Lampiran

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Dukuh Kupang

2. Alamat Puskesmas : Jl. Dukuh Kupang XXV No. 48 Pusk DTP = …………. TT
3. Kabupaten/Kodya : Surabaya Puskesmas
4. Nama Pimpinan : dr. Trimurti Pustu
5. Tanggal Penilaian : 12 Februari 2019
6. Nama Penilai :
- Lovina Cahyaningtyas
- Dinda Sartika Dewi
- Devi Oktaviana Irma
- Putri Ane Okta
I. BANGUNAN LUAR (bobot = 16)

No VARIABEL UPAYA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
. KESLING
1 2 3 4 5 6
1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan 3 3
b. Pagar kuat dan bersih 3 3
1
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2 2
2. Halaman (taman,jalan dan a. Adanya tanaman 2 2
tempat parkir ) b. Adanya tempat parkir 1 1
c. Halaman,taman dan tempat parkir
1 2 2
tampak bersih
d. Tanaman terpelihara dan tertata rapi 3 3
e. Tersedia tempat sampah 2 2
3. Teras a. Lantai tidak retak 3 6
b. Bersih 3 6
2
c. Kedap air 2 4
d. Mudah dibersihkan 2 4
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak 3 12
b. Permukaan rata 2 8
2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 12
d. Bersih dari noda/ coretan 2 8
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor 3 12
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari
2 8
lantai
4
c. Mudah dibersihkan 2 8
d. Tidak retak 2 8
e. Cat tidak mengelupas 1 4
6. Saluran buang air 4 a. Kondisi sarana baik 4 16
b. Tidak tergenang air 3 12
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 12
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SKOR HASIL 960
TOTAL SKOR MAKSIMAL 960
 II. BANGUNAN DALAM (bobot = 15 )

KET
No KOMPONEN ERA
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
. YANG DINILAI NGA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
R. Kep Puskesmas

Poli KIA dan KB

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha
NILAI

Poli Gizi dan

Laboratorium
R. Tindakan

Poli Umum

Rawat Inap
R. Tunggu

Poli lansia
Poli Gigi
R. Rapat

Gudang
sanitasi

Apotik

jumlah
Dapur

Toilet
1. DINDING

a. Tidak retak
3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 46
b. Permukaan rata
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
c. Warna terang
(putih/krem) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51

d. Bersih dari
noda/coretan 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 0,5 1 1 1 0 0,5 1 1 1 14,5
e. Terbuat dari
porselen (min 2 2 2
1,5m)
Jumlah 8 8 8 8 8 7 7 6,5 6,5 8 8 10 6 7,5 8 8 8 130,5
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
 Score
16 16 16 16 16 14 14 13 13 16 16 20 16 15 16 16 16 4432
2. PINTU, JENDELA,
KACA &
VENTILASI
a. Dalam keadaan
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
baik
b. Pintu dapat
mencegah
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
masuknya
serangga/kecoa
c. Kaca jendela
bersih dan tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
pecah
d. Ventilasi tersedia
berfungsi dan
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
menjamin rasa
nyaman
Jumlah
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 170
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
Skor
30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 8670
3. ATAP DAN
LANGIT-
LANGIT
a. Langit-langit
minimal 2,5m dari 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
lantai
b. Langit-langit rata
dan tidak retak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 1 1 0,5 1 1 1 1 16
c. Atap tidak bocor 3 3 3 3 3 3 3 1 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 45
d. Mudah
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
dibersihkan
 e. Bersih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
Jumlah
10 10 10 10 10 10 8 10 7,5 10 10 10 7,5 10 10 10 10 163
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
Skor
30 30 30 30 30 30 24 30 22,5 30 30 30 22,5 30 30 30 30 8313
4. LANTAI
a. Rata dan tidak
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
retak
b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
c. Kedap air 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
d. Mudah di
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
bersihkan
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 170
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51
Skor 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 8670
5. TATA RUANG &
PENERANGAN

a. Penerangan cukup
untuk membaca
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 85
pada sudut yang
paling gelap
b. Penataan ruangan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 83
rapi
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 6 10 10 10 10 168
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 58
Skor 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 24 40 40 40 40 11424
NILAI SKOR 138,
146 146 146 146 146 146 138 143 143 146 148 122,5 145 146 146 146
5
 III. SARANA FASILITAS SANITASI (Bobot = 43)

No VARIABEL UPAYA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
. KESLING
1 2 3 4 5 6
1. Penyediaan air a. Tersedia air bersih dalm jumlah yang
3 30
cukup (1,5-1,8 m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3 30
10 c. Distribusi air menggnakan perpipaan 1 10
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit
pelayanan pemeriksaan KIA/KB, 3 30
ruang gigi, laboratorium
2. Jamban / Kamar mandi a. Tersedianya kamar mandi dan WC
2 18
untuk karyawan (1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan
1 9
pria dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus
1 9
pengunjung
9
d. Bersih dan tidak bau 2 18
e. Saluran pembuangan air limbah
2 18
dibuang ke septictank
f. Rasio kamar mandi / kakus dengan
tempat tidur (1:5) (khusus 2 18
puskesmas perawatan )
3. SPAL a. Adanya saluran SPAL 2 16
b. Berfungsi 2 16
c. Air kotr dari kamar mandi dan
8 ruangan- ruangan pelayanan di 2 16
alirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup 2 16
e. Dan kedap air 2 16
4. Sampah a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap
2 20
ruangan pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2 20
10 c. Adanya pemisahan sampah infeksius
3 30
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1
kali 24 jam) 3 30
5. Wastafel a. Tersedia wastafel 2 12
b. Befungsi dengan baik 2 12
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB
6 laboratorium,poli gigi/ ruang 2 12
erawatan
d. Tersedia antiseptic 2 12
e. Ada lap pengering 2 12
TOTAL BOBOT 43 TOTAL SKOR HASIL 430
TOTAL SKOR MAKSIMAL 430
 IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN (bobot = 22)

No VARIABEL UPAYA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
. KESLING
1 2 3 4 5 6
1. Pengelolaan PPBT a. Adanya organisasi pokja PPBT 2 20
b. Adanya pedoman PPBT 2 20
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja
1 10
PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap
1 10
10 bulan
e. Ada arsip lapangan PPBT dan Dati II
1 10
setiap 3 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dan Dati II 2 20
g. Tersedianya alat-alat kebersihan
1 10
ketertiban puskesman
2. Penampilan petugas a. Penampilan rapi dan bersih 2 8
b. Pakaian seragam 3 12
4
c. Memakai atribut lengkap 3 12
d. Bersikap ramah 2 8
3. Disiplin petugas a. Adanya buku tamu 1 4
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2 4
4
c. Memakai urian tugas setiap petugas 4 0
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3 12
4. Ketertiban a. Alur unit pelayanan teratur 2 8
b. Ada papan nama puskesmas 2 8
4 c. Ada papan nama ruang di pintu
2 8
masuk
d. Ada petugas piket 4 8
TOTAL BOBOT 22 TOTAL SKOR HASIL 192
TOTAL SKOE MAKSIMAL 220
 V. RUANG TAMBAHAN (bobo = 4)

No VARIABEL UPAYA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
. KESLING
1 2 3 4 5 6
1. Ruang Tambahan a. Adanya ruang rapat tersendiri 3 12
b. Adanya mushollah 3 12
4
c. Ada ruang/ tempat untuk kegiatan
4 16
olahraga
TOTAL BOBOT 4 TOTAL SKOR HASIL 40
TOTAL SKOR MAKSIMAL 40