KOP DESA/KELURAHAN

......... , 1 Juni 2022

Nomor : ................. Kepada

Lampira : 1 (Satu) lmbr Yth. Kepala Puskesmas ......
n : Permohonan Verifikasi di
Perihal Desa/Kelurahan SBS/ODF tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil monitoring Pilar 1 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yang
dilaksanakan oleh Tim STBM Desa ......menunjukkan bahwa semua masyarakat
Desa ...tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan . Dengan ini kami mohon agar
dilakukan verifikasi terhadap Desa .......Bersama surat ini kami lampirkan Hasil
Monotoring 5 Pilar STBM Desa ....

Demikian permohonan kami , atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa ......

(Nama)
NIP. ......(Jika Ada)

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bupati Sumba Timur di Waingapu (sebagai laporan)
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
3. Camat ..... ........
4. Arsip
Lampiran :
DATA 5 PILAR STBM DESA ......
Pilar 1
Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 Pilar 5
SBS/ODF OD
No Dusun RW RT ∑KK Belum OD OD
Aman Layak Sharing CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
Layak Terbuka Tertutup
(KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK)
(KK) (KK) (KK)

1                                    
2                                    
3                                    
4                                    
5                                    
6                                    
7                                    
8                                    
9                                    
dst dst....                                  
Jumlah

Ket :
*Aman = Pengguna Fasilitas Rumah sendiri,,closet leher angsa,dengan septic tank minimal sedot 5tahun sekali atau ada SPAL
*Layak= Pengguna Fasilitas Rumah Sendiri , closet leher angsa bangunan bawah lubang tanah
*Sharing = Pengguna Fasilitas menggunakan fasilitas bersama dengan RT lainnya,closet leher angsa bangunan bawah lubang tanah
*SBS = Stop Buang Air Besar Sembarangan
*OD = Buang Air Besar Sembarangan
*OD Terbuka = Pengguna fasilitas sanitasi yang tidak memiliki tempat pembuangan akhir tinja dan yang memiliki fasilitas tetapi tidak menggunakan
*OD Tertutup = Pengguna fasilitas sanitasi yang memiliki pembuangan akhir tinja berupa kolam/sawah/sungai/kebun/lainnya
*CTPS = Cuci Tangan Pakai Sabun
*PAMMRT = Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga
*PSRT = Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
*PLCRT = Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga