/ penyuluhan (gizi, perawatan payudara, kebersihan, tanda-
tanda kehamilan risiko tinggi, olahraga, pekerjaan, dan perilaku
10
sehari-hari, pentingnyapemeriksaan kehamilan dan imunisasi
berikutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah kehamilan)
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMERIKSAAN DJJ

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang
2 Tentukan posisi punggung janin
Beri jelly pada doppler / lineac yang akan
3 digunakan
Tempelkan doppler pada perut ibu hamil di daerah
4 punggung janin
5 Hitung detak jantung janin :
Dengar detak jantung janin selama 1 menit,
6 normal detak jantung janin 120 160 / menit
Beri penjelasan pada pasien hasil pemeriksaan
7 detak jantung janin
Jika pada pemeriksaan detak jantung janin, tidak
terdengar ataupun tidak ada pergerakan bayi,
maka pasien diberi penjelasan dan pasien dirujuk
ke RS
8 Bersihkan jelly dengan menggunakan tissue
9 Pasien dipersilahkan bangun
Catat hasil pemeriksaan jantung janin pada buku
10 status ibu dan buku KIA
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PENCATATAN DAN PELAPORAN KIA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIAMATI DILAKUKAN

YA TIDAK
Pelaksana program KIA-KB melakukan kegiatan
1
pelayanan kesehatan.
Pelaksana program KIA-KB melakukan pencatatan
2
kegiatan
Hasil Pencatatan di sampaikan kepada bidan
3
koordinator.
Pelaksana program dan pemegang program
KIA/KB secara bersama sama membuat laporan
4
kegiatan yang disampaikan kepada kepala
puskesmas.
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
BHP UNIT KIA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIPERIKSA DILAKUKAN

YA TIDAK
Petugas menyediakan tempat untuk limbah medis sesuai
1 jenis limbah medis ( yang kuat , tahan bocor dan tertutupi) di
dekat sumber sampah.
2 Petugas menyediakan Safetybox
Petugas melapisi tempat sampah dengan kantong plastik
sesuai dengan jenis sampah ( sampah infeksius kantong
3
plastik warna kuning dan sampah non medis kantong plastik
warna hitam).
Petugas memberikan perlakuan khusus cengan larutan
4 disenfektan pada sisa spesimen sebelum dibuang kesampah
medis.
Petugas memasukkan hasil kegiatan kedalam tempat
5
sampah medis dan ditutup kembali.
Petugas kebersihan mengangkut sampah medis setiap hari
6 dan dikumpulkan di tempat penampungan sampah medis
sementara.
Petugas sanitarian membakar sampah atau bekerja sama
7
dengan pihak ketiga.
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
KARTU IBU HAMIL BARU

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DIISI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Tulis dengan tinta hitam dengan rapi dan jelas
Tulis nomor register pasien pada kolom bagian
2
kanan atas
3 Tulis dan isi pada kolom Puskesmas
4 Tulis nomor ibu ( Register Kohort Ibu )
5 Tulis nama lengkap ibu
Tulis nama lengkap suami (Nama, Umur,
6
Pendidikan, Pekerjaan)
7 Tulis tanggal lahir ibu dan umur
Tulis alamat domisili (Desa / Kelurahan, RT/RW,
8
Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)
9 Tulis pendidikan, pekerjaan, agama
10 Tulis tanggal registrasi
11 Tulis nama posyandu, nama Kader
12 Lingkari Jamkesmas : Ya / Tidak
13 Lingkari Golongan Darah : A / B / AB / O
14 TULIS RIWAYAT OBSTETRI :
1. Gravida ( Partus, Abortus, Hidup)
2. Tanggal periksa Tanggal HPHT
3. Taksiran Persalinan
4. Persalinan Sebelumnya
5. BB Sebelum Hamil
6. TB
7. Buku KIA ( tulis tanggal pemberian )
8. Riwayat komplikasi kebidanan
9. Penyakit kronis dan alergi
Tulis Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang
15
lalu
16 Tulis KSPR Tiap trimester
17 TULIS RENCANA PERSALINAN :
1. Tanggal
2. Penolong(Kel, Dukun, Bidan, dokter umum,
dokter spesialis,dan lain-lain)
3. Tempat (Rumah, Poskesdes, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas, Rumah Bersalin, RSIA,
RS )
 4. Pendamping (Suami, Kel, Teman,
Tetangga,dll)
5. Transportasi(Suami, Kel, Teman, Tetangga,dll)

6. Pendonor(Suami, Kel, Teman, Tetangga,dll)

18 TULIS ANTE NATAL CARE :
1. Registrasi
Tanggal
Jamkesmas ( ya / tidak )
Cara masuk (APS, Dr, Bd, Dn, Pol, Pst, Pks,
RB,RSIA)
Usia Klinis ( Umur Kehamilan )
Trimester Ke................
2) Pemeriksaan
a. IBU
Anamnese
BB
TD
LILA
Status Gizi
(LILA < 23,5cm:KEK(K); LILA>23,5cm : Normal
(N) )
TFU ..... Cm
Reflek Patella ( +/- )
b. BAYI
DJJ ( x/menit )
Kepala terhadap PAP
(masuk:M ; belum masuk:BM )
TBJ (gram )
Presentasi (KP:Kepala ; BS:
Bokong/Sungsang, LT: Lintang )
Jumlah janin ( T/G : Tunggal / Ganda )
3) TULIS STATUS IMUNISASI TT
( T0, T1, T2, T3, T4, T5 )
4) TULIS PELAYANAN ( V Jika ya, X Jika tidak )
19 Injeksi TT
20 Catat di Buku KIA
21 Fe ( Tablet/Botol )
22 TULIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan HB
Dilakukan ( V/X )
Hasil (gr/dl)
 Anemia (+/-)
b. Protein Uria (+/- )
c. Gula Darah (+:>140mg/dl ; - :<140mg/dl )
d. Thalasemia (+/-)
e. Sifilis (+/-)
f. HBsAg (+/-)
23 TULIS INTEGRASI PROGRAM
a. PMTCT
VCT (V/X)
Periksa Darah (V/X)
Serologi (+/-)
ARV Prolaksis (Tulis obat yang diberikan)
b. MALARIA
Periksa Darah (V/X)
Malaria (+/-)
Obat (Tulis obat yang diberikan)
Kelambu berinsektisida (V/X)
c. TB
Periksa dahak (V/X)
TBC (+/-)
Obat (Tulis obat yang diberikan)
RESIKO TERDETEKSI PERTAMA KALI OLEH
24
(Centang)
Pasien
Keluarga
Masyarakat
Dukun
Kader
Bidan
Perawat
Dokter
DrSOG
25 KOMPLIKASI (Di centang)
HDK : Hypertensi Dalam Kehamilan
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KPD
Lain-lain
26 DIRUJUK KE (Di centang )
Puskesmas
RB
RSIA/SRB
RS
Lain-lain
27 KEADAAN
TIBA (H/M)
Pulang (H/M)
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
KARTU IBU HAMIL BARU

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DILIHAT

1 Tulis dengan rapi dan jelas

2 Tulis nomor register pasien pada kolom bagian kanan atas
3 Tulis dan isi pada kolom Puskesmas
Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia (Nama, Umur, Agama, Pekerjaan,
4
Pendidikan, Alamat)
5 Tulis riwayat kontrasepsi terakhir
6 Tulis riwayat kehamilan terdahulu pada kolom yang tersedia :
Hamil keberapa
Umur anak
Berat badan anak waktu lahir
Penolong persalinan
Cara persalinan
Keadaan bayi pada kelahiran
Komplikasi
7 Tulis dan isi kolom riwayat kehamilan sekarang :
Haid
(HPHT, siklus haid, hari perkiraan lahir)
Keluhan Utama Pasien
(pusing hebat, mata kabur, demam tinggi, perdarahan pervaginam)
Keluhan yang Lain
(nafsu makan, muntah, nyeri perut, oedema)
Riwayat Penyakit yang di derita
(paru, diabetes, penyakit hati, psikosis, penyakit ginjal, epilepsi, jantung)
Riwayat Kesehatan Keluarga
(hipertensi, psikosis, diabetes, cacat bawaan, gemelli)
Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan
(merokok, minum obat penenang, minum-minuman keras, narkotika, minum jamu)
8 Tulis dan isi kolom pemeriksaan ANC
Pemeriksaan Umum
(pucat, kesadaran, bentuk tubuh, suhu badan, kuning, tinggi badan, tekanan darah,
nadi, pernafasan, lila)
Pemeriksaan Fisik
(keadaan muka, mulut, gigi, paru, jantung, payudara, hati, abdomen, tangan, tungkai)
Pemeriksaan Kebidanan
(TFU, bentuk uterus, letak janin, gerak janin, Djj, inspekulo, pemeriksaan dalam atas
indikasi)
 9 Pemeriksaan Laboratorium atas Indikasi
(HB, urine, faeces, darah tepi)
10 Tulis dan isi kolom pemberian imunisasi TT
11 Lingkari skor resiko tinggi bagian kanan atas
Tulis dan isi kolom pemberian obat (Fe, iodium, obat cacing, obat malaria, anti emesis,
anti pusing, anti hipertensi)
Isi kolom konseling / penyuluhan (gizi, kebersihan, olahraga, pekerjaan, dan perilaku
sehari-hari, perawatan payudara, pentingnya pemeriksaan kehamilan, tanda-tanda
kehamilan resiko tinggi, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah melahirkan)
Tulis dan isi kunjungan ulang pada kolom yang tersedia (keluhan utama, pemeriksaan
12 umum, pemeriksaan kebidanan,pemeriksaan gigi, pemeriksaan laboratorium,
pemberian imunisasi TT, pemberian obat, penyuluhan)
DILAKUKAN
YA TIDAK