INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ………………………………………………

2. Alamat Sekolah : ………………………………………………
3. Tingkatan Sekolah : ………………………………………………
4. Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………

VARIABEL UPAYA
No BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SKOR
KESLING

a. Tidak berdekatan dengan sumber

I LOKASI 5 pencemaran (≤ 500m)
b. Tidak pd Wil. Rawan banjir
II KONSTRUKSI 25
a. Kuat tidak mudah roboh
b. Dinding tidak lembab
c. Lantai kedap air
1. Bangunan 5
d. Kerangka atap kuat
e. Ventilasi memadai

a. Terbuat dr bahan yg kuat

b. Bebas serangga dan tikus
c. Tidak bocor
2. Atap 5
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan

a. Terbuat dr bahan yg kuat

b. Rata & tdk Lembab
c. Bersih
3. Dinding 5
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan

a. Kuat, Kedap air

b. Bersih
c. Rata
4. Lantai 3
d. Tdk Licin
e. Mudah dibersihkan

a. Tinggi langi2 min 2,75 m dr lantai

b. Kuat
5. Langit-langit 2
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 VARIABEL UPAYA
No BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SKOR
KESLING

a. Terbuat dr bahan yg kuat

b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
6. Pintu & Jendela 2 c. Dapat dibuka dan ditutup
d. Dapat dikunci dengan baik

a. Minimal 5 % dari luas lantai

7. Ventilasi 1 b. Aman dr masuknya serangga dan tikus

a. Terang untuk baca dan tulis

8. Pencahayaan 1 b. Tdk menyilaukan

a. Terbuat dr bahan yg kuat

b. Aman
9. pagar 1
c. Pintu pagar berfungsi baik

III RUANG BANGUNAN 30

Ruang Kelas
A. Konstruksi 5 a. Lantai Kedap air, Rata, tdk licin
b. Bersih
c. Tdk lembab
d. Pencahayaan tdk menyilaukan
e. Perabot dri bahan yg kuat

B. Kepadatan Kelas 5 a. Jarak papan tulis 2,5 m – 3 m.

b. Kepadatan ruang kelas 2,0 m/ murid

R. Perpustakaan 5 a. Pencahyaan terang

b. Lantai kedap air, rata, tdk licin
c. Bersih
d. Rak buku yg memadai
e. Tdk lembab
f. Buku tertata rapi
g. Perabot tuk baca

Ruang Guru 5 a. Pencahayaan terang

b. Lantai kedap air, rata, tdk licin
c. Tdk lembab
d. Bersih
e. Ada perabot
 VARIABEL UPAYA
No BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SKOR
KESLING

a. Pencahayaan terang
b. Lantai kedap air, rata, tdk licin
c. Tdk lembab
Ruang Kantor 5
d. Bersih
e. Ada perabot

a. Ratio 1:25
b. Latai kedap air, rata, tdk licin
c. Dinding keramik stinggi (2 m)
d. Dinding berwarna terang
KM / WC/ Peturasan 5 e. Bak air kedap air, tdk bocor, tdk berlumut,
bebas jentik
f. Ventilasi berhubungan dgn udara luar
g. Pencahayaan terang
h. Kebersihan terawatt baik
IV PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
a. Tersedia air bersih yg cukup
Kuantitas 10 b. Distribusi system perpipaan

a. Memenuhi syarat fisika, kimia, mikrobiologi

Kualitas 5 b. Pengambilan sampel minimal 2 x setahun

a. Sumber air PDAM/ Non PDAM, air tanah

b. Bebas pencemaran
Sarana 5 c. PP tdk bocor
d. Reservoir tertutup

V PENGELOLAAN LIMBAH 10
a. Ada kotak sampah disetiap ruangan
Limbah Padat 7 b. Sampah padat dikumpulkan & dibuang ke
TPA
a. SPAL harus kedap air
b. Mengalir dgn lancer
Limbah Cair 3 c. Tdk berbau
d. Limbah cair dilakukan pengolahan fisik
sesuai kebutuhan

VARIABEL UPAYA
No BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SKOR
KESLING

VI KANTIN SEKOLAH 5
 a. Permanen
b. Semi permanen
Kontruksi 1
c. Tdk permanen

a. Tersedia etalsae tempat makanan siap

saji
b. Tersedia tudung saji
Ruang kantin Sekolah 1 c. Tersedia kursi meja
d. Bersih
e. Ada tempat sampah tertutup

a. Makanan baru
b. Makanan bebas serangga
c. Mami Tdk kadaluarsa
Makanan dan minuman 2 d. Peralatan bersih
e. Ada media CTPS
f. Ada tissue/ kain lap tangan

a. Pernah dikursus
b. Tdk berpenyakit menular
c. Rambut rapi dan diikat
Pramusaji 1 d. Kuku pendek
e. Tdk menggunakan kuteks
f. Pakaian bersih
g. Ada celemek
VII HALAMAN & PARKIR 5
a. Ada tanaman pelindung
b. Ada tanaman hias
Halaman 3
c. Kebersihan terpelihara

a. Ada tempat parker

Parkir 2 b. Ada tukang parkit
c. Kebersihan terpelihara

Mengetahui Petugas Pemeriksa,

Kepala Sekolah/ Guru Sekolah………………………..

……………………………………………………………. ……………………………………..