LAMPIRAN REMBUK RW

(Disediakan dalam Sistem E-Musrenbang)

Form 1
DAFTAR HADIR REMBUK RW
PROVINSI DKI JAKARTA

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Hari/Tanggal : Tempat :

Waktu :

Agenda :
1. Mengidentifikasikan permasalahan-permasalahan yang terjadi dalam
lingkungan RW
2. Menetapkan usulan-usulan kegiatan, volume dan lokasi untuk mengatasi
permasalahan-permasalahan yang terjadi
3. Menyepakati usulan-usulan kegiatan dalam rangka menyelesaikan
permasalahan yang terjadi untuk diusulkan dalam Rencana Kerja
Pebangunan Daerah.

Jenis Perwakilan Lembaga Tanda

No. Nama/ Usia
Kelamin Kemasyarakatan/Instansi Tangan
Usia/J
 Form 2
BERITA ACARA REMBUK RW TAHUN 20152016

RW …. Kelurahan..............................., Kecamatan.......................

Rembuk RW telah dilaksanakan pada :

Hari dan tanggal : ............................................................
Jam : ............................................................
Bertempat di : ............................................................
Peserta : Daftar Hadir terlampir

Materi yang dibahas dalam Rembuk RW ini adalah menetapkan usulan-usulan

kegiatan RW, dimana yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah adalah :

Pimpinan Musyawarah : ................................................Jabatan Ketua RW

Notulis : ............................................... Jabatan Sekretaris RW

Hasil pertemuan ditetapkan menjadi keputusan akhir Rembuk RW adalah :

Menyepakati usulan-usulan kegiatan dalam rangka menyelesaikan permasalahan

yang terjadi untuk diusulkan dalam Rencana Kerja Pebangunan Daerah
sebanyak.........kegiatan (terlampir).

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Jakarta, .................20152016
LMK RW Ketua RW,

(.....................................................) (.....................................................)

Mengetahui,
Lurah ...............

(.....................................................)
NIP

Berita acara ini disampaikan ke Kelurahan

Tembusan :
 Kantor Perencanaan Pembangunan Kota/Kabupaten Administrasi
 
 Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi DKI Jakarta

Form 3
LAMPIRAN BERITA ACARA REMBUK RW TAHUN 2016
TABEL USULAN KEGIATAN
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/KAB :
TOTAL USULAN :
PERKIRAAN ANGGARAN:

NO ISU MASALAH USULAN KEGIATAN VOLUME SATUAN PERKIRAAN ANGGARAN LOKASI SKPD/UKPD TUJUAN

8
Form 43
DATA PENDUKUNG RW

Dalam rangka mendapatkan laporan riil dari masyarakat, mohon dapat dilengkapi
data sebagai berikut :

Kota/Kab : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................
Kelurahan : ..........................................................
RW : ..........................................................
...........
DATA KETUA RW
1 Nama ..............................................
2 Alamat ..............................................
3 No. Ponsel ..............................................
DATA SEKRETARIAT RW
1 Alamat ..............................................
2 Telepon ..............................................
3 Fax ..............................................

1 Jumlah RT ......... KK
Jumlah Keluarga KK
2 Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air PDAM/ PAM ......... KK
Jumlah Rumah Tangga yang
3 ......... KK
menggunakan Sumur sendiri sebagai sumber air bersih
4 Jumlah Rumah Tangga yang tidak memiliki sumber air sendiri ......... KK
5 Jumlah Sarana MCK Umum yang masih berfungsi dengan baik di .........
RW buah
6 Jumlah Pos Kamling di RW ......... buah
7 Masjid/mushola (jika ada) ......... buah
8 Lapangan terbuka (jika ada) ......... buah
9 Perlengkapan Dapur Umum RW ......... Set lengkap
10 Jumlah Gedung Sekolah
1. BKB Paud ........
2. SD ........ buah
3. SMP ........
4. SMA ........
11 Jumlah Klinik Kesehatan ......... buah
Lain – lain (Taman Bacaan Masyarakat,
12 Posyandu, Karang Taruna, PKK, dan lain-lain)

9
 Form 54
INVENTARISASI USULAN PERMASALAHAN
RUKUN TETANGGA (RT) SEBAGAI BAHAN MASUKAN REMBUK RW

RT

RW

Kelurahan

Kecamatan
Kota/Kabupaten

No. Permasalahan Usulan Kegiatan Volume Lokasi

10
 Form 65

FORMULIR DATA PENGGUNA SISTEM INFORMASI E-MUSRENBANG

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA

Nama RW : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
RT : ______________________________________________________
RW : ______________________________________________________
Kelurahan : ______________________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________________
Kota/Kab : ______________________________________________________
Alamat e-mail : ______________________________________________________
Telepon : ______________________________________________________
Ponsel : ______________________________________________________

*) ID yang digunakan pada Rembuk RW 2016

Jakarta, 2016

Nama pengguna

11
Form 7 (Pindah ke Musrenbang Kelurahan/ disalurkan ke BPKAD)
INVENTARISASI ASET/FASOS FASUM
YANG BELUM DISERAHTERIMAKAN KE PEMDA

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

No. Lokasi Status Kepemilikan Usulan penggunaan

12
PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN KEGIATANPEMILIHAN DAN INPUT
KEGIATAN

1. Kegiatan yang punya sasaran/objek/tujuan yang

samaKegiatan dipilih dari template kegiatan yang ada pada Sistem e-
Musrenbang
Di beberapa SKPD (terutama kelurahan dan kecamatan) terdapat beberapa
kegiatan yang sebenarnya ditujukan untuk tujuan/objek/sasaran yang sama
tapi dipisah dalam beberapa kegiatan yang berbedaTemplate Kegiatan dipilih
di dalam Sistem Informasi Musrenbang disusun berdasarkan usulan-usulan
kegiatan dari Rembuk Rukun Warga (RW) pada tahun 2013 sampai tahun
2015.

Contoh :

Pembangunan Lapangan Olahraga Bola Volley, Pengadaan gerobak motor,

Pembangunan/ Peningkatan Pencahayaan Kota pada Jalan MHT, Pengadaan
Gerobak Sampah Kecil, dan lain-lainKegiatan kerjabakti, pembersihan
lingkungan yang dilaksanakan dalam satu kelurahan yang sama dapat
digabung dalam satu kegiatan.

2. Kegiatan dengan jenis yang sama namun mempunyai

lokasi yang berbeda
Untuk kegiatan yang sama dan sejenis namun berbeda lokasi dapat
digabungkan dalam satu kegiatan. Namun dalam penggabungan ini mohon
diperhatikan aturan dan kendala yang akan dihadapi untuk teknis pelaksanaan
nantinya.

Contoh :

Kegiatan perbaikan jalan di 10 lokasi tidak perlu dipisahkan satu persatu lokasi
menjadi kegiatan yang berbeda, dengan menyebutkan lokasi secara jelas.

3. Usulan kegiatan yang bersifat segera TIDAK

dimasukkan pada sistem e-Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang bersifat penanganan segera, agar tidak dimasukkan
dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Kegiatan-
kegiatan tersebut dapat dimasukkan ke dalam sistem aplikasi pengaduan

13
 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, Qlue, atau Call Center Pengaduan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (terlampir);

Contoh :

 Kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Pekerja Penanganan Prasarana

dan Sarana Umum Tingkat Kelurahan sesuai Pergub Nomor 169 Tahun
2015 tentang Penanganan Prasarana dan Sarana Umum, seperti
perbaikan jalan berlubang di wilayah Kelurahan, perbaikan dan
pengecatan kanstin, perbaikan saluran rusak di jalan lingkungan/lokal,
pemangkasan ranting pohon yang menutupi rambu lalu lintas, lampu jalan
dan yang membahayakan keselamatan di wilayah Kelurahan dan lain-lain;

 Kegiatan-kegiatan penanganan segera yang dilakukan oleh SKPD/UKPD,

seperti penggantian lampu PJU, pemeliharaan jalan se-Kecamatan, dan
lain-lain;

4. Usulan kegiatan yang bersifat pemberian hibah,

bantuan sosial dan bantuan keuangan TIDAK dimasukkan pada sistem e-
Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang bersifat pemberian uang/barang atau jasa kepada
masyarakat, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan
sistem e-Musrenbang. Kegiatan-kegiatan tersebut diatur tersendiri sesuai
dengan Pergub Nomor 55 Tahun 2013

Contoh :

Kegiatan-kegiatan seperti pemberian alat peraga edukasi (APE) bagi PAUD

5. Usulan kegiatan yang bukan menjadi kewenangan

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta TIDAK dimasukkan pada sistem e-
Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang bukan kewenangan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
dan atau kegiatan-kegiatan yang belum dilimpahkan kewenangannya kepada
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan
Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang.

Contoh :

6. Kegiatan-kegiatan seperti penanganan jalan yang

merupakan kewenangan Pemerintah Pusat sebagaimana tercantum di dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan, dengan klasifikasi
jalan nasional sebagai berikut: Memilih Nomenklatur kegiatan yang tepat
Untuk kalimat kegiatan disarankan untuk menggunakan kalimat aktif
(berawalan pe–an) dan merupakan struktur kalimat positif dan konstruktif.
Untuk kegiatan yang masih menggunakan kata – kata yang belum memenuhi
kriteria diatas disarankan untuk disempurkanan nomenklaturnya

14
 Selain itu kalimat kegiatan yang diawali dengan kata ”Bantuan” / ”Biaya” /
”Honor” disarankan kuat untuk diganti kalimatnya.

Contoh 1:

Kalimat Aktif

”Dibangunnya Gedung xx” dirubah menjadi ”Pembangunan Gedung xx”

Contoh 2:

Biaya ATK seharusnya ”Penyediaan Alat Tulis kantor”

Honorarium Cleaning Service seharusnya ditulis ”Penyediaan jasa kebersihan

kantor” dst

Bantuan pelatihan untuk anak kurang mampu” seharusnya cukup ditulis

sebagai ”Pelatihan anak kurang mampu”.

 jalan arteri primer;

 jalan kolektor primer yang menghubungkan antar ibukota provinsi;
 jalan tol; dan
 jalan strategis nasional.

7. Usulan kegiatan yang merupakan kewenangan

Pemerintah Daerah Penyangga TIDAK dimasukkan pada sistem e-
Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah Penyangga
Ibukota, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem
e-Musrenbang.

Contoh :

Kegiatan-kegiatan di luar batas daerah Provinsi DKI Jakarta yang menjadi

kewenangan Provinsi Jawa Barat, Provinsi Banten, Kabupaten Bogor,
Kabupaten Bekasi, Kabupaten Tangerang, Kota Depok, Kota Bogor, Kota
Tangerang, dan Kota Tangerang Selatan.

8. Usulan kegiatan pada Aset , baik perorangan maupun

institusi, yang bukan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta TIDAK
dimasukkan pada sistem e-Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang berlokasi pada lahan yang bukan milik Pemda, tidak
dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang.

Contoh :

15
 Kegiatan-kegiatan pada aset pengembang yang belum diserahterimakan ke
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta misalnya : Komplek Gelora Bung Karno,
Komplek Hankam, Komplek Kemayoran dll.

9. Usulan kegiatan yang merupakan kegiatan rutin

SKPD/UKPD TIDAK dimasukkan pada sistem e-Musrenbang
Kegiatan-kegiatan yang rutin dilaksanakan oleh SKPD/UKPD, tidak
dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang.

Contoh :

Kegiatan-kegiatan pengadaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Operasional

Posyandu, Honor Jumantik, Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita,
Operasional RT/RW dan LMK.  tidak perlu dimasukkan

10. Call Center atau Nomor-nomor penting untuk

Pengaduan 
Nomor-nomor penting yang dapat digunakan untuk pengaduan yang bersifat
segera, dapat dilihat sebagai berikut

Penanggulangan Bencana
Badan SAR Jakarta : 550-1111
BPBD DKI Jakarta : 164 / 1708

Banjir
Posko Satkorlak & Satlak Banjir : 382-2212
Posko Banjir Jakarta Pusat : 384-3066
Posko Banjir Jakarta Utara : 439-30152 / 439-34751
Posko Banjir Jakarta Barat : 582-1765 / 582-1725
Posko Banjir Jakarta Selatan : 727-86646 / 727-86657
Posko Banjir Jakarta Timur : 487-02443
Pos Pemantau Pintu Air Katulampa Bogor : 0251-344240
Pos Pemantau Pintu Air Pesanggrahan : 0251-618151
Pos Pemantau Pintu Air Angke Hulu : 0816-1488-940
Pos Pemantau Pintu Air Cipinang Hulu : 873-4784
Pos Pemantau Pintu Air Sunter Hulu : 845-93814
16
 Pos Pemantau Pintu Air Pulo Gadung : 475-5155
Pos Pemantau Pintu Air Sunter Utara : 430-3691
Pos Pemantau Pintu Air Sunter Selatan : 0818-158445
Pos Pemantau Pintu Air Depok : 770-1484
Pos Pemantau Pintu Air Manggarai : 390-4004
Pos Pemantau Pintu Air Karet : 314-3427
Pos Pemantau Pintu Air Krukut Hulu : 9363-4117
Pos Pemantau Pintu Air Pasar Ikan : 692-4593

Penerangan Jalan Umum (PJU)

PJU Jakarta Pusat : 231-4444
PJU Jakarta Utara : 430-8871
PJU Jakarta Barat : 707-14611
PJU Jakarta Selatan : 726-1984
PJU Jakarta Timur : 851-9252

Pemadam Kebakaran
Call Center : 113

PLN
Call Center : 123

PDAM
PDAM Wilayah Barat (Palyja) : 579-86555
PDAM Wilayah Timur (TPM) : 577-2010
PDAM Wilayah Depok (Cibinong) : 752-0897
PDAM Wilayah Tangerang : 552-3338

Perhubungan DKI Jakarta

Call Center : 3501349

Bina Marga DKI Jakarta

Call Center : 3844444

17
Dinas Sosial DKI Jakarta
Call Center : 4264680 / 4265116

Ambulans Gawat Darurat

Hotline (24 Jam) : 118 / 65303118

Dinas Tata Air

Call Center : 3844444

Dinas Kesehatan
Call Center : 3800154
Call Center Musrenbang
Bappeda : XXXXXXXX

Kanppeko : XXXXXXXX
Jakarta Pusat
Kanppeko : XXXXXXXX
Jakarta Utara
Kanppeko : XXXXXXXX
Jakarta Barat
Kanppeko : XXXXXXXX
Jakarta Selatan
Kanppeko : XXXXXXXX
Jakarta Timur
Kanppekab : XXXXXXXX
Kepulauan Seribu
Call Center Rembuk RW ( Kanppeko/Kanppekab ) : ...........  Tambahkan

18