dr.

Ratu Meutia Arytha

UPTD Puskesmas Lampulo
KASUS E
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
10 Oktober 2023
Tanggal Kunjungan : ______________________ NIK :
Alamat : Kelurahan Cempaka Putih RT 03 No 7
Nama Bayi : Rina L/P Nama Ibu : Asri

Umur : 0 minggu ____

6 hari
BB : 2400 gram PB :___cm
49 Lingkar kepala :___cm
36 (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 37 °C
Bayi sakit apa?______________________________________________
Kuning dan Mencret Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
Lakukan asuhan
LOKAL dasar bayi muda
 Apakah ada tanda biru di sekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara Cegah Infeksi
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih Menjaga bayi
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: muda tetap hangat
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__% 96 memberi ASI saja
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_95 % sesering mungkin
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%?
cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit ___ 54
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas Mungkin
mau mengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit) Bukan
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas Infeksi
36,5˚C ___ kedua_____kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak ___ sedikit ___
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS Menyusu lebih
 Apakah bayi kuning? sering
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ Ikterus Rujuk untuk
kuning: 4 hari
penentuan kadar
bilirubin
 Kuning di mata atau kulit Kunjungan ulang 1
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi hari
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama 1 hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri Rencana terapi A
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang Diare Berikan ASI
o Bayi tidak bergerak sama sekali Tanpa sesering mungkin
o Bayi gelisah atau rewel Dehindrasi
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____ Infeksi HIV Inisiasi tes HIV
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____ tidak diketahui pada ibu dan anak
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”:
Nasehati ibu untuk
menyusui lebih
o Berapa kali dalam 24 jam?____kali
5 sering > 8 x/jam
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____ Anjurkan stop susu
Berat badan formula
Jika “Ya”, apa yang diberikan? susu botol rendah Ajari ibu posisi dan
Berapa kali dalam 24 jam? ____kali
2 menurut umur perlekatan yang
Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya dan / atau baik
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
bermasalah Kunjungan ulang 7
pemberian ASI hari
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar____ Posisi Salah____
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2
SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
_____ _____ _____ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0

MEMERIKSA STATUS SHK

Diambil sampel SHK pada usia bayi 48 – 72 jam : Ya____ Tidak____ Dilakukan SHK
hari ini :
Skrinning Hipotiroid Kongenital

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

Miliaria Salisil talk
Gatal dikulit sekitar leher dan punggung yang ternyata biang keringat

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Craked Nipple Istirahatkan
payudara
Puting susu lecet dan nyeri Perbaiki posisi dan
perlekatan
Anjurkan untuk
pemberian ASI
perah

Kunjungan Ulang : 1 hari

Nasihati kapan kembali segera __

Nama pemeriksa: dr. Ratu Meutia Arytha

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

 dr. Ratu Meutia Arytha
UPTD Puskesmas Lampulo
KASUS F
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
10 Oktober 2023
Tanggal Kunjungan : ______________________ NIK :
Alamat : Desa Kusambi RT 02 No 25
Nama Bayi : Tito L/P Nama Ibu : Retno

Umur : 0 minggu ____

5 hari
BB : 1900 gram PB :___cm
48 Lingkar kepala :___cm
36 (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 38 °C
Demam, sesak nafas, tidak mau menghisap ASI
Bayi sakit apa?______________________________________________ Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI 1. Bebaskan jalan
LOKAL nafas, bayi
 Apakah ada tanda biru di sekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara memiliki usaha
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih bernafas dan
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: sirkulasi terjaga
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan 2. jaga bayi tetap
o tangan kanan SpO2__% 92
stabil
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_87% 3. O2 1 liter/mnt
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%? 4. pasang IVFD
cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___ Dextrose 105 114
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 70 ___ ml/24 jam dalam
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit. tetesan ml/jam
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas ->17 gtt/menit
dipegang dan atau ditahan
Penyakit (micro)
mau mengisap? cepat (≥ 60 kali/menit) Sangat berat 5. IM antibiotik
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas atau infeksi - Ampisilin 0,5 ml
36,5˚C ___ kedua_____kali/menit bakteri berat - Gentamisin 0.3
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:68 ml
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit) 6. jaga tubuh bayi
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit) tetap hangat
 Tidak ada lubang anus atau kotoran 7. puasakan agar
keluar pada lubang tidak normal di sekitar jalan nafas bebas
anus 8. jaga sirkulasi
 Terdapat fokus infeksi : aliran darah
9. informent
o mata bernanah banyak ___ sedikit ___ consent
o pusar kemerahan 10. rujuk segera
o pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? Tidak ada -
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ ikterus
kuning:
 Kuning di mata atau kulit
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____ Bukan
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Infeksi Obati dan tindak
HIV lanjut jika ada
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____
infeksi lain
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”:
o Berapa kali dalam 24 jam?____kali
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apa yang diberikan? Air Tajin
Rujuk ke RS
Berapa kali dalam 24 jam? ____kali
1-2 Berat badan dengan metode
Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya rendah kangguru
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
menurut Cegah gula darah
umur dan / tidak turun
o Lihat apakah posisi bayi benar : atau
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – Nasehati cara
bermasalah menjaga bayi
Badanbayi dekat ke ibu pemberian tetap hangat
ASI
Posisi Benar____ Posisi Salah____ selama
o Lihat apakah pelekatan baik : perjalanan
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2
SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
_____ _____ _____ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0 Tidak diberikan
anak BBLR
MEMERIKSA STATUS SHK
Diambil sampel SHK pada usia bayi 48 – 72 jam : Ya____ Tidak____ Dilakukan SHK
hari ini :
Skrinning Hipotiroid Kongenital

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : hari Rujuk Segera

Nasihati kapan kembali segera __

Nama pemeriksa: dr. Ratu Meutia Arytha

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

 dr. Ratu Meutia Arytha
UPTD Puskesmas Lampulo

KASUS G
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : ______________________

10 Oktober 2023 NIK :
Alamat : Kelurahan Mawar RT 04 No 32
Nama Bayi : Evi L/P Nama Ibu : Fani

Umur : 1 minggu ____

3 hari
BB : 3100 gram PB :___cm
49 Lingkar kepala :___cm
36 (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 37 °C
Bayi sakit apa?______________________________________________
Sakit mata dan kuning Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI Olesi salap
LOKAL clorampenicole 1 %
 Apakah ada tanda biru di sekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara olesi antiseptik di
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih pusar
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: Ajaari cara
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__% 97 mengobati infeksi
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat bakteri lokal di
kaki kiri SpO2_96 %
rumah
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%? Asuhan dasar bayi
cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___ muda
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit ___53 Kunjungan ulang 2
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit. hari
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Infeksi
Ulangi menghitung jika bernapas bakter
mau mengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit) Lokal
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas
36,5˚C ___ kedua_____kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak ___ sedikit ___
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS Menyusui lebih
 Apakah bayi kuning? sering
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ Ikterus Rujuk segera untuk
kuning: periksa
laboratorium
 Kuning di mata atau kulit Kunjungan ulang 1
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi hari
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____ Bukan Edukasi ibu
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____ Infeksi tentang asupan
HIV makanan dan
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____ kesehatan ibu
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____
Pujilah ibu karena
telah memberikan
Jika “Ya”: minum kepada bayi
9
o Berapa kali dalam 24 jam?____kali dengan benar
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apa yang diberikan?
1-2
Berapa kali dalam 24 jam? ____kali
Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya Berat Badan
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI tidak rendah
o Lihat apakah posisi bayi benar : menurut
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – umur dan
tidak ada
Badanbayi dekat ke ibu masalah
Posisi Benar____ Posisi Salah____ pemberian
o Lihat apakah pelekatan baik : ASI
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2
SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
_____ _____ _____ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0

MEMERIKSA STATUS SHK

Diambil sampel SHK pada usia bayi 48 – 72 jam : Ya____ Tidak____ Dilakukan SHK
hari ini :

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : 1 hari

Nasihati kapan kembali segera __

Nama pemeriksa: dr. Ratu Meutia Arytha

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

 dr. Ratu Meutia Arytha
UPTD Puskesmas Lampulo
KASUS H
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
11 Oktober 2023
Tanggal Kunjungan : ______________________ NIK :
Alamat : Kelurahan Mawar RT04 No 32
Nama Bayi : EVI L/P Nama Ibu : Fani

Umur : 1 minggu ____

4 hari
BB : 3100 gram PB :___cm
49 Lingkar kepala :___cm
36 (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 37 °C
Bayi sakit apa?______________________________________________
Sakit kuningnya Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
LOKAL
 Apakah ada tanda biru di sekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada:
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__% 98
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_97%
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%?
cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit ___50
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas Infeksi RUJUK
mau mengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit) Bakteri lokal SEGERA
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas
36,5˚C ___ kedua_____kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak ___ sedikit ___
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? Perhatikan asupan
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ ikterus ASI agar tidak
Berat
kuning: kurang cairan
 Kuning di mata atau kulit Rujuk segera
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV Obati dan tindak
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____ alnjut jika ada
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____ infeksi lain
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____ Edukasi ibu
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____
Bukan tentang asupan
Infeksi makanan dan
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____ Berat kesehatan ibu
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”:
o Berapa kali dalam 24 jam?____kali
9
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apa yang diberikan? Berat Badan Puji ibu karena
1-2 tidak rendah telah
Berapa kali dalam 24 jam? ____kali menurut memberikan
Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya umur dan minum kepada
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI tidak ada bayinya dengan
o Lihat apakah posisi bayi benar : masalah benar
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
pemberian
ASI
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar____ Posisi Salah____
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2
SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
_____ _____ _____ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0

MEMERIKSA STATUS SHK

Diambil sampel SHK pada usia bayi 48 – 72 jam : Ya____ Tidak____ Dilakukan SHK
hari ini :

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : hari Rujuk Segera

Nasihati kapan kembali segera __

Nama pemeriksa: dr. Ratu Meutia Arytha

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk