PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Januari 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Februari 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Maret 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : April 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Mei 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Juni 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Juli 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Agustus 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : September 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Oktober 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : November 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jalan Raya Kembangan No 02 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Area Kebersihan : Dapur

Bulan : Desember 2018

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Kebersihan Alat-alat
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu / sekali
6. (-) : Tidak berlaku, (X) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan