Tahun 2019
Kec : Wulandoni
Puskesmas : Wulandoni Tgl pelaksanaan :
Jenis Pengukuran
Umur Metode Kategori Hasil
No NAMA Peserta Kelamin Puskesmas kebugaran ke- Keterangan
(tahun) pengukuran Pengukuran
(Lk/Prp) …………….
Wulandoni , ……………………………..
Mengetahui,
Camat Wulandoni Kepala UPTD Puskesmas Wulandoni
( ) ( )
NIP. NIP.