Bulan :………………Tahun………….
Dusun : …………………..
Desa : …………………….
Kecamatan : ………………….
INDIKATOR CTPS
JML
No Nama KK Alamat RT/RW Ada Sarana Ada Paham ttg CTPS (arti penting, waktu
JIWA Ada Air
CTPS Sabun melakukannya, caranya)
catatan:
di isikan dgn tanda contreng (√) bila "ada" dan kosongkan bila " tdk ada". Pastikan bahwa sarana CTPS trsbt berfungsi dan digunakan.