Formulir

PENILAIAN LINGKUNGAN PUSKESMAS BERSIH DAN SEHAT

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat Puskesmas :
3. Nama Pimpinan :
4. Jumlah Pustu :
5. Jumlah Bed :
6. Tanggal Penilaian :
7. Nama Penilai :

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

KESLING
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN LUAR
(Bobot=16)
1. Pagar 1 - Adanya pagar lingkungan yang membatasi
4 3 2 1
mayaratakat dengan bangunan Puskesmas
- Pagar kuat dan bersih
- Tidak ada bagian pagar yang rusak
- Adanya pintu masuk/keluar

2. Taman 1 - Adanya taman 4 3 2 1

- Terpelihara, bersih dan rapi
- Indah
- Tidak ada taman

3. Halaman 2 - Adanya tempat parkir 4 3 2 1 0

Tempat Parkir - Halaman 1/3 luas bangunan puskesmas
- parkir dalam halaman
- Tersedia tempat sampah
- parkir diluar halaman/ Tidak ada tempat parkir

4. Teras 2 - bersih 4 3 2 1
- Lantai terbuat dari keramik
- Aman
- Terpelihara

5. Dinding luar 3 - Permanen 4 3 2 1

bangunan - keindahan, kenyamanan dan keamanan
dinding depan
- Terpelihara dan terawat
- Tidak Rusak

6. Atap dan 3 - Tinggi langit-langit minimal 2.8 m dari lantai 4 3 2 1

langit-langit - Indah dan serasi
- Tidak Bocor
- Terawat dan terpelihara

7. Saluran buangan 4 - Ada Saluran pembuangan air hujan 4 3 2 1

air hujan/riol - Berfungsi
- Disalurkan melalui saluran tertutup
- Terawat

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SKOR

Mengetahui, Kepala Puskesmas Sekaran

Kepala Puskesmas Pucuk Penilai

(………………………….) (………………………….)
II. BANGUNAN DALAM
(BOBOT = 15)

VARIABEL UAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Tempat ibadah
R. Pendaftaran

R. Tunggu dan

Laboratorium
R. Tata Usaha
R. Kep Pusk

Rawat Inap
Poli Umum
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi

Gudang
Poli KIA
selasar

Poli KB

Apotik

Dapur

Kantin
KOMPONEN YANG DINILAI

Toilet
NILAI
Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1. DINDING
a. Tidak rusak 3
b. Terawat dan terpelihara 2
c. Terbuat dari porselin dan sejenisnya (min 1,5 M) 3
d. Serasi dan Indah 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score…….1
2. PINTU DAN JENDELA
a. Terbuat dari kaca/ logam standart/ Aluminium 3
b. Dalam keadaan baik 2
c. Dapat mencegah masuknya serangga / kecoak 3
d. Terawat dan Terpelihara 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score…….2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Tinggi langit-langit minimal 2.8 m dari lantai 3
b. Indah dan Serasi 2
c. Tidak Bocor 3
d. Terawat dan Terpelihara 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score…….3
4. LANTAI
a. Bersih dan aman 2
b. Lantai terbuat dari keramik/ Sejenisnya 3
c. Serasi dan Indah 2
d. Terpelihara dan Terawat 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score…….4
5. TATA RUANGAN
a. Rapi 2
b. Pencahayaan 3
c. Sirkulasi Ac/exhouser/lain - lain 3
d. Bersih 2
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score…….5
NILAI SCORE (1+2+3+4+5)

Keterangan:
Nilai = Jumlah dikalikan bobot 15
8
 Formulir

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

KESLING
1 2 3 4 5 6
III.
SARANA FASILITAS
SANITASI

(Bobot = 51)
1. Penyediaan air 10 - Tersedia sumber air standart dan cukup 4 3 2 1
- Tersedia tandon air
- Air Memenuhi syarat (tidak berbau, berasa, berwarna)
- Distribusi air menggunakan perpipaan

2. Toilet/ Kamar Mandi 8 - Tersedianya Toilet memenuhi standart (1:10) 5 4 3 2 1

- Dinding dan lantai keramik atau sejenisnya
- Kamar mandi/ toilet pria dan wanita terpisah
- Terawat dan terpelihara
- Rasio kamar mandi/toilet dengan tempat tidur (1:5)
(khusus puskesmas perawatan)

3. SPAL 8 - Adanya SPAL 5 4 3 2 1

- Berfungsi
- Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan
pelayanan dialirkan ke SPAL
- Saluran air limbah tertutup
- Kedap air dan tidak bocor

4. Sampah 8 - Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 5 4 3 2 1

- Tempat sampah memenuhi standart
- Adanya pemisah sampah medis dan non medis
- Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam)
- Adanya MOU limbah Medis

5. TPS 8 - Adanya ruang TPS memenuhi standart 4 3 2 1

- TPS B3 Memenuhi standart
- TPS domestik memenuhi standart
- Perijinan TPS

5. Wastafel 5 - Tersedianya wastafel yang memenuhi standart 6 5 4 3 2 1

- Berfungsi dengan baik
- Terawat dan terpelihara
- Tersedia pada setiap ruang pelayanan
- Tersedianya zat anti septik dan pengering
- Tersedianya Pengering/ Tisue

6. Fasilitas Sanitasi 4 - Tersedia tabung pemadam kebakaran yang memenuhi 4 3 2 1

dan Keamanan standart (Min 6 apar)
Lainnya - Tersedia ruang khusus untuk menyimpan perlengkapan
kebersihan (Janitor)
- Tersedia tempat khusus Genset yang kedap suara
- Tersedia laundry/ Ruang cuci
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
KESLING
1 2 3 4 5 6

IV. MANAJEMEN
DALAM KEBERSIHAN
DAN KETERTIBAN
(Bobot = 18)
1. Peyelenggaran 10 - Adanya Petugas kebersihan sesuai standart 5 4 3 2 1
Kesehatan Ling. (Rawat jalan 2 dan rawat inap 4)
Puskesmas - Ada SOP
- Jadwal pelaksanaan kegiatan
- Adanya monitor dan evaluasi
- Tersedianya alat-alat kebersihan yang memenuhi
standart

2. Penampilan 4 - Penampilan rapi dan bersih 3 2 1

Petugas - Pakaian seragam khusus dan atribut
- Bersikap ramah

3. Disiplin 4 - Adanya Presensi 3 2 1

Petugas - Ada uraian tugas setiap petugas
- Hadir dan pulang tepat waktu

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKOR (I+II+III+IV+V)

69
Ket Kurang : Skor 0 - 1007
Cukup : Skor 1008 - 2014
Baik : Skor 2014 - 3021
………………………….,…………………………
Petugas Penila/Pemeriksa
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pucuk (………………………….)
NIP
(………………………….)
NIP
(………………………….) (………………………….)
NIP NIP
(………………………….)
NIP