PEMERINTAH KOTA BLITAR

KECAMATAN SANANWETAN
Jalan Kalimantan No.36 Telp. 801871 BLITAR
email : sananwetan@blitar.go.id
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Blitar, 11 November 2019

Nomor : 027 / / XI / PPK / 410.300.3 / 2019 Kepada :

Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Sifat : Segera Kecamatan Sananwetan Kota Blitar
Lampiran : 1 (satu) bendel Di
BLITAR
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Penyelenggaraan Pemerintahan Ketentraman
dan Ketertiban Umum pada Kecamatan Sananwetan Kota Blitar Tahun Anggaran 2019
dengan kode rekening 4.01.4.01.0503.17.01, dengan pagu anggaran sebesar Rp.
5.642.200,00 (Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah),
terdapat pengadaan barang/jasa dengan pengadaan langsung. Sehubungan dengan
hal tersebut, dimohon kepada Saudara untuk memproses pengadaan sesuai dengan
ketentuan perundangan yang berlaku, yang dilaksanakan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) hari kalender, dengan rincian dan spesifikasi barang/jasa adalah sebagai
berikut :

PAGU
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME ANGGARAN
(HPS)
1. Printer hadiah lomba - Juara I printer 1 Unit 2.413.600,00
evaluasi kelurahan - Juara II printer 1 Unit 1.806.300,00
berhasil tingkat - Juara III printer 1 Unit 1.422.300,00
kecamatan

TOTAL 5.642.200,00

Sebagai kelengkapan dilampirkan foto copy DPA, Rencana Umum Pengadaan

(RUP), Rincian HPS dan Kerangka Acuan Kerja yang diperlukan dalam pengadaan
barang/jasa.
Demikian atas perhatiannya dan pelaksanaannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPKom)

SISWANTORO
NIP. 19690601 199202 1 001
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
(HPS)

Paket Pekerjaan : Pengadaan Printer Komputer

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Pemerintahan Ketentraman dan Ketertiban Umum

Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga

No Uraian / Nama Barang
Ukuran (Rp.) (Rp)

1 Printer hadiah lomba evaluasi kelurahan berhasil

tingkat kecamatan :
- Juara I printer Unit 1 2.413.600,00 2.413.600,00
- Juara II printer Unit 1 1.806.300,00 1.806.300,00
- Juara III printer Unit 1 1.422.300,00 1.422.300,00

Jumlah 5.642.200,00
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah
Catatan : Jumlah tersebut diatas sudah termasuk PPN (10%)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPKom)

SISWANTORO
NIP. 19690601 199202 1 001
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
KECAMATAN SANANWETAN
Jalan Kalimantan No.36 Telp. 801871 BLITAR
email : sananwetan@blitar.go.id
PEJABAT PENGADAAN

Blitar, 12 November 2019

Kepada :
Nomor : 027 / / XI / PPB / 410.300.3 / 2019
Yth. Sdr. Direktur
Sifat : Penting
CV. ANDROMEDA
Lampiran :-
BTN Tlogo Permai Blok M No.3
Perihal : Pesanan
Jl.Taurus Kec.Kanigoro - Blitar
Di
BLITAR

Berkenaan dengan Kegiatan Penyelenggaraan Pemerintahan Ketentraman

dan Ketertiban Umum pada Kecamatan Sananwetan Kota Blitar Tahun Anggaran
2019, dengan nilai total HPS sebesar Rp. 5.642.200,00 (Lima Juta Enam Ratus Empat
Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah), sudah termasuk pajak. Sehubungan dengan hal
tersebut diharapkan kepada Saudara dapatnya mencukupi kebutuhan dimaksud dalam
waktu 10 (sepuluh) hari kalender dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Uraian Barang Spesifikasi Jumlah Ket

1. Printer hadiah lomba evaluasi 1. Juara I printer 1 Unit Pekerjaan selambat-

kelurahan berhasil tingkat 2. Juara II printer 1 Unit lambatnya selesai pada
kecamatan 3. Juara III printer 1 Unit hari Kamis 21
November 2019

Demikian Surat Pesanan ini dibuat, dan kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN,
KECAMATAN SANANWETAN

VITRA SUWARDANI, S. ST
NIP. 19821122 200801 1 008
 Blitar, 21 November 2019
NOTA PENGIRIMAN BARANG
Nomor : 01.00297 / andromeda – nota / XI / 2019

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Kecamatan Sananwetan Kota Blitar
Tahun Anggaran 2019
Di
BLITAR

No. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

1. Printer hadiah lomba evaluasi kelurahan berhasil

tingkat kecamatan :
- Juara I Printer Epson 1 Unit 2.413.600,00 2.413.600,00
- Juara II Printer Canon All In One 1 Unit 1.806.300,00 1.806.300,00
- Juara III Printer Canon 1 Unit 1.422.300,00 1.422.300,00

JUMLAH 5.642.200,00

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pengirim,

(PPKom) CV. ANDROMEDA

SISWANTORO ESTI KUSUMA DEWI, ST

NIP. 19690601 199202 1 001 Direktur
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
KECAMATAN SANANWETAN
Jalan Kalimantan No.36 Telp. 801871 BLITAR
email : sananwetan@blitar.go.id
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

Blitar, 21 November 2019

Nomor : 027 / / XI / PPB / 410.300.3 / 2019 Kepada Yth :

Sifat : Segera Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran :- Kecamatan Sananwetan Kota Blitar
Perihal : Laporan Pelaksanaan / Penyelesaian Di
Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa BLITAR
Konstruksi dan Jasa Lainnya

Sehubungan dengan telah selesainya Pelaksanaan Pekerjaan Penyelenggaraan Pemerintahan

Ketentraman dan Ketertiban Umum pada Kecamatan Sananwetan Kota Blitar Tahun Anggaran 2019,
maka bersama ini dilaporkan hasil sebagai berikut :
- Nama Pekerjaan : Pengadaan Printer Komputer
- Pelaksana Kegiatan : CV. ANDROMEDA
- Alamat : BTN Tlogo Permai Blok M No.3 Jl.Taurus Kec.Kanigoro - Blitar
- Besaran Dana : Rp. 5.642.200,00
- Pelaksanaan Pekerjaan : Tgl 12 November 2019 s/d 21 November 2019

Demikian untuk menjadi periksa.

PEJABAT PENGADAAN,
KECAMATAN SANANWETAN

VITRA SUWARDANI, S. ST
NIP. 19821122 200801 1 008
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
KECAMATAN SANANWETAN
Jalan Kalimantan No.36 Telp. 801871 BLITAR
email : sananwetan@blitar.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / 410.300.3 / 2019

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH SATU bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS, bertempat di kantor Kecamatan Sananwetan Kota Blitar, berdasarkan Surat
Keputusan Camat Sananwetan Kota Blitar tahun 2019 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SISWANTORO
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Kalimantan No. 36 Kota Blitar
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ESTI KUSUMA DEWI, ST

Jabatan : Direktur CV. ANDROMEDA
Alamat : BTN Tlogo Permai Blok M No.3 Jl.Taurus Kec.Kanigoro - Blitar
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

untuk pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pengadaan Printer Komputer
Nomor SPK/Surat Pesanan : 027 / / XI / PPB / 410.300.3 / 2019
Tanggal SPK/Surat Pesanan : 12 November 2019

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kepada PIHAK KESATU
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA
3. Hal-hal lain yang berkenaan dengan pasca serah terima hasil pekerjaan tetap mengacu kepada
ketentuan dalam Surat Perintah Kerja (SPK) dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. ANDROMEDA Pejabat Pembuat Komitmen

ESTI KUSUMA DEWI, ST

SISWANTORO
Direktur
NIP. 19690601 199202 1 001
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
KECAMATAN SANANWETAN
Jalan Kalimantan No.36 Telp. 801871 BLITAR
email : sananwetan@blitar.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / 410.300.3 / 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Nama : SISWANTORO
Jabatan : PPKom
Alamat : Jl. Kalimantan No. 36 Kota Blitar

II. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : MERU INDAH WIDARTI
Jabatan : PjPHP
Alamat : Jl. Kalimantan No. 36 Kota Blitar

Nama Paket Kegiatan : Pengadaan Printer Komputer pada Kegiatan

Penyelenggaraan Pemerintahan Ketentraman dan Ketertiban Umum
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan kepada pihak PjPHP untuk
diperiksa kelengkapannya.
Hasil Pemeriksaan
No. Nama Berkas
(lengkap / tidak lengkap)
1. Dokumen Permohonan Proses Pengadaan Lengkap
2. Dokumen HPS Lengkap
3. RUP / SIRUP Lengkap
4. Dokumen Penunjukan Pelaksanaan Pembelian / Lengkap
Pembayaran Langsung
5. Dokumen Pesanan Lengkap
6. Dokumen Pembayaran (Kwitansi/Nota Pengiriman) Lengkap
7. Dokumen Laporan Proses Pengadaan Langsung Lengkap
8. Dokumen Serah Terima Hasil Lengkap
Kesimpulan (Memenuhi / Tidak Memenuhi) MEMENUHI
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini telah
memenuhi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPKom PjPHP

SISWANTORO MERU INDAH WIDARTI

NIP. 19690601 199202 1 001 NIP. 19760524 200901 2 001