PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS TEJA TAHUN 2016
BULAN:
Lokasi:

NO. URAIAN PERAWATAN PERIODE TANGG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Kebersihan*
- Dinding Harian
- Lantai Harian
- Langit-langit Harian
- Jendela Harian
2 Pengecatan Tahunan
3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Harian
1 Tempat Sampah Mingguan
Pembersihan
2 Pembuangan Harian
1 Meubelair Harian
Pembersihan
2 Kondisi/Fungsi Bulanan
1 Kipas Angin Semesteran
Pembersihan
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Komputer Unit
1 Pembersihan Harian
 2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Dirawat Oleh
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan Beri tanda
R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen * termasuk plafond dan sawang-
sawang
AL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31