FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT

Alamat Rumah : RT RW Kelurahan

Nama Pemilik Rumah:
1. orang / KK
2. orang / KK
3 orang / KK
4. orang / KK
5. orang / KK
6. orang / KK
7. orang / KK
8 orang / KK
9 orang / KK
10 orang / KK
Bobot Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No VARIABEL WAJIB Kode
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KONDISI FISIK RUMAH

Ventilasi rumah / lubang penghawaan : cukup (tidak lembab dan tidak

1 1
pengap) terutama kamar tidur dan dapur
1

2 Pencahayaan alami (sinar matahari) di dalam rumah cukup terang 1

3 Kebisingan di dalam rumah masih batas normal 1

4 Kepadatan penghuni cukup 1

5 1
Lantai tidak beralaskan tanah, dinding kedap air, tidak ada atap bocor
II SARANA JAMBAN SEHAT
1 Terakses ke Jamban (WC) dalam keadaan bersih 1

2 Pembuangan akhir jamban ke septiktank/riol kota 1

Kepemilikan jamban :

3 a. Umum 1

b. Mandiri 2
III VEKTOR PENYAKIT

1 Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah 1

IV SARANA AIR MINUM
1 Tersedia sarana Cuci Tangan Pakai Sabun di air mengalir 1
2 Terakses kepada sarana air minum 1

Air berasal dari sumber yang terlindung. Sarana air bersih terhindar dari
3 sumber kontaminasi (tdk ada retakan dilantai, dinding, kebocoran, yang 1
mengakibatkan kontaminasi,dll)

4 Air tidak keruh dan tidak berwarna 1

5 Air tersedia sepanjang waktu (jumlah cukup) 1

Jenis Sarana Air Bersih (tulis yang paling sering dimanfaatkan jika sarana lebih
6 dari 1)
a. PDAM / Sambungan Rumah lainnya 1
b. SPT/SPT PLUS 2
c. SGL/SGL PLUS 3
d. Mata Air 4
e. Kran Umum 5
6 Kepemilikan Air Bersih
a. Umum 1
b. Milik Sendiri 2
7 Sarana Air Minum memiliki tingkat risiko pencemaran :
a. Rendah 1 1
b. Sedang 2 1
c. Tinggi 3 0
d. Amat Tinggi 4 0

8 Jika mengkonsumsi air (galon) ? (pilih salah satu paling dominan)

 a. Air Minum Kemasan 1 1
b. Depot isi ulangan (jika ya, isi c) 2
c. Jika mengkonsumsi Depot, Kualitas Air memenuhi syarat 1
V PENGELOLAAN SAMPAH
1 Terdapat Tempat Menampung Sampah Rumah Tangga 1
2 Sampah Rumah Tangga Terpilah 1
3 Tidak ada sampah berserakan di sekitar rumah 1
VI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
1 Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga :
a. Tertutup 1 1
b. Terbuka, tidak ada sampah, air mengalir lancar 2 1
c. Terbuka, terdapat sampah, terdapat genangan 3 0
VII PENGELOLAAN PANGAN

1 Tersedia sarana Cuci Tangan Pakai Sabun di air mengalir 1

2 Makanan yang tersaji dan Wadah air minum disimpan pada wadah tertutup 1
dan bersih
3 Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak 1

Air minum diolah (direbus) dan atau berasal dari sumber yang memenuhi
4 syarat jika bersumber Depot Air Minum 1

VIII PERILAKU
Selalu melakukan CTPS sebelum dan sesudah pengelolaan makanan minuman
1 1
dan
2 Membuka jendela kamar tidur setiap hari 1
3 Membuka jendela ruang keluarga setiap hari 1
4 Membersihkan rumah dan halaman setiap hari 1
5 Membuang Tinja (termasuk dari Pampers) ke jamban 1
6 Membuang sampah pada tempat sampah setiap hari 1
JUMLAH

MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT (MS/TMS)

CARA PENILAIAN :
Nilai " 1" diberikan jika keadaan fisik rumah, pengelolaan pangan, sarana sanitasi dan perilaku sesuai
dengan pernyataan dalam pertanyaan
Nilai " 0" diberikan jika keadaan fisik rumah, pengelolaan pangan, sarana sanitasi dan perilaku tidak sesuai
dengan pernyataan dalam pertanyaan

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN :

MEMENUHI SYARAT : JUMLAH ≥ 23
TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 23
Form Laporan Triwulan

Rumah
No Kelurahan Jml yg Di IKL MS
Ada