DAFTAR TILIK

PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Unit : Puskesmas Cipeundeuy

Nama Petugas : Widy Lillah Pratiwi Nugraha, A. Md., Kes.
Tanggal Pelaksanaan : ......................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1. Petugas bersama tim pemicuan melakukan perkenalan
2. Petugas dan tim menyampaikan maksud dan tujuan
Petugas dan tim melakukan pencairan suasana
3.
bersama masyarakat
Petugas dan tim meminta ijin kepada masyarakat
4.
bahwa kita boleh belajar
Petugas dan tim bersama masyarakat melakukan
5.
pemetaan
Petugas dan tim melakukan penelusuran lokasi dimana
6.
masyarakat BABS
7. Membuat alur kontaminasi
8. Petugas dan tim melakukan simulasi kontaminasi
Petugas dan tim pemicu bersama masyarakat
9.
melakukan diskusi kelompok
Pemicuan bagi yang berubah dibuat kesepakatan
10.
pelaksanaan kapan membuat jamban
11. Membentuk komite
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Ket Skoring : Compliance Rate (CR) = ∑ Ya x 100%

Ya :1 ∑ Ya + Tidak
Tidak :1

Auditor Auditee

(……………………………………..) (……………………………………..)