KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas DTP Cikaum

2. Alamat Puskesmas
3. Kabupaten / Kodya
4 Provinsi
5 Nama Pimpinan
6 Nama Penilai
: Jalan Tarum Timur no 150
: Subang
: jawa Barat
: Wawan Supandi, SKM
: Nia Maesaroh, AMKL

VARIABEL UPAYA IKL tgl 18 score

NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
KESLING sep 2017
1 2 3 4 5 6 7
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi 3 0
masyarakat dengan bangunan puskesmas 0
b. Pagar kuat dan bersih 3 0 0
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 0 0
d. Adanya pintu masuk / keluar 2 2 2

2. Halaman (taman, 1 a. Adanya taman 2 2 2

jalan dan tempat b. Adanya tempat parkir 1 1 1
parkir) c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak 2 2 2
d. bersih
Taman diperlihara dan ditata rapi 3 3 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2 2 2

3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 3 6

b. Bersih 3 3 6
c. Kedap air 2 2 4
d. Mudah dibersihkan 2 2 4
4. Dinding luar 4 a. Tidak retak 3 3 12
Bangunan b. Permukaan rata 2 2 8
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 3 12
d. Bersih dari noda / coretan 2 2 8

5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3 3 12

b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2 2 8
c. Mudah dibersihkan 2 2 8
d. Tidak retak 2 2 8
e. Cat tidak mengelupas 1 1 4

6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4 4 16

hujan/riol b. Tidak tergenang air 3 3 12
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 3 12

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE 60 52 152

 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

R.Pendaftaran

Laboratorium
R.Tata usaha
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R.Kap.Pusk

R. Tunggu

Pd Umum
R. Rapat

Poli Gizi

Rawat
Gudang
Pd. Gigi
KOMPONEN YANG DINILAI JUM- KETERANGAN

Pd. KIA
Nilai

inap
Pd. KB

Apotik

Dapur

Toilet
LAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42 dinding terbuat
b. Permukaan rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 14 dari porselin
c. Berwarna terang (putih, krem) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42 khusus
d. Bersih dari noda / coretan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 14 laboratorium
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M)
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 0 8 8 8 0 8 8 112
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32
Score ................2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 0 16 16 16 0 16 16 224
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42
b. Pintu dapat mencegah masuknya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
serangga / kecoa
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 0 3 0 3 42
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin
rasa nyaman 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
e. Kelembaban
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 42
Jumlah 13 13 13 13 13 13 13 13 13 0 13 13 13 0 13 13 182
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
Score ................2 39 39 39 39 39 39 39 39 39 0 39 39 39 0 39 39 546
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 14
c. Atap tidak bocor
d. Mudah dibersihkan
e. Bersih
 3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42
d. Mudah dibersihkan 0 0 28
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
e. Bersih
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 0 10 10 140
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
score ............... 3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 0 30 30 30 0 30 30 420
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42
c. Kedap air 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 42
d. Mudah dibersihkan
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 28
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 0 10 10 140
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
Score ............... 4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 0 30 30 30 0 30 30 420
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 0 5 5 70
sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 0 5 5 70
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 0 10 10 140
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64
Score .............. 5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 0 40 40 40 0 40 40 560
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) 155 155 155 155 155 155 155 155 155 0 155 155 155 0 155 155 2170
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
 VARIABEL UPAYA tgl IKL 18 jumlah
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
KESLING sep 2017 Score...
1 2 3 4 5 6 7
I. SARANA FASILITAS
SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2
(1,5 - 1,8 m3
2 20
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: 3
tidak berasa, tidak berbau dan tidak keruh 3 30
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3 0 0
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1 1 10
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit 1
pelayanan pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi,
Laboratorium
1 10
2. Jamban / kamar 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk 2
mandi karyawan (1:10) 0 0
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan 1
wanita terpisah 0 0
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus 1 1 10
d. pengunjung
Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2 2 20
e. Tidak ada jentik nyamuk 2 2 20
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke 2
septik tank 2 20
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat 2
tidur (1:5) (Khusus Puskesmas Perawatan) 2 20
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2 2 12
b. Berfungsi 2 2 12
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan- 2
ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL 2 12
d. Saluran air limbahh tertutup 2 2 12
 e. dan kedap air 2 2 12
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang 2
pelayanan 2 10
b. Tempat sampah kedap air 2 2 10
c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan 3
non infeksius 3 15
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 2
jam) 2 10
d. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi 1 5
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2 2 12
b. Berfungsi dengan baik. 2 2 12
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, 2
Laboratorium, Poli Gigi, Laboratorium, Poli
Gigi /R Perawatan 2 12
d. Tersedia zat anti septik 2 0 0
e. Ada lap pengering 2 0 0
6. Kualitas udara 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2 0
dalam ruang b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2 0
c. Pencahayaan 2 0
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2 0
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2 0
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN (Bobot
=19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2 0
b. Adanya pedoman PPBT 2 0
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1 0
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1 0
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 1 0
bulan
 f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2 0
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban 1
Puskesmas 0
2. Penampilan 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2 2 10
Petugas b. Pakaian seragam 3 3 15
c. Memakai atribut lengkap 3 3 15
d. Bersikap ramah 2 2 10
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1 1 5
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2 2 10
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4 4 20
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3 3 15
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2 2 8
b. Ada papan nama Puskesmas 2 2 8
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2 2 8
d. Ada petugas piket 4 4 16
V RUANG TAMBAHAN 3 a. Ada ruang rapt tersendiri 4 4 12
(Bobot = 3) b. Adanya Musholla 4 4 12
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2 2 6
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V) 112 82 476

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
 Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL