KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Polindes / Pustu : TANJUNG

2. Alamat Puskesmas : Jl. Raya Tanjung No. 4 Desa Dharma Tanjung
3. Kabupaten / Kodya : Sampang
4. Provinsi : Jawa Timur
5. Nama Pimpinan : drg. Hj. SITI HURIN AIN
6. Nama Penilai : Hetty Nurfarida, A.Md

Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score Score
1 2 3 4 5 6 7 8
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat
dengan bangunan puskesmas 3 3 3
b. Pagar kuat dan bersih 3 3 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 2 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2 2 2
2. Halaman (taman, jalan dan 1 a. Adanya taman 2 2 2
tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1 1
1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2 2 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3 3 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2 2 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 3 6
b. Bersih 3 3 6
c. Kedap air 2 2 4
d. Mudah dibersihkan 2 2 4
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3 3 12
b. Permukaan rata 2 2 8
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 3 12
d. Bersih dari noda / coretan 2 2 8
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3 3 12
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2 2 8
c. Mudah dibersihkan 2 2 8
d. Tidak retak 2 2 8
e. Cat tidak mengelupas 1 1 4
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4 4 16
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3 12
3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 3 12
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE 160
 II. BANGUNAN DALAM ( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

KOMPONEN YANG DINILAI JUM- KETERANGAN

Nilai
LAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 380
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam
keadaan baik b. Pintu dapat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
mencegah masuknya serangga / kecoa 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
e. Kelembaban 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Jumlah 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 741
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT a. langit-
langit minimal 2,5 m dari lantai 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak c. Atap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
tidak bocor d. Mudah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3
dibersihkan e. Bersih
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 24 30 30 30 30 564
4. Lantai
a. Rata dan tidak Retak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
c. Kedap Air 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d. Mudah Dibersihkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
Score ............... 4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 40 450
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN a.
Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
b. Penataan ruangan rapi
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) 159 159 159 159 159 159 159 159 159 159 159 159 159 159 153 159 159 159 169 3025
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot Jumlah total = 5160
 Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6
III SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 m 3 2 2 20

b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, 3 3 30

tidak berbau dan tidak keruh
1. Penyediaan Air 10
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3 1 10
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1 1 10
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1 1 10
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium
a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2 1 10

b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisah 1 1 10

c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1 1 10

2. Jamban / kamar mandi 10
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2 1 10
e. Tidak ada jentik nyamuk 2 1 10
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik tank 2 1 10
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2 1 10
(Khusus Puskesmas Perawatan)
a. Adanya saluran SPAL 2 2 12
b. Berfungsi 2 2 12
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2 1 6
3. SPAL 6
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbahh tertutup 2 1 6
e. dan kedap air 2 2 12
a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2 2 10
b. Tempat sampah kedap air 2 1 5
c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non infeksius 3 3 15
4. Sampah 5
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2 2 10
d. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi 1 1 5
 a. Tersedianya wastafel 2 1 6
b. Berfungsi dengan baik. 2 1 6
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli Gigi, 2 2 12
5. Wastafel 6
Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2 2 12
e. Ada lap pengering 2 2 12
a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2 2 20
b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2 2 20
c. Pencahayaan 2 2 20
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
6. Kualitas udara dalam ruang 10
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2 2 20
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2 2 20
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V) 391 3.91

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

5711
(1)    Media air yaitu 555%
Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa Jadi hasil IKL Puskesmas Bunten Barat termasuk >KRITERIA UTAMA MINIMAL
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
RIA UTAMA MINIMAL